Коли у французькому дослідженні переглянули рентгенівські знімки стоп випадкових пацієнтів травмпункту, шпору (під п’ятою або ззаду, біля ахіллового сухожилля) знайшли у 38% людей[1]. Серед людей старшого віку підошовна шпора є більш ніж у половини: у 55% учасників іншого дослідження[2]. Тому фраза «у вас шпора» на описі знімка ще не пояснює, чому болить п’ята: біль майже завжди дає перевантажена фасція поруч, а кістковий наріст часто є лише випадковою знахідкою[3].
Що таке п’яткова шпора?
П’яткова шпора є кістковим наростом (остеофітом) на нижній поверхні п’яткової кістки, біля місця, де починається підошовна (плантарна) фасція[4]. Фасція є щільною сполучнотканинною пластиною вздовж підошви: вона тримає склепіння стопи і пружинить під час кроку. Наріст формується поступово, місяцями й роками, як відповідь кістки на тривале навантаження.
На рентгені п’яткова шпора виглядає як гострий або заокруглений виступ на нижньому краї п’яткової кістки. Великі шпори трапляються переважно у людей 40–79 років, а до 40 років великих підошовних шпор у дослідженні не знайшли зовсім[1]. Болюча точка під п’ятою при цьому зазвичай відповідає місцю прикріплення фасції[5].
Чому саме кістка «відростає», досі сперечаються. Довго вважали, що фасція тягне за собою окістя і витягує наріст. Дослідження 216 людей старшого віку показало інше: шпори пов’язані з ожирінням, остеоартритом (артрозом) і болем у п’яті, але не з формою стопи, тож їх радше спричиняє вертикальний тиск на п’яту[2]. Огляд анатомічних і гістологічних даних перелічує ще кілька теорій: дегенеративну, запальну, тракційну, повторної мікротравми[4].
Шпора складається зі звичайної кісткової тканини і сама не запалюється. Вона може поєднуватися з іншими станами, що дають біль, тому лікар шукає джерело дискомфорту, а не просто фіксує наріст на знімку.
Коротко: кісткові нарости часто ніяк себе не проявляють і можуть не потребувати лікування[6]; шпора, яка не болить, не є приводом для ін’єкцій чи операції.
Читайте:
Симптоми п’яткової шпори
Більшість людей зі шпорою болю не відчувають; коли п’ята все ж болить, картина така сама, як при підошовному фасциїті[7]. Типові прояви:
- Гострий біль у п’яті на перших кроках. Люди описують його як укол ножем у внутрішню частину підошви біля п’яти вранці після сну або після тривалого сидіння; після кількох хвилин ходьби він слабшає[5]. Цей симптом спільний для шпори і фасциїту, тому сам по собі їх не розрізняє.
- Тупий біль наприкінці дня. Він з’являється після тривалого стояння, ходьби чи тренування[5].
- Набряк, почервоніння і тепло в ділянці п’яти. Для шпори це нетипово. Червона, гаряча, набрякла п’ята може вказувати на інфекцію, подагру чи запальний артрит, які є в переліку причин болю в п’яті[3], тому такий стан потребує огляду лікаря.
- Видимий наріст під п’ятою. Міф: велику шпору видно неозброєним оком. Насправді: шпора лежить глибоко під жировою подушкою п’яти, і виявляє її рентген[7]. Видима шишка на п’яті частіше означає інший стан, наприклад деформацію Гаглунда ззаду або бурсит п’яти[3].
- Біль при ходьбі босоніж. Дискомфорт сильніший на твердій поверхні без амортизації, а натискання на точку під п’ятою зазвичай болюче[5].
Причини виникнення
П’яткова шпора виникає як реакція кістки на тривале навантаження. Механізм до кінця не з’ясований, але найчастіше згадують такі чинники[4]:
- Перевантаження підошовної фасції. Постійне напруження фасції в місці прикріплення до п’яткової кістки пов’язане з утворенням шпор. При хронічному болю під п’ятою шпора на рентгені трапляється значно частіше, ніж у людей без болю[8].
- Тиск на жирову подушку п’яти. Під п’ятковою кісткою лежить жирова подушка, що амортизує удари під час ходьби. Коли вертикальне навантаження надмірне, наприклад через зайву вагу, кістка може відповідати наростом[2]. З віком ця подушка може гірше пружинити.
