Підошовний фасциїт: симптоми та лікування

Перші кроки після сну, і п’яту ніби проколює цвях, а за кілька хвилин ходьби біль майже минає. Так найчастіше дає про себе знати підошовний фасциїт, з яким протягом життя стикається приблизно кожна десята людина^[1]. У побуті такий біль у п’ятці майже завжди називають «п’ятковою шпорою», хоча кістковий наріст на знімку є далеко не в усіх і болить зазвичай не він. Добра новина в тому, що здебільшого цей стан минає без операції, якщо вчасно зменшити навантаження на стопу.

Читайте:

Біль у стопах: причини, симптоми, лікування

Біль у стопах буває в людей будь-якого віку, бо ноги щодня несуть вагу всього тіла. Місце болю часто підказує й...

Що таке підошовний фасциїт

У підошві кожної стопи є щільна пружна пластина зі сполучної тканини, підошовна фасція (її ще називають плантарною фасцією, або підошовним апоневрозом). Вона починається від п’яткової кістки, тягнеться вздовж усього склепіння стопи і доходить до основи пальців. Фасція підтримує склепіння і пом’якшує удари під час ходьби та бігу^[2].

Фасція працює щодня. Коли навантаження надто велике або триває надто довго, у місці її прикріплення до п’яткової кістки накопичуються мікроушкодження. Так виникає підошовний фасциїт, або плантарний фасциїт. Біль найчастіше зосереджений знизу на п’яті, ближче до її внутрішнього краю^[1], хоча іноді відчувається і вздовж склепіння стопи. Закінчення «-їт» у медицині означає запалення, але в тканині фасції, видаленій під час операцій, знаходять зношені й розволокнені волокна без запальних клітин^[3]. Тому лікарі дедалі частіше кажуть «підошовна фасціопатія»^[1].

Зазвичай болить одна стопа: серед пацієнтів одного дослідження біль лише з одного боку мали 80%^[4]. Проте буває і двобічне ураження. Це радше наслідок поступового перевантаження, ніж травма в класичному сенсі.

Підошовний фасциїт чи п’яткова шпора: як відрізнити?

Ці два поняття часто плутають: обидва пов’язані з місцем, де фасція кріпиться до п’яткової кістки. У побуті «шпорою» називають будь-який біль під п’ятою, але це неточно. П’яткова шпора є кістковим наростом, тобто остеофітом, а фасциїт є ураженням м’якої тканини. Вони можуть поєднуватися, проте не завжди йдуть у парі^[5].

Ось чим вони відрізняються:

• Характер болю: при підошовному фасциїті біль колючий, найсильніший на перших кроках уранці або після відпочинку^[1]. Відчуття «цвяха в п’яті» зазвичай приписують шпорі, але коли шпора таки болить, картина така сама, як при фасциїті^[5].
• Поширеність: п’яткові шпори є приблизно в 15% людей, і більшість із них шпора не турбує^[5]. Багато людей мають шпору на рентгені, але не відчувають болю.
• Діагностика: шпору видно на рентгені як кістковий гачок на нижньому краї п’яткової кістки. Фасциїт виявляють за розпитуванням і натисканням на точку прикріплення фасції, тому рентген може бути нормальним^[1].
• Причина болю: у людей із хронічним болем під п’ятою шпора справді трапляється частіше (відношення шансів 8,52), але головна знахідка в них інша: на ультразвуку фасція в середньому на 2,16 мм товща, ніж у людей без болю^[6]. Тобто болить змінена фасція, а наріст часто лише стоїть поруч.

Шпора формується як реакція кістки на тривале навантаження, зокрема на подразнення фасції^[5]. Точний механізм досі обговорюють: у дослідженні 216 людей старшого віку шпори були пов’язані з ожирінням і болем у п’яті, але не з формою стопи, тож шпору радше спричиняє вертикальний тиск на п’яту^[7].

Наскільки часто трапляється

Підошовний фасциїт є найчастішою причиною тривалого болю під п’ятою в дорослих^[8]. Він трапляється і в бігунів, і в людей, які мало рухаються^[1]. За даними національного дослідження в США, з цим діагнозом щороку припадало близько мільйона візитів до лікарів^[9].

Найчастіше хворіють люди віком від 40 до 60 років^[10]. Молодші теж не застраховані, особливо ті, хто бігає, займається балетом або видами спорту зі стрибками й різкими рухами^[10].

Із цим болем приходять насамперед до сімейного лікаря: у згаданому дослідженні 62% візитів припали на лікарів первинної ланки, а 31% на ортопедів^[9]. Якщо звернутися рано, складні процедури зазвичай не потрібні.

Симптоми та відчуття

Хвороба розвивається поступово. Спершу це легкий дискомфорт у п’яті чи склепінні стопи після довгого дня, а з часом неприємні відчуття з’являються майже на кожному кроці.

