Остеомиелит: инфекция костей

До появления пенициллина в 1940-х годах остеомиелит лечили почти только хирургически: пораженную кость широко вычищали, рану оставляли заживать самостоятельно, и многие больные умирали от сепсиса^[1]. Антибиотики изменили прогноз, но еще долго правилом оставались недели капельниц через катетер в вене. В 2019 году исследование OVIVA с 1054 участниками показало, что таблетки в первые 6 недель лечения работают не хуже: неудачей лечения закончились 13,2% случаев среди тех, кто принимал антибиотики внутрь, и 14,6% среди тех, кто получал их в вену. Осложнения, связанные с катетером, встречались в 1,0% против 9,4%^[2].

Читайте:

Рожа: бактериальная инфекция кожи

Рожа, или рожистое воспаление: что это за стрептококковая инфекция кожи, почему она так часто появляется на г...

Боль в спине: все, что нужно знать

Боль в спине бывает легким дискомфортом после неудобной позы, а бывает хроническим состоянием, которое меняе...

Что такое остеомиелит

Остеомиелит представляет собой инфекционное воспаление кости и ее структур, которое вызывают бактерии, реже грибы или микобактерии^[1]. Название состоит из греческих слов «остеон» (кость) и «миелос» (мозг), поэтому в быту болезнь часто называют «воспалением костного мозга». Название неточное: инфекция охватывает всю кость, включая полость, где находится костный мозг. Самым частым возбудителем при всех типах остеомиелита является золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)^[3]. В популяционном исследовании в США на него приходилось 44% случаев, а общая частота составляла 21,8 случая на 100 тысяч человек в год^[4].

У каждого возраста у инфекции есть свои «любимые» кости. У детей до полового созревания микробы обычно оседают в длинных костях вблизи зон роста, чаще всего в большеберцовой и бедренной. У взрослых инфекция, занесенная с кровью, чаще всего поражает позвонки^[3], а при диабете главной мишенью становятся кости стопы. Без лечения воспаление разрушает кость, и часть ее может омертветь^[5].

Течение бывает разным. Острый остеомиелит развивается за несколько дней, хронический тянется месяцами и годами, с участками омертвевшей кости и свищами, через которые выходит гной^[3]. Какой путь выберет болезнь, зависит от возбудителя, состояния кровоснабжения кости и иммунитета.

Основные типы остеомиелита:

• Острый остеомиелит: появляется внезапно после попадания инфекции в кость. Это самая благоприятная для лечения форма: она часто отвечает на одни антибиотики, без операции^[5].
• Остеомиелит позвонков (вертебральный): самый распространенный из остеомиелитов, занесенных с кровью, у взрослых. Проявляется стойкой болью в спине или шее и болезненностью мышц; лихорадка иногда присоединяется позже^[3].
• Хронический остеомиелит: инфекция, которая не исчезает полностью и может возвращаться через месяцы или даже годы. Она держится вокруг омертвевших фрагментов кости (секвестров), поэтому одни антибиотики здесь обычно не помогают и нужна хирургическая очистка^[5].
• Остеомиелит при диабетической стопе: инфекция переходит на кость с язвы, которой мешают зажить нарушенное кровоснабжение и потеря чувствительности^[5].

Симптомы остеомиелита

Признаки болезни зависят от возраста, типа остеомиелита и от того, какую кость поразила инфекция. При острой форме симптомы появляются быстро и ярко, а при хронической общих проявлений часто нет^[3]. Миф: без высокой температуры инфекции кости не бывает. На самом деле: около 40% детей на момент госпитализации с остеомиелитом не имеют лихорадки^[6], у маленьких детей температура может вообще не повышаться^[7], а у взрослых с ослабленным иммунитетом общие симптомы тоже бывают стертыми^[3].

Самые распространенные симптомы:

• Лихорадка: повышенная температура, озноб, ощущение жара или холода^[7].
• Боль в кости: часто сильная, чаще всего в ногах, усиливается при движении^[7].
• Общая слабость: усталость и недомогание, когда человек просто чувствует себя больным.
• Отек и покраснение: кожа над пораженным участком теплая на ощупь; на темной коже покраснение заметить труднее^[7].
• Гнойные выделения: появляются из раны или послеоперационного шва, а при хронической форме через свищ (врачи также называют его «фистулой»).
• Боль в пояснице: типична для остеомиелита позвонков.
• Хромота у ребенка: малыш не хочет вставать на ногу или двигать рукой и становится раздражительным^[7].

