Косоокість (страбізм): що потрібно знати

Дитину, яка кривляється перед дзеркалом, зводячи очі до носа, змалку лякають: «Не коси очима, бо так і залишаться». Насправді очі, які навмисно звели докупи, не застрягають у цьому положенні^[1]. Справжня косоокість з'являється без жодних гримас, і в дитини сама зникає рідко^[2]. Поки батьки чекають, що малюк «переросте», його мозок звикає ігнорувати зображення від одного ока, і якщо не лікувати вчасно, зір цього ока може залишитися слабким на все життя^[2]. Косоокість впливає на сприйняття простору, об'ємний зір і здатність обох очей працювати разом, тож це більше, ніж особливість зовнішності.

Що таке косоокість (страбізм)

Косоокість, або страбізм, означає, що очі не спрямовані в одну точку. У побуті кажуть «око косить», «очі сходяться до носа» або «розбігаються». Одне око може дивитися прямо, а інше відхиляється вбік, догори чи донизу^[2]. Мозок отримує два різні зображення, які не збігаються, і намагається поєднати їх в одне. Якщо це не вдається, виникає двоїння або мозок пригнічує зображення від одного ока^[3].

Рух кожного ока забезпечують шість окорухових м'язів: чотири прямі й два косі. Ними керують три черепні нерви: окоруховий (III пара), блоковий (IV) і відвідний (VI)^[3]. Коли хоча б один м'яз чи нерв працює неправильно, узгодженість порушується. Лікарі розрізняють явну косоокість (гетеротропію), яку видно під час огляду, і приховану (гетерофорію), коли мозок поки що утримує очі в правильному положенні, але під час втоми одне око може «з'їжджати»^[3]. Окремо виділяють мікрострабізм (мікротропію): кут відхилення такий малий (менше 10 призмових діоптрій), що його майже не видно, проте мозок усе одно отримує неоднакові зображення. Мікрострабізм часто поєднується з амбліопією і послабленням об'ємного зору^[4].

Причини страбізму різні: у дітей він зазвичай з'являється на ранніх етапах розвитку, а в дорослих може бути наслідком інсульту, травми або хвороб нервової системи^[5]. Іноді косоокість повертається після лікування: у великих серіях операцій у дорослих непланове повторне втручання знадобилося до 21% пацієнтів^[6].

Види косоокості

Існує кілька типів косоокості, які відрізняються напрямком відхилення, частотою проявів і причинами. Розрізняють клінічні форми й класифікації за положенням очей або ураженими нервами.

Основні клінічні типи

Найчастіше трапляються три форми, кожна з яких має свої особливості розвитку та лікування:

• Акомодаційна езотропія: виникає в дітей із вираженою далекозорістю (гіперметропією). Щоб бачити чітко, особливо зблизька, такій дитині доводиться сильніше напружувати фокусування (акомодацію), і це напруження змушує очі сходитися всередину^[7]. Часто в родині вже були випадки косоокості^[5]. Головне лікування дають окуляри чи контактні лінзи, і частина дітей з віком «виростає» з цієї форми, коли далекозорість зменшується^[7].
• Інтермітуюча екзотропія: одне око періодично відхиляється назовні, тоді як інше фіксується на предметі. Відхилення може зникати й з'являтися знову, чергуючись між очима^[5]. У дослідженні нелікованих дітей 12–35 місяців з такою формою за три роки відхилення помітно посилилося лише в 10%, тому в ранньому віці лікар іноді обирає спостереження^[8].
• Інфантильна езотропія: обидва ока помітно сходяться до носа ще до шести місяців життя, і косіння швидко стає постійним. Окуляри цей тип не виправляють, тому лікування хірургічне: коригують м'язи одного або обох очей^[5].

Класифікації за напрямком і частотою

Косоокість відрізняється й тим, у який бік і як часто відхиляється око. Щоб описати ці особливості точніше, лікарі користуються кількома ознаками^[3]:

• Езотропія (збіжна косоокість): око повернуте всередину, до носа.
• Екзотропія (розбіжна косоокість): відхилення назовні, до скроні; разом з езотропією належить до горизонтальних форм.
• Гіпертропія: око розташоване вище, ніж друге.
• Гіпотропія: око розташоване нижче; обидві форми разом утворюють вертикальну косоокість.
• Інтермітуюча форма: відхилення то з'являється, то зникає.
• Однобічна (монолатеральна) або альтернувальна: косить завжди одне й те саме око або по черзі то одне, то інше.
• Паралітична косоокість: пов'язана з порушенням роботи III, IV чи VI черепних нервів, тобто окорухового, блокового або відвідного^[3]. На відміну від співдружньої косоокості, кут відхилення тут змінюється залежно від того, куди людина дивиться.

