Когда во французском исследовании просмотрели рентгеновские снимки стоп случайных пациентов травмпункта, шпору (под пяткой или сзади, у ахиллова сухожилия) нашли у 38% людей[1]. Среди людей старшего возраста подошвенная шпора есть более чем у половины: у 55% участников другого исследования[2]. Поэтому фраза «у вас шпора» в описании снимка ещё не объясняет, почему болит пятка: боль почти всегда даёт перегруженная фасция рядом, а костный нарост часто оказывается лишь случайной находкой[3].
Что такое пяточная шпора?
Пяточная шпора представляет собой костный нарост (остеофит) на нижней поверхности пяточной кости, возле места, где начинается подошвенная (плантарная) фасция[4]. Фасция является плотной соединительнотканной пластиной вдоль подошвы: она держит свод стопы и пружинит во время шага. Нарост формируется постепенно, месяцами и годами, как ответ кости на длительную нагрузку.
На рентгене пяточная шпора выглядит как острый или закруглённый выступ на нижнем краю пяточной кости. Крупные шпоры встречаются преимущественно у людей 40–79 лет, а до 40 лет крупных подошвенных шпор в исследовании не нашли вовсе[1]. Болезненная точка под пяткой при этом обычно соответствует месту прикрепления фасции[5].
Почему кость «отрастает», до сих пор спорят. Долго считали, что фасция тянет за собой надкостницу и вытягивает нарост. Исследование 216 людей старшего возраста показало другое: шпоры связаны с ожирением, остеоартритом (артрозом) и болью в пятке, но не с формой стопы, так что их скорее вызывает вертикальное давление на пятку[2]. Обзор анатомических и гистологических данных перечисляет ещё несколько теорий: дегенеративную, воспалительную, тракционную, повторной микротравмы[4].
Шпора состоит из обычной костной ткани и сама не воспаляется. Она может сочетаться с другими состояниями, которые дают боль, поэтому врач ищет источник дискомфорта, а не просто фиксирует нарост на снимке.
Коротко: костные наросты часто никак себя не проявляют и могут не требовать лечения[6]; шпора, которая не болит, не повод для инъекций или операции.
Читайте:
Симптомы пяточной шпоры
Большинство людей со шпорой боли не чувствуют; когда пятка всё же болит, картина такая же, как при подошвенном фасциите[7]. Типичные проявления:
- Острая боль в пятке на первых шагах. Люди описывают её как укол ножом во внутреннюю часть подошвы у пятки утром после сна или после долгого сидения; через несколько минут ходьбы она ослабевает[5]. Этот симптом общий для шпоры и фасциита, поэтому сам по себе их не различает.
- Тупая боль к концу дня. Она появляется после долгого стояния, ходьбы или тренировки[5].
- Отёк, покраснение и тепло в области пятки. Для шпоры это нетипично. Красная, горячая, отёчная пятка может указывать на инфекцию, подагру или воспалительный артрит, которые входят в перечень причин боли в пятке[3], поэтому такое состояние требует осмотра врача.
- Видимый нарост под пяткой. Миф: большую шпору видно невооружённым глазом. На самом деле: шпора лежит глубоко под жировой подушкой пятки, и выявляют её на рентгене[7]. Видимая шишка на пятке чаще означает другое состояние, например деформацию Хаглунда сзади или бурсит пятки[3].
- Боль при ходьбе босиком. Дискомфорт сильнее на твёрдой поверхности без амортизации, а надавливание на точку под пяткой обычно болезненно[5].
Причины возникновения
Пяточная шпора возникает как реакция кости на длительную нагрузку. Механизм до конца не выяснен, но чаще всего упоминают такие факторы[4]:
- Перегрузка подошвенной фасции. Постоянное натяжение фасции в месте прикрепления к пяточной кости связано с образованием шпор. При хронической боли под пяткой шпора на рентгене встречается значительно чаще, чем у людей без боли[8].
- Давление на жировую подушку пятки. Под пяточной костью лежит жировая подушка, которая амортизирует удары при ходьбе. Когда вертикальная нагрузка чрезмерна, например из-за лишнего веса, кость может отвечать наростом[2]. С возрастом эта подушка может хуже пружинить.