- Вікові зміни. З роками шпори трапляються частіше, і саме у людей 40–79 років вони бувають великими[1].
- Травми п’яткової зони. Повторювані мікротравми п’яти розглядають як одну з можливих причин наросту[4].
- Довготривалий тиск і навантаження. Тривале стояння пов’язане з хронічним болем під п’ятою[9], особливо на твердій підлозі.
Фактори ризику
П’яткова шпора може виникнути в будь-кого, але деякі обставини підвищують ймовірність її появи:
- Спортивна активність. Біг і стрибки створюють ударне навантаження на п’яту; підошовний фасциїт часто трапляється в бігунів, хоча буває і в людей, які мало рухаються[5].
- Фізичні навантаження на твердій поверхні. Робота стоячи на бетоні чи асфальті збільшує щоденний ударний тиск на п’яти; тривале стояння пов’язане з болем у п’яті[9].
- Травми п’яти. Забиття та мікротравми тканин навколо п’яткової кістки можуть запускати утворення кісткової тканини[4].
- Ожиріння. Це один із найсильніших чинників: у людей старшого віку з надмірною вагою шпори траплялися майже у 8 разів частіше (відношення шансів 7,9)[2]. Вищий індекс маси тіла пов’язаний і з підошовним фасциїтом[5].
- Неправильне взуття. Взуття без амортизації та підтримки склепіння, зношена підошва або тісні моделі збільшують навантаження на п’яту.
- Стать. У людей до 50 років шпори частіше знаходили в жінок[1], тоді як серед людей старшого віку різниці між чоловіками й жінками не виявили[2].
- Вік. Що старша людина, то частіше в неї знаходять шпори, зокрема великі[1].
- Супутні захворювання. Шпори пов’язані з остеоартритом[2] та запальними артритами[4]. При спондилоартритах (реактивному артриті, анкілозивному спондиліті, псоріатичному артриті) запалюються місця прикріплення сухожиль і фасцій до кісток, і п’ята є однією з типових зон[3].
Кілька факторів ризику, що діють одночасно, підсилюють один одного. Людина із зайвою вагою, яка багато стоїть на твердій підлозі в незручному взутті, має більше шансів отримати і шпору, і біль у п’яті[9].
П’яткова шпора і підошовний фасциїт
П’яткова шпора та підошовний фасциїт часто йдуть разом: шпору має приблизно половина людей із фасциїтом[3]. Тобто друга половина має той самий біль без жодної шпори, і саме тому наріст вважають радше супутником, ніж причиною.
Підошовний (плантарний) фасциїт є найчастішою причиною болю під п’ятою; протягом життя його переживає приблизно кожна десята людина[5]. Назва історично означає запалення, але в тканині фасції, видаленої під час операцій, знаходять дегенеративні зміни без запалення: волокна розволокнені й розпадаються[10]. Тому сучасний термін звучить як «підошовна фасціопатія», тобто зношування фасції[5].
Ризик фасціопатії підвищують зайва вага, обмежене згинання стопи в гомілковостопному суглобі і тривале стояння[5]; часто винні тугі литкові м’язи[11]. Ще одним чинником вважають плоскостопість, хоча дані про роль форми стопи суперечливі[9].
Шпора може розвинутися на тлі тривалого перевантаження фасції. При хронічному болю під п’ятою на УЗД фасція в середньому на 2,16 мм товща, ніж у людей без болю[8], тобто змінена саме м’яка тканина.
Що варто пам’ятати:
- Підошовна фасціопатія є основною причиною болю під п’ятою.
- П’яткова шпора є кістковим наростом, який часто існує безсимптомно[7].
Не всі, хто має п’яткову шпору, відчувають біль. Якщо ж біль є, джерелом зазвичай є фасція в місці прикріплення, а наріст лише стоїть поруч[3].
Відрізнити шпору від фасциїту за відчуттями практично неможливо, але допомагають такі деталі:
- Біль при першому кроці вранці. Він характерний для фасціопатії і виникає незалежно від того, є шпора чи ні[5], тому за цим симптомом діагноз «шпора» не ставлять.
- Біль протягом дня. При фасціопатії біль зазвичай посилюється до вечора і після навантаження[5]. Біль, що наростає після збільшення навантаження чи переходу на тверде покриття, може означати стресовий перелом п’яткової кістки[3].