Таке різноманіття форм пояснює, чому діагностика і підбір лікування завжди індивідуальні: напрямок, сила та частота відхилення залежать від конкретного типу розладу.

Поширеність

Косоокість трапляється доволі часто. За метааналізом 56 досліджень із 229 396 учасниками, її має в середньому 1,93% людей у світі: розбіжну близько 1,23%, збіжну 0,77%, причому в різних регіонах цифри помітно різняться^[9]. Для США Клівлендська клініка наводить вищу оцінку, близько 4% населення, тобто приблизно 13 млн людей^[5]. У британському дослідженні великої когорти дітей косоокість мали 2,1%^[10]. Тож з таким діагнозом офтальмолог стикається регулярно, як у дітей, так і в дорослих.

Симптоми

Ознаки косоокості залежать від її типу, але найчастіше люди помічають, що очі не дивляться в одному напрямку, або відчувають неприємне двоїння. Іноді порушення непостійне: одне око може «з'їжджати» лише під час втоми, хвороби чи погляду вдалину^[2].

До найхарактерніших симптомів належать:

• Двоїння в очах: один предмет сприймається як два, особливо при погляді зблизька або вдалину. Косоокість, що з'явилася в ранньому дитинстві, двоїть рідко, бо мозок дитини швидко вчиться «вимикати» одне зображення.
• Закривання або прикривання одного ока: спроба усунути двоїння чи дискомфорт^[2].
• Нахил або поворот голови: компенсаторна поза, за якої очам легше дивитися разом^[2].
• Головний біль і напруження очей: наслідок постійних зусиль мозку узгодити різні зображення.
• Труднощі з читанням: рядки можуть «розбігатися», а читання вимагає більшої концентрації.
• Мруження або закривання ока при яскравому світлі чи погляді вдалину: так людина зменшує зорове навантаження.

У немовлят косіння, яке то з'являється, то зникає, у перші місяці життя трапляється часто: очі лише вчаться працювати узгоджено^[2]. Приблизно у 3–4 місяці дитина вже має фокусувати погляд на дрібних предметах, а очі мають дивитися рівно; до шести місяців малюк добре фокусується і на близьких, і на далеких предметах^[5]. Якщо після трьох-чотирьох місяців погляд розходиться чи одне око відхиляється, навіть час від часу, дитину треба показати офтальмологу^[2]. У старших дітей і дорослих раптова поява косоокості, особливо разом із двоїнням, може свідчити про ураження нервової системи і потребує негайного звернення до офтальмолога або невролога^[5].

Псевдокосоокість

Іноді здається, що в немовляти очі «сходяться» до перенісся, хоча насправді вони вирівняні правильно. Такий ефект створюють особливості обличчя: широке плоске перенісся або шкірна складка у внутрішніх кутах очей (епікантус), яка прикриває частину білка^[11]. Цей стан називають псевдокосоокістю; за даними одного популяційного дослідження, його виявляють приблизно в 1% немовлят. Псевдокосоокість не потребує лікування: зазвичай до 2–3 років перенісся росте, і враження «схрещених очей» зникає^[11]. Рідше уявне відхилення ока назовні пов'язане зі зміщенням центральної ділянки сітківки, наприклад після токсокарозу ока чи при високій короткозорості, і тоді воно саме не минає^[11].

Поставити такий діагноз може лише лікар, після того як виключить справжню косоокість. Серед дітей, у яких спершу знайшли псевдокосоокість, згодом справжню косоокість виявили в 4,9–9,6%, тому офтальмологи зазвичай призначають ще один огляд через 6–12 місяців^[11].

Причини

Основна причина косоокості полягає в порушенні нервово-м'язового контролю, тобто в тому, як мозок керує рухами очей. У нормі сигнали з мозку координують роботу м'язів так, щоб обидва ока дивилися в одному напрямку. Якщо передача імпульсів або сама структура м'язів пошкоджена, узгодженість рухів порушується. Часто розлад має сімейний характер: близько 30% дітей із косоокістю мають родича з подібною проблемою^[5].

