Косоглазие (страбизм): что нужно знать

Ребенка, который кривляется перед зеркалом, сводя глаза к носу, с детства пугают: «Не коси глазами, а то так и останутся». На самом деле глаза, которые нарочно свели вместе, не застревают в этом положении^[1]. Настоящее косоглазие появляется без всяких гримас, и у ребенка само проходит редко^[2]. Пока родители ждут, что малыш «перерастет», его мозг привыкает игнорировать изображение от одного глаза, и если не лечить вовремя, зрение этого глаза может остаться слабым на всю жизнь^[2]. Косоглазие влияет на восприятие пространства, объемное зрение и способность обоих глаз работать вместе, так что это больше, чем особенность внешности.

Что такое косоглазие (страбизм)

Косоглазие, или страбизм, означает, что глаза не направлены в одну точку. В быту говорят «глаз косит», «глаза сходятся к носу» или «разбегаются». Один глаз может смотреть прямо, а другой отклоняется в сторону, вверх или вниз^[2]. Мозг получает два разных изображения, которые не совпадают, и пытается соединить их в одно. Если это не удается, возникает двоение или мозг подавляет изображение от одного глаза^[3].

Движение каждого глаза обеспечивают шесть глазодвигательных мышц: четыре прямые и две косые. Ими управляют три черепных нерва: глазодвигательный (III пара), блоковый (IV) и отводящий (VI)^[3]. Когда хотя бы одна мышца или нерв работает неправильно, согласованность нарушается. Врачи различают явное косоглазие (гетеротропию), которое видно при осмотре, и скрытое (гетерофорию), когда мозг пока удерживает глаза в правильном положении, но при усталости один глаз может «съезжать»^[3]. Отдельно выделяют микрострабизм (микротропию): угол отклонения настолько мал (меньше 10 призменных диоптрий), что его почти не видно, однако мозг все равно получает неодинаковые изображения. Микрострабизм часто сочетается с амблиопией и ослаблением объемного зрения^[4].

Причины страбизма различны: у детей он обычно появляется на ранних этапах развития, а у взрослых может быть следствием инсульта, травмы или болезней нервной системы^[5]. Иногда косоглазие возвращается после лечения: в больших сериях операций у взрослых незапланированное повторное вмешательство понадобилось до 21% пациентов^[6].

Виды косоглазия

Существует несколько типов косоглазия, которые отличаются направлением отклонения, частотой проявлений и причинами. Различают клинические формы и классификации по положению глаз или пораженным нервам.

Основные клинические типы

Чаще всего встречаются три формы, каждая из которых имеет свои особенности развития и лечения:

• Аккомодационная эзотропия: возникает у детей с выраженной дальнозоркостью (гиперметропией). Чтобы видеть четко, особенно вблизи, такому ребенку приходится сильнее напрягать фокусировку (аккомодацию), и это напряжение заставляет глаза сходиться внутрь^[7]. Часто в семье уже были случаи косоглазия^[5]. Главное лечение дают очки или контактные линзы, и часть детей с возрастом «вырастает» из этой формы, когда дальнозоркость уменьшается^[7].
• Интермиттирующая экзотропия: один глаз периодически отклоняется наружу, тогда как другой фиксируется на предмете. Отклонение может исчезать и появляться снова, чередуясь между глазами^[5]. В исследовании нелеченых детей 12–35 месяцев с такой формой за три года отклонение заметно усилилось лишь у 10%, поэтому в раннем возрасте врач иногда выбирает наблюдение^[8].
• Инфантильная эзотропия: оба глаза заметно сходятся к носу еще до шести месяцев жизни, и косоглазие быстро становится постоянным. Очки этот тип не исправляют, поэтому лечение хирургическое: корректируют мышцы одного или обоих глаз^[5].

Классификации по направлению и частоте

Косоглазие отличается и тем, в какую сторону и как часто отклоняется глаз. Чтобы описать эти особенности точнее, врачи пользуются несколькими признаками^[3]:

• Эзотропия (сходящееся косоглазие): глаз повернут внутрь, к носу.
• Экзотропия (расходящееся косоглазие): отклонение наружу, к виску; вместе с эзотропией относится к горизонтальным формам.
• Гипертропия: глаз расположен выше, чем другой.
• Гипотропия: глаз расположен ниже; обе формы вместе образуют вертикальное косоглазие.
• Интермиттирующая форма: отклонение то появляется, то исчезает.
• Одностороннее (монолатеральное) или альтернирующее: косит всегда один и тот же глаз или поочередно то один, то другой.
• Паралитическое косоглазие: связано с нарушением работы III, IV или VI черепных нервов, то есть глазодвигательного, блокового или отводящего^[3]. В отличие от содружественного косоглазия, угол отклонения здесь меняется в зависимости от того, куда человек смотрит.