Найхарактерніша ознака полягає в ранковому болю. Людина встає з ліжка, і перші кроки відгукуються гострим болем. За кілька хвилин ходьби він слабшає, але повертається після тривалого сидіння, стояння, ходьби чи бігу^[11]. Боляче буває і тоді, коли підошва розтягується, наприклад коли піднімаєте пальці або йдете сходами^[11].

Найпоширеніші симптоми підошовного фасциїту такі^[12]:

• Біль на підошві в п’яті: особливо зранку або після довгого відпочинку.
• Біль у склепінні стопи: ниючі відчуття можуть тягнутися вздовж підошви.
• Скутість у стопі: рухи обмежені в перші хвилини активності.
• Набряк у ділянці п’яти: частіше незначний, але відчутний на дотик.
• Напружене ахіллове сухожилля: тугість ззаду над п’ятою часто супроводжує ураження фасції і посилює дискомфорт.

Характер болю

Біль змінюється впродовж дня. Вранці він різкий і колючий, після розходжування стає ниючим, а до вечора знову посилюється^[1]. Під час руху стан іноді навіть тимчасово легшає, але після зупинки симптоми повертаються. Така «хвильова» динаміка є однією з типових ознак підошовного фасциїту. Пекучий біль, поколювання чи оніміння для нього нетипові: вони можуть вказувати на защемлення нерва^[13].

Причини та чинники ризику

Підошовна фасція зазвичай добре справляється зі своїми завданнями: розподіляє навантаження і підтримує склепіння стопи. Проблеми починаються, коли тиск надмірний або одноманітний: мікроушкодження накопичуються швидше, ніж тканина встигає відновитися.

Ризик підошовного фасциїту підвищується, якщо стопа постійно працює з перевантаженням або не має достатньої підтримки.

До найпоширеніших чинників належать^[12]:

• Тривале стояння або ходьба: особливо на твердій поверхні. Люди, які більшу частину робочого дня проводять на ногах, мали в 3,6 раза вищі шанси на підошовний фасциїт^[14].
• Фізична активність без підготовки: наприклад, біг або стрибки без розминки та розтяжки.
• Незручне взуття: без підтримки склепіння або з надто тонкою підошвою, як-от шльопанці чи плоскі кеди. Старе, зношене взуття теж втрачає підтримку і стійкість^[10].
• Ходіння босоніж удома: особливо по плитці, ламінату чи іншій твердій підлозі.
• Будова стопи: надто високе склепіння або плоскостопість змінюють розподіл навантаження^[10].
• Швидкий набір ваги: понад 7 кг за кілька місяців підвищує тиск на фасцію^[12]; надмірна вага теж додає навантаження п’ятам^[10].

Медичні стани

Окремо стоять стани, що змінюють біомеханіку стопи або загальне навантаження на неї. У дослідженні «випадок-контроль» найсильнішим чинником виявилася обмежена рухливість гомілковостопного суглоба: якщо стопу не вдається підтягнути до гомілки далі прямого кута, шанси на фасциїт у 23,3 раза вищі, ніж за доброї рухливості^[14]. Часто причиною такої обмеженості є тугі литкові м’язи^[8]. Сприяє фасциїту й ожиріння: за індексу маси тіла понад 30 шанси були в 5,6 раза вищими, ніж за індексу до 25^[14].

Ці чинники не гарантують появи проблеми, але створюють умови, за яких фасція гірше відновлюється після мікротравм.

Діагностика

У більшості випадків підошовний фасциїт діагностують під час звичайного огляду. Лікар розпитує, де і коли болить, як біль змінюється впродовж дня, а потім натискає на точку прикріплення фасції до внутрішньої частини п’яткової кістки знизу. Ця ділянка болюча навіть при легкому натисканні, і часто це єдина знахідка під час огляду^[1].

Додаткові обстеження потрібні, коли симптоми нетипові або лікування не допомагає^[8].

Серед допоміжних досліджень використовують:

• Рентгенографію: щоб виключити інші причини болю, зокрема перелом чи інші зміни п’яткової кістки. Шпору на знімку теж видно, але сама вона біль зазвичай не пояснює^[13].
• Ультразвукове дослідження: показує товщину фасції і рідину біля неї; товщина понад 4 мм є ознакою фасциїту^[6]. Це доступний і недорогий метод, якщо біль не минає понад три місяці попри лікування^[1].
• Магнітно-резонансну томографію (МРТ): призначають лише в складних або сумнівних випадках, наприклад при підозрі на розрив фасції чи стресовий перелом.