Фактори ризику

Косоокість частіше виникає на тлі інших станів або захворювань. Їх наявність підвищує ризик цього порушення:

• Невиправлені порушення рефракції: далекозорість, а також короткозорість чи астигматизм, коли око постійно напружується, щоб сфокусуватися^[2].
• Поганий зір на одне око: мозок починає «ігнорувати» слабше око, і його вісь з часом може відхилитися^[3].
• Передчасне народження і мала вага при народженні: у британському дослідженні когорти дітей вони підвищували ризик косоокості^[10].
• Дитячий церебральний параліч (ДЦП): неврологічне ураження, яке порушує контроль рухів очей^[2].
• Синдром Дауна: косоокість трапляється у 20–60% людей із цим синдромом^[5].
• Гідроцефалія: надлишок рідини в шлуночках мозку, що впливає на нерви, які керують очима.
• Пухлини головного мозку: можуть здавлювати нервові шляхи, що відповідають за рух очей. У серії з 48 дітей із раптовою збіжною косоокістю причиною в трьох виявилися гідроцефалія або пухлина мозку, причому у двох із них інших неврологічних ознак на початку не було^[12].
• Інсульт: найчастіша причина косоокості в дорослих^[5].
• Черепно-мозкові травми: ушкоджують ділянки мозку або нерви, які відповідають за рухи очей.
• Неврологічні хвороби та інфекції: ураження нервової системи різного походження, а в дітей зрідка й перенесені інфекції на кшталт кору^[2]. У дорослих із цукровим діабетом чи високим тиском ураження дрібних судин може на якийсь час «вимкнути» окоруховий або відвідний нерв; у більшості таких людей двоїння минає саме за кілька місяців^[13].
• Хвороба Грейвса: її очне ускладнення, тиреоїдна офтальмопатія, є аутоімунним запаленням, за якого окорухові м'язи набрякають і стають тугими. У дослідженні 120 пацієнтів з офтальмопатією ураження цих м'язів у певний момент мали 43%, причому 6% мали нормальну функцію щитоподібної залози^[14]. Тож нормальні аналізи на гормони не виключають такої причини.

Читайте:

Міопія (короткозорість): що треба знати

Міопія, або короткозорість, одне з найпоширеніших порушень зору: далеке розпливається, а близьке видно добре....

Астигматизм: симптоми і корекція зору

Астигматизм: що це за порушення зору, чому воно виникає, як проявляється в дорослих і дітей, як його діагносту...

Кожен із цих факторів не обов'язково спричиняє косоокість, але їх поєднання помітно підвищує ризик. Саме тому офтальмологи завжди враховують загальний стан нервової системи, рівень зору та можливі супутні хвороби.

Ускладнення

Коли очі не вирівняні, мозок отримує два різні зображення і позбувається плутанини, «вимикаючи» сигнал від одного ока. Цей захисний механізм згодом шкодить розвитку зору та сприйняттю глибини^[3].

Міф: дитина «переросте» косоокість, тож лікар не потрібен. Насправді: переростають хіба що псевдокосоокість, короткочасне косіння в перші місяці життя і частина випадків акомодаційної езотропії, та й то коли дитина роками носить окуляри^[7]. Справжню косоокість у дитини треба обстежити й найчастіше лікувати, бо без цього проблеми із зором можуть залишитися назавжди^[2].

Можливі наслідки різні, і більшість із них суттєво впливають на якість життя:

• Амбліопія: мозок перестає використовувати інформацію від відхиленого ока, і його зір слабшає, іноді назавжди^[2]. Саме амбліопію в побуті називають «ліниве око»; цією назвою іноді помилково кличуть і саму косоокість, хоча це різні стани, і амбліопія буває без косоокості.
• Подвійне або затуманене зображення: спроби поєднати дві картинки спричиняють зорову дезорієнтацію^[2].
• Погіршення навчання чи роботи: труднощі з читанням і концентрацією зменшують ефективність у повсякденних завданнях.
• Напруження очей і головний біль: наслідок постійної компенсації різниці між очима.
• Втрата стереоскопічного (об'ємного) зору: через порушення бінокулярного зору стає складно оцінювати відстань і просторове розташування предметів^[3].
• Зниження впевненості: помітна косоокість може спричиняти незручність у спілкуванні та знижувати самооцінку^[2].

Іноді під виглядом звичайної косоокості приховується серйозна хвороба: пухлина мозку, а в маленьких дітей зрідка ретинобластома, злоякісна пухлина сітківки^[2]. Тому будь-яке нове відхилення ока має оглянути лікар, а спостерігати за ним мають фахівці.

Діагностика

Обстеження при косоокості комплексне: шукають саме відхилення і його причину. Дитина з підозрою на косоокість потребує повного обстеження в дитячого офтальмолога^[5]. Оцінюють рухи очей, гостроту зору, а також стан внутрішніх структур ока після розширення зіниць.