- Інструментальне дослідження. П’яткову шпору добре видно на рентгені, а стан фасції оцінюють за допомогою УЗД або МРТ; фасція товщиною понад 4 мм на УЗД є ознакою фасціопатії[8].
Коротко: біль на перших кроках зранку дає фасція; шпора на знімку цей біль не пояснює і не змінює плану лікування.
Діагностика п’яткової шпори
Підошовну фасціопатію діагностують переважно клінічно: лікар розпитує про біль, оглядає стопу і натискає на точку прикріплення фасції на внутрішньому боці п’яти[5]. Рентгенографія показує кістковий наріст, але сама шпора рідко пояснює симптоми[3]. Знімок корисніший, щоб виключити перелом чи інші зміни кістки. Якщо біль триває понад три місяці попри лікування, доцільне УЗД[5]; МРТ потрібна у складних випадках. Термін «синдром п’яткової шпори» іноді вживають для болю під п’ятою без видимої шпори, але точніше називати це підошовною фасціопатією.
Точна діагностика дозволяє виключити інші причини болю: стресовий перелом, защемлення нерва, синдром жирової подушки п’яти, бурсит[3].
Тривожні ознаки
Звичайна п’яткова шпора не дає гарячки чи оніміння. До лікаря слід звернутися без зволікань, якщо:
- біль у п’яті з’явився після травми, особливо з хрустом, деформацією або неможливістю стати на ногу[12];
- з’явилися поколювання, печіння або оніміння стопи; це може бути синдром тарзального каналу, тобто здавлення нерва біля внутрішньої кісточки[3];
- п’ята почервоніла, гаряча, набрякла, а тим паче є підвищена температура: серед причин можлива інфекція кістки, остеомієліт[3];
- біль турбує вночі, у спокої, і не залежить від ходьби: так поводяться не механічні причини, як-от запальні артрити або рідкісні пухлини, що також є в переліку причин болю в п’яті[3];
- біль у п’яті є в людини з цукровим діабетом, адже при діабетичній стопі проблеми розвиваються швидше[12].
Лікування п’яткової шпори
Шпора, яка не болить, лікування не потребує. Коли п’ята болить, лікують причину, тобто фасцію[7], і в більшості випадків вистачає консервативних методів: за 3–6 місяців біль повністю минає приблизно у 90% пацієнтів[11].
Основні методи лікування:
- Розтяжка литкових м’язів і фасції. Це основа лікування[11]. У рандомізованому дослідженні спеціальна розтяжка фасції (сидячи, тягнути пальці стопи на себе) краще зменшувала біль і обмеження в повсякденних справах, ніж стандартна розтяжка ахіллового сухожилля[13]. Вправи роблять щодня, зокрема перед першими кроками вранці.
- Зміна навантаження. Тимчасово менше бігу, стрибків і тривалого стояння на твердій поверхні[11]. Повного спокою не потрібно.
- Холод. Масаж льодом рекомендують на початковому етапі[5].
- Устілки та підп’ятники. Устілка, що трохи піднімає і пом’якшує п’яту, входить до стандартного початкового лікування[11], хоча в дослідженнях ортези не перевершили плацебо[5]. Дорогі індивідуальні устілки не обов’язкові.
- Комфортне взуття. Взуття з амортизацією під п’ятою та підтримкою склепіння зменшує біль під час ходьби; ходіння босоніж на твердій підлозі краще обмежити[12].
- Знеболювальні. Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, напроксен) короткими курсами зменшують біль[5].
- Фізіотерапія. Ударно-хвильову терапію застосовують при хронічному болю. У дослідженні 108 пацієнтів із рентгенологічно підтвердженою шпорою після п’яти сеансів біль повністю зник у 66,7%, хоча жодна шпора помітно не зменшилася[14]. На МРТ після процедури шпора також лишається незмінною[15]: ударні хвилі діють на м’які тканини.
- Ін’єкції кортикостероїдів. Вони дають короткочасне полегшення, але підвищують ризик розриву фасції та атрофії жирової подушки п’яти, тобто її стоншення з втратою амортизації[16]. В одній клініці 44 з 51 розриву підошовної фасції були пов’язані з такою ін’єкцією[17], а оскільки в тканині фасції запалення зазвичай немає, повторні ін’єкції радять переглядати[10].