При хроническом течении воспаление может длиться годами без заметных проявлений, поэтому боль в кости, которая не проходит, или рана над костью, которая не заживает, требуют осмотра врача.

Причины остеомиелита

Микробы добираются до кости тремя путями. Самый частый из них заключается в переходе инфекции из соседних тканей после травмы, операции или установки суставного протеза. Реже причиной становится нарушенное кровоснабжение при диабетической стопе, еще реже занесение возбудителя с кровью, или гематогенный остеомиелит^[5]. Именно гематогенный путь типичен для детей: инфекция из отдаленного очага попадает в кровь и оседает в кости, иногда после респираторной инфекции или ветрянки^[7]. У детей до 4 лет вторым по частоте возбудителем после стафилококка стала бактерия Kingella kingae^[8].

Из соседних тканей инфекция приходит через глубокую рану, открытый перелом или запущенную инфекцию кожи, например бактериальный целлюлит. Даже воспаление возле ногтя, паронихия, изредка доходит до кости пальца. Некоторые ситуации имеют «своего» возбудителя. Прокол стопы гвоздем через подошву кроссовка является классической причиной остеомиелита, вызванного синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa)^[9]. У людей с серповидноклеточной анемией в систематическом обзоре 60,9% случаев вызывала сальмонелла и лишь 21,8% золотистый стафилококк^[10].

Остеомиелит может развиться после хирургических вмешательств, особенно когда в тело установлены металлические конструкции для фиксации переломов или протезы. На них бактерии образуют биопленку, то есть защитный слизистый слой, через который плохо проникают антибиотики, поэтому лечение становится сложнее^[11].

Факторы риска

Остеомиелит может развиться у любого человека, но некоторые обстоятельства значительно повышают вероятность заражения. Риск растет, если организм ослаблен или есть открытые участки, через которые инфекция легко попадает внутрь.

Главные факторы риска:

• Возраст: гематогенная форма чаще встречается у детей и пожилых людей^[3]. За 40 лет наблюдения частота остеомиелита среди людей старше 60 лет выросла почти втрое, в том числе из-за диабета^[4].
• Открытые раны: даже небольшая рана над костью может стать воротами для бактерий^[7].
• Хирургические вмешательства с имплантатами: штифты, винты или протезы создают условия для прикрепления микроорганизмов.
• Глубокие проколы или травмы: инфекция может сразу попасть в кость, особенно при открытом переломе.
• Пролежни и язвы: плохо заживающие раны, особенно при нарушении кровообращения в ногах, повышают риск^[3].
• Диабет: особенно с язвой стопы. Диабетическая нейропатия лишает стопу чувствительности, поэтому мелкие раны незаметно инфицируются и инфекция доходит до кости^[7].
• Болезни и лечение, ослабляющие иммунитет: серповидноклеточная анемия, гемодиализ, прием иммуносупрессивных препаратов (лекарств, подавляющих иммунитет), химиотерапия, ВИЧ^[7].
• Курение и инъекционное употребление наркотиков: курение повышает риск инфекции при диабетической стопе и во время заживления переломов, а инъекции наркотиков связаны с редкими возбудителями^[3].
• Перенесенный остеомиелит: инфекция кости может вернуться^[7].

Возможные осложнения

Если инфекцию не лечить, она распространяется глубже, нарушает кровоснабжение кости и вызывает необратимые изменения, которые потом долго лечат и восстанавливают.

Типичные осложнения:

• Абсцессы: гнойные скопления, которые иногда прорываются наружу через кожу. Их дренирование может оставить рубцы или повысить риск повторного инфицирования.
• Остеонекроз: омертвение части кости из-за перекрытия кровотока вследствие воспаления; омертвевшие фрагменты (секвестры) поддерживают хроническую инфекцию^[5]. В тяжелых случаях, в частности при диабетической стопе, может понадобиться ампутация^[12].
• Задержка роста: у детей инфекция вблизи зоны роста способна нарушить формирование кости, вызывая укорочение или искривление конечности^[6].
• Гнойный (септический) артрит: в исследовании 131 ребенка с острым остеомиелитом инфекция в 18% случаев охватывала и соседний сустав^[13], что проявляется сильной болью в суставе и отеком.
• Рак кожи в области свища: редко на месте многолетнего хронического воспаления развивается агрессивная опухоль, плоскоклеточный рак (язва Маржолена)^[14].