- Возрастные изменения. С годами шпоры встречаются чаще, и именно у людей 40–79 лет они бывают крупными[1].
- Травмы пяточной зоны. Повторяющиеся микротравмы пятки рассматривают как одну из возможных причин нароста[4].
- Длительное давление и нагрузка. Долгое стояние связано с хронической болью под пяткой[9], особенно на твёрдом полу.
Факторы риска
Пяточная шпора может появиться у кого угодно, но некоторые обстоятельства повышают вероятность её появления:
- Спортивная активность. Бег и прыжки создают ударную нагрузку на пятку; подошвенный фасциит часто бывает у бегунов, хотя встречается и у людей, которые мало двигаются[5].
- Физические нагрузки на твёрдой поверхности. Работа стоя на бетоне или асфальте увеличивает ежедневное ударное давление на пятки; долгое стояние связано с болью в пятке[9].
- Травмы пятки. Ушибы и микротравмы тканей вокруг пяточной кости могут запускать образование костной ткани[4].
- Ожирение. Это один из самых сильных факторов: у людей старшего возраста с лишним весом шпоры встречались почти в 8 раз чаще (отношение шансов 7,9)[2]. Более высокий индекс массы тела связан и с подошвенным фасциитом[5].
- Неподходящая обувь. Обувь без амортизации и поддержки свода, стоптанная подошва или тесные модели увеличивают нагрузку на пятку.
- Пол. У людей до 50 лет шпоры чаще находили у женщин[1], тогда как среди людей старшего возраста разницы между мужчинами и женщинами не выявили[2].
- Возраст. Чем старше человек, тем чаще у него находят шпоры, в том числе крупные[1].
- Сопутствующие заболевания. Шпоры связаны с остеоартритом[2] и воспалительными артритами[4]. При спондилоартритах (реактивном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите) воспаляются места прикрепления сухожилий и фасций к костям, и пятка является одной из типичных зон[3].
Несколько факторов риска, действующих одновременно, усиливают друг друга. Человек с лишним весом, который много стоит на твёрдом полу в неудобной обуви, имеет больше шансов получить и шпору, и боль в пятке[9].
Пяточная шпора и подошвенный фасциит
Пяточная шпора и подошвенный фасциит часто идут вместе: шпора есть примерно у половины людей с фасциитом[3]. То есть другая половина имеет ту же боль без всякой шпоры, и именно поэтому нарост считают скорее спутником, чем причиной.
Подошвенный (плантарный) фасциит является самой частой причиной боли под пяткой; в течение жизни его переносит примерно каждый десятый человек[5]. Название исторически означает воспаление, но в ткани фасции, удалённой во время операций, находят дегенеративные изменения без воспаления: волокна разволокнены и распадаются[10]. Поэтому современный термин звучит как «подошвенная фасциопатия», то есть изнашивание фасции[5].
Риск фасциопатии повышают лишний вес, ограниченное сгибание стопы в голеностопном суставе и долгое стояние[5]; часто виноваты тугие икроножные мышцы[11]. Ещё одним фактором считают плоскостопие, хотя данные о роли формы стопы противоречивы[9].
Шпора может развиться на фоне длительной перегрузки фасции. При хронической боли под пяткой на УЗИ фасция в среднем на 2,16 мм толще, чем у людей без боли[8], то есть изменена именно мягкая ткань.
Что стоит помнить:
- Подошвенная фасциопатия является основной причиной боли под пяткой.
- Пяточная шпора является костным наростом, который часто существует бессимптомно[7].
Не все, у кого есть пяточная шпора, чувствуют боль. Если же боль есть, её источником обычно является фасция в месте прикрепления, а нарост лишь стоит рядом[3].
Отличить шпору от фасциита по ощущениям практически невозможно, но помогают такие детали:
- Боль при первом шаге утром. Она характерна для фасциопатии и возникает независимо от того, есть шпора или нет[5], поэтому по этому симптому диагноз «шпора» не ставят.
- Боль в течение дня. При фасциопатии боль обычно усиливается к вечеру и после нагрузки[5]. Боль, которая нарастает после увеличения нагрузки или перехода на твёрдое покрытие, может означать стрессовый перелом пяточной кости[3].