Діагностика включає кілька етапів:

• Розпитування (анамнез): лікар з'ясовує, коли з'явилося відхилення, чи є подібні випадки в родині, які ліки людина приймає, чи були травми або хвороби.
• Перевірка гостроти зору: у старших дітей та дорослих за таблицями, у малюків за реакцією на предмети та поведінковими тестами.
• Визначення рефракції: показує, як око фокусує світло. Дітям перед цим закапують краплі, які на якийсь час «вимикають» фокусування (циклоплегія), щоб не пропустити приховану далекозорість^[11].
• Оцінка положення очей і фокусування: лікар дивиться на відблиск світла на рогівках обох очей (тест Гіршберга) і по черзі прикриває очі (кавер-тест), щоб виявити навіть невелике чи приховане відхилення^[11].
• Огляд після розширення зіниць: дає змогу оцінити стан сітківки, зорового нерва й кришталика^[11].

Під час обстеження враховують, чи виникло порушення раптово чи поступово, у якому віці, наскільки сильне відхилення, чи змінюється воно між очима і чи є спадковість. Ці деталі допомагають підтвердити діагноз і визначити найефективніше лікування.

Лікування

Лікування косоокості завжди індивідуальне. Вибір методу залежить від типу порушення, віку, причин і супутніх проблем із зором. Його завдання: вирівняти положення очей, відновити злагоджену роботу м'язів і запобігти амбліопії.

Для цього використовують кілька підходів:

• Окуляри або контактні лінзи: коригують далекозорість чи інші порушення рефракції і зменшують напруження під час фокусування^[2]. При акомодаційній езотропії саме вони є першим лікуванням, а дітям, у яких очі сильніше сходяться під час читання, іноді призначають біфокальні лінзи^[7].
• Призматичні лінзи: спеціальні оптичні елементи, які змінюють напрямок світлових променів, що входять в око. Вони усувають або послаблюють двоїння^[5].
• Ортоптичні вправи: тренують узгоджену роботу очей^[2]. Найкраще вони досліджені при недостатності конвергенції, коли очам важко зводитися під час роботи зблизька. У рандомізованому дослідженні дітей із цим станом 12 тижнів вправ у кабінеті фахівця з домашніми завданнями дали успіх або покращення в 73% проти 33–43% при домашніх вправах і 35% при імітації лікування^[15].
• Медикаментозне лікування: краплі, мазі або ін'єкції ботулінічного токсину типу А (у побуті «ботокс»), які тимчасово послаблюють надто активний м'яз^[5]. Дія ін'єкції зазвичай триває менше трьох місяців^[2]. Цей метод застосовують самостійно або разом з операцією. За Кокранівським оглядом, у дітей, яким потрібне повторне втручання, результат ботулінотерапії може бути близьким до хірургічного, а в дорослих із горизонтальною косоокістю операція вирівнювала очі надійніше^[16].
• Оклюзійна терапія: заклеювання здорового ока пластирем (оклюдером), щоб змусити працювати слабше око. Її застосовують при амбліопії, яка часто супроводжує косоокість, і зазвичай починають саме з неї^[2].
• Хірургічне втручання: операція на окорухових м'язах, яка змінює їхню довжину або положення. Зазвичай її проводять під загальною анестезією з розсмоктуваними швами. Дорослим можуть запропонувати регульоване втручання, коли положення м'язів уточнюють уже після операції для точнішого вирівнювання^[5].

Коротко: окуляри при косоокості не «розслаблюють» очі назавжди, вони прибирають причину косіння при далекозорості. Якщо дитина знімає окуляри, акомодаційна езотропія може повернутися, навіть після операції^[7].

Після лікування обов'язкові контрольні огляди. Вони показують, чи зберігають очі вирівняне положення, і за потреби дають змогу скоригувати лікування або додати вправи. Часто найкращий результат дає поєднання кількох методів.

Прогноз

Якщо косоокість виявили рано, шанси на добрий зір і об'ємне сприйняття дуже високі, і лікування захищає від амбліопії^[5]. Лікувати косоокість можна в будь-якому віці^[5].

Міф: дорослим оперувати косоокість уже пізно, та й операція лише косметична. Насправді: у великих серіях операцій у дорослих очі вдалося вирівняти в 68–85% випадків, а багато пацієнтів позбулися двоїння, відновили спільну роботу очей, ширше бачили обома очима і перестали тримати голову в незручній позі^[6]. Нове двоїння після операції виникало в 1–14%^[6].

Коротко: вирівняти очі операцією можна навіть через багато років, але зір, який не розвинувся в дитинстві, може залишитися слабким назавжди. Тому з дитиною чекати не варто^[2].

Профілактика

Запобігти появі косоокості неможливо, але раннє виявлення допомагає уникнути втрати зору^[5]. Якщо дитина часто мружиться, нахиляє голову, заплющує одне око або в неї відхиляється око, треба перевірити зір в офтальмолога^[2]. Дорослим, які перенесли інсульт чи травму голови або ока, теж слід звертати увагу на будь-які зміни зору й регулярно проходити огляди^[5].