Остеомієліт: інфекція кісток

До появи пеніциліну в 1940-х роках остеомієліт лікували майже лише хірургічно: уражену кістку широко вичищали, рану залишали загоюватися самостійно, і багато хворих помирали від сепсису^[1]. Антибіотики змінили прогноз, але ще довго правилом залишалися тижні крапельниць через катетер у вені. У 2019 році дослідження OVIVA з 1054 учасниками показало, що таблетки в перші 6 тижнів лікування працюють не гірше: невдачею лікування закінчилося 13,2% випадків серед тих, хто приймав антибіотики всередину, і 14,6% серед тих, хто отримував їх у вену. Ускладнення, пов'язані з катетером, траплялися в 1,0% проти 9,4%^[2].

Читайте:

Бешиха (рожа): бактеріальна інфекція шкіри

Бешиха, у побуті рожа: що це за стрептококова інфекція шкіри, чому вона так часто з'являється на гомілці, як її ...

Біль у спині: все, що потрібно знати

Біль у спині буває легким дискомфортом після незручної пози, а буває хронічним станом, що змінює все життя. Де...

Що таке остеомієліт

Остеомієліт є інфекційним запаленням кістки та її структур, яке спричиняють бактерії, рідше гриби чи мікобактерії^[1]. Назва складається з грецьких слів «остеон» (кістка) і «мієлос» (мозок), тому в побуті хворобу часто називають «запаленням кісткового мозку». Назва неточна: інфекція охоплює всю кістку, включно з порожниною, де міститься кістковий мозок. Найчастішим збудником при всіх типах остеомієліту є золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus)^[3]. У популяційному дослідженні в США на нього припадало 44% випадків, а загальна частота становила 21,8 випадку на 100 тисяч людей на рік^[4].

Для кожного віку в інфекції є свої «улюблені» кістки. У дітей до статевого дозрівання мікроби зазвичай осідають у довгих кістках поблизу зон росту, найчастіше у великогомілковій і стегновій. У дорослих інфекція, занесена кров'ю, найчастіше уражає хребці^[3], а при діабеті головною мішенню стають кістки стопи. Без лікування запалення руйнує кістку, і частина її може відмерти^[5].

Перебіг буває різним. Гострий остеомієліт розвивається за кілька днів, хронічний тягнеться місяцями й роками, з ділянками відмерлої кістки і норицями, через які виходить гній^[3]. Який шлях обере хвороба, залежить від збудника, стану кровопостачання кістки та імунітету.

Основні типи остеомієліту:

• Гострий остеомієліт: з'являється раптово після потрапляння інфекції в кістку. Це найсприятливіша для лікування форма: вона часто відповідає на самі антибіотики, без операції^[5].
• Остеомієліт хребців (вертебральний): найпоширеніший серед остеомієлітів, занесених кров'ю у дорослих. Проявляється стійким болем у спині або шиї та болючістю м'язів; гарячка інколи приєднується пізніше^[3].
• Хронічний остеомієліт: інфекція, яка не зникає повністю й може повертатися через місяці або навіть роки. Вона тримається довкола відмерлих фрагментів кістки (секвестрів), тому самі антибіотики тут зазвичай не допомагають і потрібне хірургічне очищення^[5].
• Остеомієліт при діабетичній стопі: інфекція переходить на кістку з виразки, якій заважають загоїтися порушене кровопостачання і втрата чутливості^[5].

Симптоми остеомієліту

Ознаки хвороби залежать від віку, типу остеомієліту та від того, яку кістку вразила інфекція. У гострій формі симптоми з'являються швидко і яскраво, а при хронічній загальних проявів часто немає^[3]. Міф: без високої температури інфекції кістки не буває. Насправді: близько 40% дітей на момент госпіталізації з остеомієлітом не мають гарячки^[6], у маленьких дітей температура може взагалі не підніматися^[7], а в дорослих з ослабленим імунітетом загальні симптоми теж бувають стертими^[3].

Найпоширеніші симптоми:

• Гарячка: підвищена температура, озноб, відчуття жару чи холоду^[7].
• Біль у кістці: часто сильний, найчастіше в ногах, посилюється під час руху^[7].
• Загальна слабкість: втома і нездужання, коли людина просто почувається хворою.
• Набряк і почервоніння: шкіра над ураженою ділянкою тепла на дотик; на темній шкірі почервоніння помітити важче^[7].
• Гнійні виділення: з'являються з рани чи післяопераційного шва, а при хронічній формі через норицю (у побуті її називають «свищем»).
• Біль у попереку: типовий для остеомієліту хребців.
• Кульгання в дитини: малюк не хоче ставати на ногу чи рухати рукою і стає дратівливим^[7].