- Инструментальное исследование. Пяточную шпору хорошо видно на рентгене, а состояние фасции оценивают с помощью УЗИ или МРТ; толщина фасции более 4 мм на УЗИ является признаком фасциопатии[8].
Коротко: боль на первых шагах утром даёт фасция; шпора на снимке эту боль не объясняет и не меняет план лечения.
Диагностика пяточной шпоры
Подошвенную фасциопатию диагностируют преимущественно клинически: врач расспрашивает о боли, осматривает стопу и надавливает на точку прикрепления фасции на внутренней стороне пятки[5]. Рентгенография показывает костный нарост, но сама шпора редко объясняет симптомы[3]. Снимок полезнее, чтобы исключить перелом или другие изменения кости. Если боль длится больше трёх месяцев несмотря на лечение, целесообразно УЗИ[5]; МРТ нужна в сложных случаях. Термин «синдром пяточной шпоры» иногда используют для боли под пяткой без видимой шпоры, но точнее называть это подошвенной фасциопатией.
Точная диагностика позволяет исключить другие причины боли: стрессовый перелом, ущемление нерва, синдром жировой подушки пятки, бурсит[3].
Тревожные признаки
Обычная пяточная шпора не даёт лихорадки или онемения. К врачу следует обратиться без промедления, если:
- боль в пятке появилась после травмы, особенно с хрустом, деформацией или невозможностью встать на ногу[12];
- появились покалывание, жжение или онемение стопы; это может быть синдром тарзального канала, то есть сдавление нерва возле внутренней лодыжки[3];
- пятка покраснела, горячая, отёчная, а тем более есть повышенная температура: среди причин возможна инфекция кости, остеомиелит[3];
- боль беспокоит ночью, в покое, и не зависит от ходьбы: так ведут себя немеханические причины, например воспалительные артриты или редкие опухоли, которые тоже есть в перечне причин боли в пятке[3];
- боль в пятке есть у человека с сахарным диабетом, ведь при диабетической стопе проблемы развиваются быстрее[12].
Лечение пяточной шпоры
Шпора, которая не болит, лечения не требует. Когда пятка болит, лечат причину, то есть фасцию[7], и в большинстве случаев хватает консервативных методов: за 3–6 месяцев боль полностью проходит примерно у 90% пациентов[11].
Основные методы лечения:
- Растяжка икроножных мышц и фасции. Это основа лечения[11]. В рандомизированном исследовании специальная растяжка фасции (сидя, тянуть пальцы стопы на себя) лучше уменьшала боль и ограничения в повседневных делах, чем стандартная растяжка ахиллова сухожилия[13]. Упражнения делают ежедневно, в том числе перед первыми шагами утром.
- Изменение нагрузки. Временно меньше бега, прыжков и долгого стояния на твёрдой поверхности[11]. Полного покоя не нужно.
- Холод. Массаж льдом рекомендуют на начальном этапе[5].
- Стельки и подпяточники. Стелька, которая немного приподнимает и смягчает пятку, входит в стандартное начальное лечение[11], хотя в исследованиях ортезы не превзошли плацебо[5]. Дорогие индивидуальные стельки не обязательны.
- Комфортная обувь. Обувь с амортизацией под пяткой и поддержкой свода уменьшает боль при ходьбе; хождение босиком по твёрдому полу лучше ограничить[12].
- Обезболивающие. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен) короткими курсами уменьшают боль[5].
- Физиотерапия. Ударно-волновую терапию применяют при хронической боли. В исследовании 108 пациентов с рентгенологически подтверждённой шпорой после пяти сеансов боль полностью исчезла у 66,7%, хотя ни одна шпора заметно не уменьшилась[14]. На МРТ после процедуры шпора тоже остаётся неизменной[15]: ударные волны действуют на мягкие ткани.
- Инъекции кортикостероидов. Они дают кратковременное облегчение, но повышают риск разрыва фасции и атрофии жировой подушки пятки, то есть её истончения с потерей амортизации[16]. В одной клинике 44 из 51 разрыва подошвенной фасции были связаны с такой инъекцией[17], а поскольку в ткани фасции воспаления обычно нет, повторные инъекции советуют пересматривать[10].