Такое разнообразие форм объясняет, почему диагностика и подбор лечения всегда индивидуальны: направление, сила и частота отклонения зависят от конкретного типа расстройства.

Распространенность

Косоглазие встречается довольно часто. По метаанализу 56 исследований с 229 396 участниками, им страдает в среднем 1,93% людей в мире: расходящимся около 1,23%, сходящимся 0,77%, причем в разных регионах цифры заметно различаются^[9]. Для США Кливлендская клиника приводит более высокую оценку, около 4% населения, то есть примерно 13 млн человек^[5]. В британском исследовании большой когорты детей косоглазие было у 2,1%^[10]. Так что с таким диагнозом офтальмолог сталкивается регулярно, как у детей, так и у взрослых.

Симптомы

Признаки косоглазия зависят от его типа, но чаще всего люди замечают, что глаза не смотрят в одном направлении, или ощущают неприятное двоение. Иногда нарушение непостоянное: один глаз может «съезжать» лишь при усталости, болезни или взгляде вдаль^[2].

К самым характерным симптомам относятся:

• Двоение в глазах: один предмет воспринимается как два, особенно при взгляде вблизи или вдаль. Косоглазие, появившееся в раннем детстве, двоит редко, потому что мозг ребенка быстро учится «выключать» одно изображение.
• Закрывание или прикрывание одного глаза: попытка устранить двоение или дискомфорт^[2].
• Наклон или поворот головы: компенсаторная поза, при которой глазам легче смотреть вместе^[2].
• Головная боль и напряжение глаз: следствие постоянных усилий мозга согласовать разные изображения.
• Трудности с чтением: строки могут «разбегаться», а чтение требует большей концентрации.
• Прищуривание или закрывание глаза при ярком свете или взгляде вдаль: так человек уменьшает зрительную нагрузку.

У младенцев косоглазие, которое то появляется, то исчезает, в первые месяцы жизни встречается часто: глаза только учатся работать согласованно^[2]. Примерно в 3–4 месяца ребенок уже должен фокусировать взгляд на мелких предметах, а глаза должны смотреть ровно; к шести месяцам малыш хорошо фокусируется и на близких, и на далеких предметах^[5]. Если после трех-четырех месяцев взгляд расходится или один глаз отклоняется, даже время от времени, ребенка нужно показать офтальмологу^[2]. У детей постарше и взрослых внезапное появление косоглазия, особенно вместе с двоением, может говорить о поражении нервной системы и требует немедленного обращения к офтальмологу или неврологу^[5].

Псевдокосоглазие

Иногда кажется, что у младенца глаза «сходятся» к переносице, хотя на самом деле они расположены правильно. Такой эффект создают особенности лица: широкая плоская переносица или кожная складка во внутренних уголках глаз (эпикант), которая прикрывает часть белка^[11]. Это состояние называют псевдокосоглазием; по данным одного популяционного исследования, его выявляют примерно у 1% младенцев. Псевдокосоглазие не требует лечения: обычно к 2–3 годам переносица растет, и впечатление «скрещенных глаз» исчезает^[11]. Реже мнимое отклонение глаза наружу связано со смещением центральной зоны сетчатки, например после токсокароза глаза или при высокой близорукости, и тогда оно само не проходит^[11].

Поставить такой диагноз может только врач, после того как исключит настоящее косоглазие. Среди детей, у которых сначала нашли псевдокосоглазие, позже настоящее косоглазие выявили у 4,9–9,6%, поэтому офтальмологи обычно назначают еще один осмотр через 6–12 месяцев^[11].

Причины

Основная причина косоглазия заключается в нарушении нервно-мышечного контроля, то есть в том, как мозг управляет движениями глаз. В норме сигналы из мозга координируют работу мышц так, чтобы оба глаза смотрели в одном направлении. Если передача импульсов или сама структура мышц повреждена, согласованность движений нарушается. Часто расстройство имеет семейный характер: около 30% детей с косоглазием имеют родственника с похожей проблемой^[5].