У хронічному перебігу запалення може тривати роками без помітних проявів, тому біль у кістці, який не минає, або рана над кісткою, що не загоюється, потребують огляду лікаря.

Причини остеомієліту

Мікроби дістаються до кістки трьома шляхами. Найчастіший з них полягає в переході інфекції із сусідніх тканин після травми, операції чи встановлення суглобового протеза. Рідше причиною стає порушене кровопостачання при діабетичній стопі, ще рідше занесення збудника кров'ю, або гематогенний остеомієліт^[5]. Саме гематогенний шлях типовий для дітей: інфекція з віддаленого вогнища потрапляє в кров і осідає в кістці, інколи після респіраторної інфекції чи вітрянки^[7]. У дітей до 4 років другим за частотою збудником після стафілокока стала бактерія Kingella kingae^[8].

Із сусідніх тканин інфекція приходить через глибоку рану, відкритий перелом або занедбану інфекцію шкіри, наприклад бактеріальний целюліт. Навіть запалення біля нігтя, пароніхія, зрідка доходить до кістки пальця. Деякі ситуації мають «свого» збудника. Прокол стопи цвяхом крізь підошву кросівка є класичною причиною остеомієліту, спричиненого синьогнійною паличкою (Pseudomonas aeruginosa)^[9]. У людей із серпоподібноклітинною анемією в систематичному огляді 60,9% випадків спричиняла сальмонела, і лише 21,8% золотистий стафілокок^[10].

Остеомієліт може розвинутися після хірургічних втручань, особливо коли в тіло встановлені металеві конструкції для фіксації переломів чи протези. На них бактерії утворюють біоплівку, тобто захисний слизовий шар, крізь який погано проникають антибіотики, тому лікування стає складнішим^[11].

Фактори ризику

Остеомієліт може розвинутися в будь-кого, але деякі обставини значно підвищують імовірність зараження. Ризик зростає, якщо організм ослаблений або є відкриті ділянки, через які інфекція легко потрапляє всередину.

Головні фактори ризику:

• Вік: гематогенна форма частіше трапляється в дітей і людей похилого віку^[3]. За 40 років спостереження частота остеомієліту серед людей, старших за 60 років, зросла майже втричі, зокрема через діабет^[4].
• Відкриті рани: навіть невелика рана над кісткою може стати воротами для бактерій^[7].
• Хірургічні втручання з імплантатами: штифти, гвинти чи протези створюють умови для прикріплення мікроорганізмів.
• Глибокі проколи або травми: інфекція може одразу потрапити в кістку, особливо при відкритому переломі.
• Пролежні та виразки: рани, які погано загоюються, особливо при порушенні кровообігу в ногах, підвищують ризик^[3].
• Діабет: особливо з виразкою стопи. Діабетична нейропатія позбавляє стопу чутливості, тож дрібні рани непомітно інфікуються й інфекція доходить до кістки^[7].
• Хвороби та лікування, що послаблюють імунітет: серпоподібноклітинна анемія, гемодіаліз, приймання імуносупресивних препаратів (ліків, що пригнічують імунітет), хіміотерапія, ВІЛ^[7].
• Куріння та ін'єкційне вживання наркотиків: куріння підвищує ризик інфекції при діабетичній стопі й під час загоєння переломів, а ін'єкції наркотиків пов'язані з рідкісними збудниками^[3].
• Перенесений остеомієліт: інфекція кістки може повернутися^[7].

Можливі ускладнення

Якщо інфекцію не лікувати, вона поширюється глибше, порушує кровопостачання кістки і спричиняє незворотні зміни, які потім довго лікують і відновлюють.

Типові ускладнення:

• Абсцеси: гнійні скупчення, які іноді прориваються назовні через шкіру. Їх дренування може залишити рубці або підвищити ризик повторного інфікування.
• Остеонекроз: відмирання частини кістки через перекриття кровотоку внаслідок запалення; відмерлі фрагменти (секвестри) підтримують хронічну інфекцію^[5]. У тяжких випадках, зокрема при діабетичній стопі, може знадобитися ампутація^[12].
• Затримка росту: у дітей інфекція поблизу зони росту здатна порушити формування кістки, спричиняючи вкорочення чи викривлення кінцівки^[6].
• Гнійний (септичний) артрит: у дослідженні 131 дитини з гострим остеомієлітом інфекція в 18% випадків охоплювала і сусідній суглоб^[13], що проявляється сильним болем у суглобі і набряком.
• Рак шкіри в ділянці нориці: рідко на місці багаторічного хронічного запалення розвивається агресивна пухлина, плоскоклітинний рак (виразка Маржолена)^[14].