Хирургическое вмешательство
Шпору хирургически удаляют редко; обычно её убирают лишь попутно во время операции на фасции[7]. Операцию рассматривают, если боль ограничивает активность несмотря на все консервативные методы, чаще после 6 месяцев безуспешного лечения[11]. Чаще всего выполняют эндоскопическое частичное рассечение фасции[5], после которого нужна реабилитация.
Успех лечения зависит от регулярности: ежедневная растяжка, удобная обувь и разумная нагрузка дают облегчение большинству пациентов без хирургии[11].
Профилактика
Профилактика пяточной шпоры и боли в пятке сводится к уменьшению перегрузки стопы.
Основные рекомендации:
- Правильный выбор обуви. Носите обувь с амортизацией, поддержкой свода и удобной колодкой. Избегайте стоптанной подошвы, тесных моделей и долгой ходьбы на высоких каблуках. Для долгого стояния можно добавить стельки или подпяточники[12].
- Уменьшение длительных нагрузок. Если работа требует долго стоять, меняйте положение, делайте перерывы и, если возможно, используйте мягкие коврики, ведь долгое стояние связано с болью в пятке[9].
- Растяжка. Регулярные упражнения на растяжку икроножных мышц и подошвенной фасции поддерживают подвижность голеностопного сустава; ограниченное сгибание стопы является фактором риска фасциопатии[5].
- Контроль веса. Лишний вес сильно нагружает пятки, поэтому похудение уменьшает давление на фасцию и жировую подушку[2].
- Правильная техника тренировок. Увеличивайте беговой объём постепенно, меняйте стоптанную обувь и подбирайте её под вид нагрузки: есть разница между кроссовками для ходьбы и для бега.
- Внимание к первым симптомам. Если боль в пятке не проходит после двух недель домашнего лечения, возвращается или мешает обычным делам, стоит обратиться к врачу[12].
Заключение
Шпора на рентгене встречается у многих людей, у которых никогда не было боли, поэтому сама по себе она не диагноз и не повод лечиться. Боль под пяткой почти всегда идёт от перегруженной фасции, и лучше всего здесь работают ежедневная растяжка икры и фасции, удобная обувь с мягким подпяточником, контроль веса и терпение на несколько месяцев. Инъекции кортикостероидов имеют реальные риски, а удаление шпоры нужно редко. Онемение стопы, ночная боль, горячая красная пятка, лихорадка или боль после травмы требуют осмотра врача.
Источники17
- Исследование. Toumi H. и др. Changes in prevalence of calcaneal spurs in men & women: a random population from a trauma clinic. BMC Musculoskelet Disord, 2014.
- Исследование. Menz HB. и др. Plantar calcaneal spurs in older people: longitudinal traction or vertical compression?. J Foot Ankle Res, 2008.
- Обзор. Tu P. и др. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician, 2011.
- Обзор. Kirkpatrick J. и др. The plantar calcaneal spur: a review of anatomy, histology, etiology and key associations. J Anat, 2017.
- Обзор. Trojian T. и др. Plantar Fasciitis. Am Fam Physician, 2019.
- Mayo Clinic
- Heel Spurs: Symptoms, Causes, and Treatment. Cleveland Clinic.
- Мета-анализ. McMillan AM. и др. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res, 2009.
- Мета-анализ. Irving DB. и др. Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. J Sci Med Sport, 2006.
- Исследование. Lemont H. и др. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc, 2003.
- Обзор. Latt LD. и др. Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. Foot Ankle Orthop, 2020.
- Heel pain. NHS.
- Исследование. DiGiovanni BF. и др. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 2003.
- Исследование. Yalcin E. и др. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes. Rheumatol Int, 2012.
- Исследование. Zhu F. и др. Chronic plantar fasciitis: acute changes in the heel after extracorporeal high-energy shock wave therapy--observations at MR imaging. Radiology, 2005.
- Обзор. Wilcox J. и др. Injections of the Foot and Ankle. Am Fam Physician, 2026.
- Исследование. Acevedo JI. и др. Complications of plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int, 1998.