Схожий біль під п’ятою дають стресовий перелом п’яткової кістки (біль наростає після збільшення навантаження або переходу на тверде покриття), защемлення нерва, синдром жирової подушки п’яти і навіть підошовні бородавки^[13]. Біль ззаду, над п’ятою, частіше пов’язаний з тендинітом ахіллового сухожилля або бурситом п’яти^[13].

Що сказати лікарю

Для точної діагностики важливо, де саме болить, коли з’являється біль, як він змінюється впродовж доби і що йому передувало. Лікарю варто повідомити:

• Час появи болю: після навантаження, зранку, у спокої чи ввечері.
• Що спричиняє біль: стояння, ходьба, певне взуття тощо.
• Що допомагає: відпочинок, холод, масаж, зміна взуття.
• Ваші звички та активність: характер роботи, скільки годин ви на ногах, чи займаєтеся спортом.

Ці відомості допомагають підтвердити діагноз і обрати найдоцільніший варіант лікування.

Методи лікування

Здебільшого фасциїт лікують без операції^[8]. Завдання простих методів: зменшити біль і навантаження на фасцію та дати їй час відновитися. Тому лікування поєднує зміну навантаження, вправи і підтримку стопи, а ін’єкції чи хірургію залишають для випадків, що тягнуться місяцями.

Найпоширеніші способи лікування:

• Нестероїдні протизапальні препарати: ібупрофен або напроксен зменшують біль^[1]. Без поради лікаря їх не приймають довше 10 днів поспіль^[12].
• Відпочинок: на деякий час, щонайменше на тиждень, відмовтеся від бігу, стрибків та інших навантажень, що спричинили біль^[12]. Повного спокою не потрібно.
• Охолодження стопи: заморожену пляшку з водою обгорніть тонким рушником і покатайте під підошвою 10–15 хвилин двічі на день^[12].
• Підтримувальне взуття: міцні кросівки з амортизацією та підтримкою склепіння. Уникайте шльопанців, плоского взуття без підтримки склепіння і ходіння босоніж^[12].
• Ортопедичні устілки: готові з аптеки або індивідуальні. Устілка, що трохи піднімає і пом’якшує п’яту, входить до стандартного початкового лікування^[8], хоча в дослідженнях ортези не перевершили плацебо^[1], тож дорогі індивідуальні устілки не обов’язкові.
• Розтяжка і вправи: розтяжка фасції сидячи, коли тягнете пальці стопи на себе, зменшувала біль на перших кроках зранку краще, ніж стандартна розтяжка ахіллового сухожилля^[15]. У рандомізованому дослідженні 48 пацієнтів підйоми на носок однією ногою зі згорнутим рушником під пальцями, які робили через день, за 3 місяці дали помітно кращий результат за шкалою функції стопи, ніж сама розтяжка^[16].

Коротко: основу лікування становлять вправи, які робите вдома щодня; таблетки, холод і устілки лише полегшують шлях до одужання.

Медичні процедури

Якщо прості методи не допомагають, лікар може запропонувати процедури, які проводять під наглядом фахівця. Малоінвазивні методи й операцію зазвичай розглядають, коли біль не минає за 6 місяців нехірургічного лікування^[8]. Серед варіантів:

• Фіксація стопи: нічна шина утримує стопу в розтягнутому положенні під час сну, її може підібрати подолог^[11]. Проте в дослідженнях нічні шини не перевершили плацебо^[1].
• Ін’єкції кортикостероїдів: гормональний протизапальний препарат вводять у ділянку фасції^[12]. За метааналізом 47 досліджень, укол на короткий час зменшує біль краще, ніж устілки, але з плацебо-ін’єкцією чіткої різниці не показав, а в довшій перспективі поступається ін’єкціям плазми^[17]. Повторні уколи мають ризики: в одній клініці 44 з 51 розриву підошовної фасції були пов’язані з ін’єкцією кортикостероїду^[18].
• Ін’єкції збагаченої тромбоцитами плазми (PRP): плазму готують із власної крові пацієнта, щоб підтримати загоєння^[12]. У метааналізі 13 досліджень у середньостроковій перспективі вона зменшувала біль краще, ніж кортикостероїди^[19].
• Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія: звукові хвилі високої енергії посилюють кровообіг у ділянці фасції^[12]. У плацебо-контрольованому дослідженні при хронічному фасциїті через 12 тижнів успіху досягли 61% пацієнтів проти 42,2% у групі імітації^[20].
• Черезшкірна голкова тенотомія: лікар вводить тонку голку крізь шкіру у фасцію, щоб посилити приплив крові й запустити загоєння^[12].