Такі наслідки трапляються нечасто, проте ризик зростає при пізній діагностиці. Хронічний остеомієліт часто повертається навіть після операції і тривалих курсів антибіотиків^[15].

Діагностика остеомієліту

Жоден окремий тест не ставить діагноз: лікар поєднує огляд, аналізи крові та методи візуалізації^[6].

Методи діагностики:

• Аналіз крові: загальний аналіз, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), С-реактивний білок і посів крові на бактерії. При хронічному остеомієліті кількість лейкоцитів може бути нормальною^[3].
• Рентгенографія: її роблять першою, щоб побачити зміни кістки й виключити інші причини болю. Чутливість знімка лише 14–54%, бо руйнування стає видно, коли втрачено 50–75% кісткової речовини^[3].
• МРТ та КТ: магнітно-резонансна томографія (МРТ) найточніша з доступних методів: вона виявляє інфекцію в 78–90% випадків і показує, наскільки глибоко пішло ураження. Біля металевих конструкцій її точність падає, тоді допомагає комп'ютерна томографія^[3].
• Ультразвукове дослідження або сцинтиграфія: ультразвук допомагає знайти скупчення гною біля кістки, а сцинтиграфія кісток чутлива (82%), проте часто «бачить» запалення там, де інфекції немає^[3].
• Біопсія кістки: взяття шматочка кістки для посіву та дослідження під мікроскопом є еталоном діагностики. Вона точно визначає збудника, щоб підібрати антибіотик^[3]. При діабетичній стопі кістку для посіву радять брати через шкіру або під час операції, бо мазок з поверхні рани для цього менш надійний^[12].
• Зондування до кістки: при діабетичній виразці лікар обережно торкається її дна стерильним металевим зондом. Якщо зонд упирається у тверду кістку, остеомієліт імовірний: у систематичному огляді чутливість тесту склала 87%, специфічність 83%^[16].

Коротко: нормальний рентген у перші тижні хвороби не виключає остеомієліт. Якщо підозра залишається, потрібна магнітно-резонансна томографія, а для вибору ліків найкраще підходить посів зі шматочка кістки.

Поєднання кількох методів дає змогу встановити збудника, межі ураження і вибрати між самими ліками та операцією.

Лікування остеомієліту

Лікування має два завдання: знищити інфекцію і зберегти кісткову тканину. Залежно від типу і тяжкості застосовують антибіотики, хірургічне втручання або їх поєднання. Курс триває тижнями, а відновлення кістки ще довше.

Медикаментозна терапія

Антибіотики та протигрибкові препарати є головним інструментом боротьби з остеомієлітом. До отримання результатів посіву лікар обирає ліки, які діють на золотистий стафілокок^[15]. Якщо стан дозволяє, з антибіотиками інколи чекають, доки візьмуть зразки для посіву: так зростає шанс знайти збудника. Винятки становлять тяжкий сепсис і стиснення спинного мозку^[3]. Іноді курс починають у стаціонарі, а продовжують удома.

Основні методи:

• Антибіотики: курс зазвичай триває 4–6 тижнів, при тяжкій інфекції до 12 тижнів^[7]. У дорослих перехід із внутрішньовенного введення на добре засвоювані таблетки так само ефективний, як тривалі крапельниці, і дешевший та безпечніший^[3].
• Протигрибкові препарати: використовують, якщо інфекцію спричинили гриби; таке лікування зазвичай тривале.
• Знеболювальні засоби: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) або парацетамол зменшують біль, а при інфекції довгої кістки кінцівку інколи фіксують шиною^[7].

Переривати терапію не можна, навіть якщо самопочуття покращилося^[7]. Інакше частина мікроорганізмів залишиться і може спричинити рецидив.

Дітям із гострим гематогенним остеомієлітом довгі курси зазвичай не потрібні. У рандомізованому дослідженні 131 дитини, де 89% випадків спричинив стафілокок, 20 днів лікування з короткою внутрішньовенною фазою дали такий самий результат, як 30 днів, якщо стан швидко покращувався, а С-реактивний білок нормалізувався за 7–10 днів^[13]. Метааналіз 2026 року показав, що ранній перехід на таблетки, після не більше ніж 5 днів крапельниць, у дітей так само ефективний і дає менше ускладнень^[17].