Хірургічне втручання
Шпору хірургічно видаляють рідко; зазвичай її прибирають лише попутно під час операції на фасції[7]. Операцію розглядають, якщо біль обмежує активність попри всі консервативні методи, частіше після 6 місяців безуспішного лікування[11]. Найчастіше виконують ендоскопічне часткове розсічення фасції[5], після якого потрібна реабілітація.
Успіх лікування залежить від регулярності: щоденна розтяжка, зручне взуття і розумне навантаження дають полегшення більшості пацієнтів без хірургії[11].
Профілактика
Профілактика п’яткової шпори і болю в п’яті зводиться до зменшення перевантаження стопи.
Основні рекомендації:
- Правильний вибір взуття. Носіть взуття з амортизацією, підтримкою склепіння та зручною колодкою. Уникайте зношеної підошви, тісних моделей і тривалої ходьби на високих підборах. Для тривалого стояння можна додати устілки або підп’ятники[12].
- Зменшення тривалих навантажень. Якщо робота вимагає довго стояти, змінюйте положення, робіть перерви і, якщо можливо, використовуйте м’які килимки, бо тривале стояння пов’язане з болем у п’яті[9].
- Розтяжка. Регулярні вправи на розтяжку литкових м’язів і підошовної фасції підтримують рухливість гомілковостопного суглоба; обмежене згинання стопи є фактором ризику фасціопатії[5].
- Контроль ваги. Зайва вага сильно навантажує п’яти, тому схуднення зменшує тиск на фасцію і жирову подушку[2].
- Правильна техніка тренувань. Збільшуйте біговий об’єм поступово, міняйте зношене взуття і підбирайте його під вид навантаження: є різниця між кросівками для ходьби і для бігу.
- Увага до перших симптомів. Якщо біль у п’яті не минає після двох тижнів домашнього лікування, повертається або заважає звичним справам, варто звернутися до лікаря[12].
Підсумок
Шпора на рентгені трапляється в багатьох людей, які ніколи не мали болю, тому сама по собі вона не діагноз і не привід лікуватися. Біль під п’ятою майже завжди йде від перевантаженої фасції, і краще за все тут працюють щоденна розтяжка литки та фасції, зручне взуття з м’яким підп’ятником, контроль ваги і терпіння на кілька місяців. Ін’єкції кортикостероїдів мають реальні ризики, а видалення шпори потрібне рідко. Оніміння стопи, нічний біль, гаряча червона п’ята, гарячка чи біль після травми вимагають огляду лікаря.
Джерела17
- Дослідження. Toumi H. та ін. Changes in prevalence of calcaneal spurs in men & women: a random population from a trauma clinic. BMC Musculoskelet Disord, 2014.
- Дослідження. Menz HB. та ін. Plantar calcaneal spurs in older people: longitudinal traction or vertical compression?. J Foot Ankle Res, 2008.
- Огляд. Tu P. та ін. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician, 2011.
- Огляд. Kirkpatrick J. та ін. The plantar calcaneal spur: a review of anatomy, histology, etiology and key associations. J Anat, 2017.
- Огляд. Trojian T. та ін. Plantar Fasciitis. Am Fam Physician, 2019.
- Mayo Clinic
- Heel Spurs: Symptoms, Causes, and Treatment. Cleveland Clinic.
- Мета-аналіз. McMillan AM. та ін. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res, 2009.
- Мета-аналіз. Irving DB. та ін. Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. J Sci Med Sport, 2006.
- Дослідження. Lemont H. та ін. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc, 2003.
- Огляд. Latt LD. та ін. Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. Foot Ankle Orthop, 2020.
- Heel pain. NHS.
- Дослідження. DiGiovanni BF. та ін. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 2003.
- Дослідження. Yalcin E. та ін. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes. Rheumatol Int, 2012.
- Дослідження. Zhu F. та ін. Chronic plantar fasciitis: acute changes in the heel after extracorporeal high-energy shock wave therapy--observations at MR imaging. Radiology, 2005.
- Огляд. Wilcox J. та ін. Injections of the Foot and Ankle. Am Fam Physician, 2026.
- Дослідження. Acevedo JI. та ін. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int, 1998.