Такие последствия встречаются нечасто, однако риск растет при поздней диагностике. Хронический остеомиелит часто возвращается даже после операции и длительных курсов антибиотиков^[15].

Диагностика остеомиелита

Ни один отдельный тест не ставит диагноз: врач сочетает осмотр, анализы крови и методы визуализации^[6].

Методы диагностики:

• Анализ крови: общий анализ, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и посев крови на бактерии. При хроническом остеомиелите количество лейкоцитов может быть нормальным^[3].
• Рентгенография: ее делают первой, чтобы увидеть изменения кости и исключить другие причины боли. Чувствительность снимка лишь 14–54%, потому что разрушение становится видно, когда утрачено 50–75% костного вещества^[3].
• МРТ и КТ: магнитно-резонансная томография (МРТ) самая точная из доступных методов: она выявляет инфекцию в 78–90% случаев и показывает, насколько глубоко зашло поражение. Рядом с металлическими конструкциями ее точность падает, тогда помогает компьютерная томография^[3].
• Ультразвуковое исследование или сцинтиграфия: ультразвук помогает найти скопление гноя возле кости, а сцинтиграфия костей чувствительна (82%), однако часто «видит» воспаление там, где инфекции нет^[3].
• Биопсия кости: взятие кусочка кости для посева и исследования под микроскопом является эталоном диагностики. Она точно определяет возбудителя, чтобы подобрать антибиотик^[3]. При диабетической стопе кость для посева советуют брать через кожу или во время операции, потому что мазок с поверхности раны для этого менее надежен^[12].
• Зондирование до кости: при диабетической язве врач осторожно касается ее дна стерильным металлическим зондом. Если зонд упирается в твердую кость, остеомиелит вероятен: в систематическом обзоре чувствительность теста составила 87%, специфичность 83%^[16].

Коротко: нормальный рентген в первые недели болезни не исключает остеомиелит. Если подозрение остается, нужна магнитно-резонансная томография, а для выбора лекарств лучше всего подходит посев из кусочка кости.

Сочетание нескольких методов позволяет установить возбудителя, границы поражения и выбрать между одними лекарствами и операцией.

Лечение остеомиелита

У лечения две задачи: уничтожить инфекцию и сохранить костную ткань. В зависимости от типа и тяжести применяют антибиотики, хирургическое вмешательство или их сочетание. Курс длится неделями, а восстановление кости еще дольше.

Медикаментозная терапия

Антибиотики и противогрибковые препараты являются главным инструментом борьбы с остеомиелитом. До получения результатов посева врач выбирает лекарства, которые действуют на золотистый стафилококк^[15]. Если состояние позволяет, с антибиотиками иногда ждут, пока возьмут образцы для посева: так растет шанс найти возбудителя. Исключения составляют тяжелый сепсис и сдавление спинного мозга^[3]. Иногда курс начинают в стационаре, а продолжают дома.

Основные методы:

• Антибиотики: курс обычно длится 4–6 недель, при тяжелой инфекции до 12 недель^[7]. У взрослых переход с внутривенного введения на хорошо всасывающиеся таблетки так же эффективен, как длительные капельницы, и дешевле и безопаснее^[3].
• Противогрибковые препараты: используют, если инфекцию вызвали грибы; такое лечение обычно длительное.
• Обезболивающие средства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или парацетамол уменьшают боль, а при инфекции длинной кости конечность иногда фиксируют шиной^[7].

Прерывать терапию нельзя, даже если самочувствие улучшилось^[7]. Иначе часть микроорганизмов останется и может вызвать рецидив.

Детям с острым гематогенным остеомиелитом длинные курсы обычно не нужны. В рандомизированном исследовании 131 ребенка, где 89% случаев вызвал стафилококк, 20 дней лечения с короткой внутривенной фазой дали такой же результат, как 30 дней, если состояние быстро улучшалось, а С-реактивный белок нормализовался за 7–10 дней^[13]. Метаанализ 2026 года показал, что ранний переход на таблетки, после не более чем 5 дней капельниц, у детей так же эффективен и дает меньше осложнений^[17].