Факторы риска

Косоглазие чаще возникает на фоне других состояний или заболеваний. Их наличие повышает риск этого нарушения:

• Неисправленные нарушения рефракции: дальнозоркость, а также близорукость или астигматизм, когда глаз постоянно напрягается, чтобы сфокусироваться^[2].
• Плохое зрение на один глаз: мозг начинает «игнорировать» более слабый глаз, и его ось со временем может отклониться^[3].
• Преждевременные роды и малый вес при рождении: в британском исследовании когорты детей они повышали риск косоглазия^[10].
• Детский церебральный паралич (ДЦП): неврологическое поражение, которое нарушает контроль движений глаз^[2].
• Синдром Дауна: косоглазие встречается у 20–60% людей с этим синдромом^[5].
• Гидроцефалия: избыток жидкости в желудочках мозга, влияющий на нервы, которые управляют глазами.
• Опухоли головного мозга: могут сдавливать нервные пути, отвечающие за движение глаз. В серии из 48 детей с внезапным сходящимся косоглазием причиной у троих оказались гидроцефалия или опухоль мозга, причем у двоих из них других неврологических признаков вначале не было^[12].
• Инсульт: самая частая причина косоглазия у взрослых^[5].
• Черепно-мозговые травмы: повреждают участки мозга или нервы, которые отвечают за движения глаз.
• Неврологические болезни и инфекции: поражения нервной системы разного происхождения, а у детей изредка и перенесенные инфекции вроде кори^[2]. У взрослых с сахарным диабетом или высоким давлением поражение мелких сосудов может на время «выключить» глазодвигательный или отводящий нерв; у большинства таких людей двоение проходит само за несколько месяцев^[13].
• Болезнь Грейвса: ее глазное осложнение, тиреоидная офтальмопатия, представляет собой аутоиммунное воспаление, при котором глазодвигательные мышцы отекают и становятся тугими. В исследовании 120 пациентов с офтальмопатией поражение этих мышц в какой-то момент было у 43%, причем у 6% функция щитовидной железы была нормальной^[14]. Так что нормальные анализы на гормоны не исключают такой причины.

Читайте:

Міопія (короткозорість): що треба знати

Міопія, або короткозорість, одне з найпоширеніших порушень зору: далеке розпливається, а близьке видно добре....

Астигматизм: симптомы и коррекция зрения

Астигматизм: что это за нарушение зрения, почему оно возникает, как проявляется у взрослых и детей, как его ди...

Каждый из этих факторов не обязательно вызывает косоглазие, но их сочетание заметно повышает риск. Именно поэтому офтальмологи всегда учитывают общее состояние нервной системы, уровень зрения и возможные сопутствующие болезни.

Осложнения

Когда глаза не выровнены, мозг получает два разных изображения и избавляется от путаницы, «выключая» сигнал от одного глаза. Этот защитный механизм со временем вредит развитию зрения и восприятию глубины^[3].

Миф: ребенок «перерастет» косоглазие, так что врач не нужен. На самом деле: перерастают разве что псевдокосоглазие, кратковременное косоглазие в первые месяцы жизни и часть случаев аккомодационной эзотропии, да и то когда ребенок годами носит очки^[7]. Настоящее косоглазие у ребенка нужно обследовать и чаще всего лечить, потому что без этого проблемы со зрением могут остаться навсегда^[2].

Возможные последствия разные, и большинство из них существенно влияют на качество жизни:

• Амблиопия: мозг перестает использовать информацию от отклоненного глаза, и его зрение слабеет, иногда навсегда^[2]. Именно амблиопию в быту называют «ленивый глаз»; этим названием иногда ошибочно называют и само косоглазие, хотя это разные состояния, и амблиопия бывает без косоглазия.
• Двойное или затуманенное изображение: попытки совместить две картинки вызывают зрительную дезориентацию^[2].
• Ухудшение учебы или работы: трудности с чтением и концентрацией снижают эффективность в повседневных задачах.
• Напряжение глаз и головная боль: следствие постоянной компенсации разницы между глазами.
• Потеря стереоскопического (объемного) зрения: из-за нарушения бинокулярного зрения становится сложно оценивать расстояние и пространственное расположение предметов^[3].
• Снижение уверенности: заметное косоглазие может вызывать неловкость в общении и снижать самооценку^[2].

Иногда под видом обычного косоглазия скрывается серьезная болезнь: опухоль мозга, а у маленьких детей изредка ретинобластома, злокачественная опухоль сетчатки^[2]. Поэтому любое новое отклонение глаза должен осмотреть врач, а наблюдать за ним должны специалисты.

Диагностика

Обследование при косоглазии комплексное: ищут само отклонение и его причину. Ребенок с подозрением на косоглазие нуждается в полном обследовании у детского офтальмолога^[5]. Оценивают движения глаз, остроту зрения, а также состояние внутренних структур глаза после расширения зрачков.