При остеомієліті хребців у дорослих 6 тижнів антибіотиків виявилися не гіршими за 12: у дослідженні 351 пацієнта через рік вилікувалися 90,9% в обох групах^[18]. Міжнародні настанови щодо діабетичної стопи 2023 року радять 6 тижнів антибіотиків, якщо кістку не видаляли, і до 3 тижнів після невеликої ампутації, коли в краї резекції ще знайшли бактерії^[12]. У пілотному дослідженні після хірургічного очищення ремісії досягли 84% пацієнтів на 3-тижневому курсі та 73% на 6-тижневому^[19], а при лікуванні без операції 6 тижнів не поступалися 12 і втричі рідше спричиняли розлади травлення (15% проти 45%)^[20].

Коротко: довший курс антибіотиків не означає надійніший. Тривалість залежить від типу остеомієліту й того, чи була операція, тому її визначає лікар, а самовільно скорочувати чи подовжувати лікування не варто.

Хірургічне втручання

Операція потрібна, коли в кістці накопичився гній, інфекція тисне на спинний мозок або тривала так довго, що зруйнувала кістку^[7]. При хронічному остеомієліті без видалення відмерлої кістки вилікуватися зазвичай неможливо^[5]. Натомість у дітей обширні операції потрібні рідко: у тому ж дослідженні 131 дитини 24% пацієнтів не оперували взагалі, більшості вистачило діагностичного проколу^[13]. При діабетичній стопі настанови допускають лікування без операції, якщо уражено передній відділ стопи, кістка не оголена, артерії ніг не звужені і немає потреби терміново розкривати гнійник^[12].

Хірург видаляє уражені тканини, очищує порожнини та встановлює дренаж для відтоку гною. Кістку за потреби стабілізують, а в порожнину можуть покласти носії з антибіотиком^[3]. Після видалення великої ділянки кістки інколи потрібна реконструкція, у тому числі з перенесенням м'язів чи шкіри з іншої частини тіла, і не завжди вистачає однієї операції^[7].

Прогноз і тривалість лікування

Якщо лікування розпочати протягом 3–5 днів від початку хвороби, інфекція часто зникає повністю^[7]. Полегшення зазвичай настає протягом перших тижнів, але терапію продовжують до кінця призначеного курсу. Хронічний остеомієліт прогнозувати складніше, бо він схильний повертатися^[15]. Тому при діабетичній стопі про стійку ремісію говорять не раніше ніж через 6 місяців після завершення антибіотиків^[12]. Тривалість курсу залежить від типу інфекції, загального стану організму та реакції на призначені препарати.

Профілактика

Запобігти остеомієліту легше, ніж його лікувати. Основне завдання полягає в тому, щоб не дати інфекції потрапити в кістку через пошкоджену шкіру або після операцій.

Основні правила профілактики:

• Очищення ран: навіть невеликі подряпини треба мити теплою водою з милом.
• Дезінфекція: обробляти пошкоджену шкіру антисептичними засобами.
• Стерильність після операцій: дотримуватися інструкцій медперсоналу щодо догляду за швами.
• Швидке реагування на травми: при глибоких пораненнях, проколах стопи чи відкритих переломах звертатися по медичну допомогу.
• Догляд за стопами при діабеті: щодня оглядати стопи, бо через втрату чутливості дрібна рана може залишитися непоміченою^[7]. Потертості й виразки варто лікувати одразу, адже саме з них починається інфекція при діабетичній стопі.

Чиста шкіра, вчасно оброблені рани й уважність до стоп при діабеті закривають мікробам найчастіші шляхи до кістки.

Як доглядати за собою під час лікування

Після встановлення діагнозу важливо правильно організувати домашній догляд. Недотримання призначень під час відновлення може стати причиною повернення інфекції.

Рекомендації:

• Дотримуватися повного курсу ліків: не пропускати приймання та не змінювати тривалість терапії без лікаря.
• Підтримувати чистоту швів: мити руки перед доглядом, використовувати м'які засоби для очищення шкіри.
• Стежити за змінами: поява болю, почервоніння чи виділень, а також біль або почервоніння в місці катетера потребують консультації спеціаліста^[2].
• Підтримувати загоєння: повноцінне харчування, сон, відмова від куріння, добрий контроль цукру крові при діабеті та поступове відновлення активності допомагають кістці загоюватися.

Уважність до власного стану допомагає вчасно помітити ознаки повернення інфекції і повернутися до звичного ритму життя.