Хірургічне лікування

Операція потрібна дуже рідко: її розглядають, якщо біль обмежує активність попри всі нехірургічні методи^[1]. Є два основні підходи^[12]:

• Рецесія литкового м’яза: хірург подовжує сухожильну частину литкового м’яза, і натяг на фасцію зменшується.
• Часткове розсічення фасції: невеликі надрізи зменшують її натяг у місці прикріплення до п’яти. Таку операцію часто виконують ендоскопічно, через маленькі проколи^[1].

Про доцільність операції вирішує ортопед, зважаючи на перебіг хвороби та реакцію на інші методи лікування.

Скільки триває відновлення

Час одужання залежить від того, наскільки рано почали лікування і наскільки сумлінно виконуються рекомендації. Симптоми зазвичай починають слабшати вже після початку лікування, але повне загоєння може зайняти від кількох тижнів до кількох місяців^[12].

Не варто чекати, що біль мине за кілька днів. Фасція відновлюється повільно, особливо коли на неї й далі тиснуть щоденні навантаження. Тому навіть після полегшення профілактичних заходів ще певний час дотримуються.

Чи доведеться змінювати ритм життя

У багатьох випадках підошовний фасциїт вимагає тимчасово переглянути повсякденні навантаження. Якщо біль виник через спорт або тривале стояння, без обмежень у звичному ритмі не обійтися. Повна нерухомість не потрібна, але тиск на стопу треба зменшити, щоб не погіршити ситуацію.

Людям, які працюють на ногах, доведеться шукати компроміс: частіше робити перерви, носити зручне взуття з устілками, за можливості стояти на м’якому килимку. Спорт або фітнес також доведеться призупинити, на скільки саме, залежить від сили болю.

Спроба «перетерпіти» біль або одразу повернутися до навантажень загрожує тим, що біль стане хронічним і заважатиме звичним справам. Крім того, людина починає ходити інакше, щоб берегти п’яту, а така хода з часом може спричинити проблеми зі стопами, колінами, стегнами чи біль у спині^[10].

Профілактика

Щоб зменшити ризик підошовного фасциїту або не допустити його повернення, стопу треба берегти від перевантаження. Для цього не потрібні складні процедури, вистачає звичних дій, які легко вписати в повсякденне життя.

Ось що допоможе знизити ймовірність ураження фасції:

• Регулярна розтяжка: перед і після навантажень розтягуйте литкові м’язи та підошву. Обмежена рухливість гомілковостопного суглоба є одним із головних чинників ризику^[1].
• Періодичний відпочинок: після інтенсивного навантаження дайте ногам час на відновлення.
• Правильне взуття: обирайте пари з амортизацією та підтримкою склепіння, як для вулиці, так і для дому, і враховуйте, що кросівки для ходьби і для бігу відрізняються.
• Уникнення ходіння босоніж: особливо на твердих поверхнях, навіть у квартирі.
• Своєчасна заміна кросівок: міняйте їх кожні 6–9 місяців або після 400–800 км^[12], бо зношене взуття для ходьби гірше підтримує стопу.

Якщо є чинники ризику

Людям із високим склепінням стопи, плоскостопістю або надмірною вагою потрібні додаткові заходи. Устілки, контроль маси тіла і менше стояння на твердих поверхнях допомагають не допустити хронічного болю. Якщо робота вимагає довго стояти, важливо чергувати навантаження і хоча б час від часу сідати.

Профілактика особливо важлива після одужання. Навіть коли біль повністю минув, фасція ще певний час залишається чутливою до перевантаження, і повернення до старих звичок часто повертає й біль.

Часті запитання

Коли звертатися до лікаря?

Якщо біль у п’яті не минає сам протягом тижня або не легшає після двох тижнів домашнього лікування, не зволікайте з консультацією^[12]. Привід звернутися раніше: сильний біль, через який важко ходити чи доводиться кульгати, біль, що посилюється або постійно повертається, поколювання чи оніміння стопи^[11]. Людям із цукровим діабетом із болем у стопі краще показатися лікарю без зволікань, бо при діабетичній стопі проблеми бувають серйознішими^[11].

Чи однаково це з п’ятковою шпорою?

Ні, це різні стани, хоча вони часто поєднуються. Міф: біль дає шпора, тому її треба «розбити» або видалити. Насправді: більшість людей зі шпорою болю не відчувають, а коли п’ята болить, лікують фасцію; хірургічно шпору видаляють рідко, зазвичай попутно під час операції на фасції^[5].

Що робити, якщо біль повертається?

У більшості випадків допомагає те саме, що й раніше: менше навантаження, холод, зручне взуття з устілками і щоденні вправи. Якщо симптоми змінилися або посилилися, знову зверніться до фахівця.

Чи можна повністю вилікуватися?

Так. Нехірургічне лікування повністю знімає біль приблизно в 90% пацієнтів, хоча на це може піти 3–6 місяців^[8]. Але якщо повернутися до старих звичок і забути про профілактику, біль може повернутися.