Диагностика включает несколько этапов:

• Расспрос (анамнез): врач выясняет, когда появилось отклонение, есть ли похожие случаи в семье, какие лекарства человек принимает, были ли травмы или болезни.
• Проверка остроты зрения: у детей постарше и взрослых по таблицам, у малышей по реакции на предметы и поведенческим тестам.
• Определение рефракции: показывает, как глаз фокусирует свет. Детям перед этим закапывают капли, которые на время «выключают» фокусировку (циклоплегия), чтобы не пропустить скрытую дальнозоркость^[11].
• Оценка положения глаз и фокусировки: врач смотрит на отблеск света на роговицах обоих глаз (тест Гиршберга) и поочередно прикрывает глаза (кавер-тест), чтобы выявить даже небольшое или скрытое отклонение^[11].
• Осмотр после расширения зрачков: позволяет оценить состояние сетчатки, зрительного нерва и хрусталика^[11].

Во время обследования учитывают, возникло ли нарушение внезапно или постепенно, в каком возрасте, насколько сильно отклонение, меняется ли оно между глазами и есть ли наследственность. Эти детали помогают подтвердить диагноз и определить наиболее эффективное лечение.

Лечение

Лечение косоглазия всегда индивидуально. Выбор метода зависит от типа нарушения, возраста, причин и сопутствующих проблем со зрением. Его задача: выровнять положение глаз, восстановить слаженную работу мышц и предотвратить амблиопию.

Для этого используют несколько подходов:

• Очки или контактные линзы: корректируют дальнозоркость или другие нарушения рефракции и уменьшают напряжение при фокусировке^[2]. При аккомодационной эзотропии именно они являются первым лечением, а детям, у которых глаза сильнее сходятся при чтении, иногда назначают бифокальные линзы^[7].
• Призматические линзы: специальные оптические элементы, которые меняют направление световых лучей, входящих в глаз. Они устраняют или ослабляют двоение^[5].
• Ортоптические упражнения: тренируют согласованную работу глаз^[2]. Лучше всего они изучены при недостаточности конвергенции, когда глазам трудно сводиться при работе вблизи. В рандомизированном исследовании детей с этим состоянием 12 недель упражнений в кабинете специалиста с домашними заданиями дали успех или улучшение у 73% против 33–43% при домашних упражнениях и 35% при имитации лечения^[15].
• Медикаментозное лечение: капли, мази или инъекции ботулинического токсина типа А (в быту «ботокс»), которые временно ослабляют слишком активную мышцу^[5]. Действие инъекции обычно длится меньше трех месяцев^[2]. Этот метод применяют самостоятельно или вместе с операцией. По Кокрановскому обзору, у детей, которым нужно повторное вмешательство, результат ботулинотерапии может быть близким к хирургическому, а у взрослых с горизонтальным косоглазием операция выравнивала глаза надежнее^[16].
• Окклюзионная терапия: заклеивание здорового глаза пластырем (окклюдером), чтобы заставить работать более слабый глаз. Ее применяют при амблиопии, которая часто сопровождает косоглазие, и обычно начинают именно с нее^[2].
• Хирургическое вмешательство: операция на глазодвигательных мышцах, которая меняет их длину или положение. Обычно ее проводят под общей анестезией с рассасывающимися швами. Взрослым могут предложить регулируемое вмешательство, когда положение мышц уточняют уже после операции для более точного выравнивания^[5].

Коротко: очки при косоглазии не «расслабляют» глаза навсегда, они убирают причину косоглазия при дальнозоркости. Если ребенок снимает очки, аккомодационная эзотропия может вернуться, даже после операции^[7].

После лечения обязательны контрольные осмотры. Они показывают, сохраняют ли глаза выровненное положение, и при необходимости позволяют скорректировать лечение или добавить упражнения. Часто лучший результат дает сочетание нескольких методов.

Прогноз

Если косоглазие выявили рано, шансы на хорошее зрение и объемное восприятие очень высоки, и лечение защищает от амблиопии^[5]. Лечить косоглазие можно в любом возрасте^[5].

Миф: взрослым оперировать косоглазие уже поздно, да и операция только косметическая. На самом деле: в больших сериях операций у взрослых глаза удалось выровнять в 68–85% случаев, а многие пациенты избавились от двоения, восстановили совместную работу глаз, шире видели обоими глазами и перестали держать голову в неудобной позе^[6]. Новое двоение после операции возникало в 1–14%^[6].

Коротко: выровнять глаза операцией можно даже через много лет, но зрение, которое не развилось в детстве, может остаться слабым навсегда. Поэтому с ребенком ждать не стоит^[2].

Профилактика

Предотвратить появление косоглазия невозможно, но раннее выявление помогает избежать потери зрения^[5]. Если ребенок часто щурится, наклоняет голову, закрывает один глаз или у него отклоняется глаз, нужно проверить зрение у офтальмолога^[2]. Взрослым, перенесшим инсульт или травму головы либо глаза, тоже следует обращать внимание на любые изменения зрения и регулярно проходить осмотры^[5].