При остеомиелите позвонков у взрослых 6 недель антибиотиков оказались не хуже 12: в исследовании 351 пациента через год вылечились 90,9% в обеих группах^[18]. Международные рекомендации по диабетической стопе 2023 года советуют 6 недель антибиотиков, если кость не удаляли, и до 3 недель после небольшой ампутации, когда в крае резекции еще нашли бактерии^[12]. В пилотном исследовании после хирургической очистки ремиссии достигли 84% пациентов на 3-недельном курсе и 73% на 6-недельном^[19], а при лечении без операции 6 недель не уступали 12 и втрое реже вызывали расстройства пищеварения (15% против 45%)^[20].

Коротко: более длинный курс антибиотиков не означает более надежный. Длительность зависит от типа остеомиелита и от того, была ли операция, поэтому ее определяет врач, а самовольно сокращать или продлевать лечение не стоит.

Хирургическое вмешательство

Операция нужна, когда в кости накопился гной, инфекция давит на спинной мозг или длилась так долго, что разрушила кость^[7]. При хроническом остеомиелите без удаления омертвевшей кости вылечиться обычно невозможно^[5]. Зато у детей обширные операции нужны редко: в том же исследовании 131 ребенка 24% пациентов не оперировали вообще, большинству хватило диагностического прокола^[13]. При диабетической стопе рекомендации допускают лечение без операции, если поражен передний отдел стопы, кость не обнажена, артерии ног не сужены и нет необходимости срочно вскрывать гнойник^[12].

Хирург удаляет пораженные ткани, очищает полости и устанавливает дренаж для оттока гноя. Кость при необходимости стабилизируют, а в полость могут положить носители с антибиотиком^[3]. После удаления большого участка кости иногда нужна реконструкция, в том числе с перемещением мышц или кожи с другой части тела, и не всегда хватает одной операции^[7].

Прогноз и продолжительность лечения

Если лечение начать в течение 3–5 дней от начала болезни, инфекция часто исчезает полностью^[7]. Облегчение обычно наступает в первые недели, но терапию продолжают до конца назначенного курса. Хронический остеомиелит прогнозировать сложнее, потому что он склонен возвращаться^[15]. Поэтому при диабетической стопе о стойкой ремиссии говорят не раньше чем через 6 месяцев после завершения антибиотиков^[12]. Продолжительность курса зависит от типа инфекции, общего состояния организма и реакции на назначенные препараты.

Профилактика

Предотвратить остеомиелит легче, чем его лечить. Основная задача состоит в том, чтобы не дать инфекции попасть в кость через поврежденную кожу или после операций.

Основные правила профилактики:

• Очищение ран: даже небольшие царапины нужно мыть теплой водой с мылом.
• Дезинфекция: обрабатывать поврежденную кожу антисептическими средствами.
• Стерильность после операций: соблюдать инструкции медперсонала по уходу за швами.
• Быстрое реагирование на травмы: при глубоких ранениях, проколах стопы или открытых переломах обращаться за медицинской помощью.
• Уход за стопами при диабете: ежедневно осматривать стопы, потому что из-за потери чувствительности мелкая рана может остаться незамеченной^[7]. Потертости и язвы стоит лечить сразу, ведь именно с них начинается инфекция при диабетической стопе.

Чистая кожа, вовремя обработанные раны и внимание к стопам при диабете закрывают микробам самые частые пути к кости.

Как ухаживать за собой во время лечения

После установления диагноза важно правильно организовать домашний уход. Несоблюдение назначений во время восстановления может стать причиной возвращения инфекции.

Рекомендации:

• Соблюдать полный курс лекарств: не пропускать приемы и не менять длительность терапии без врача.
• Поддерживать чистоту швов: мыть руки перед уходом, использовать мягкие средства для очищения кожи.
• Следить за изменениями: появление боли, покраснения или выделений, а также боль или покраснение в месте катетера требуют консультации специалиста^[2].
• Поддерживать заживление: полноценное питание, сон, отказ от курения, хороший контроль сахара крови при диабете и постепенное восстановление активности помогают кости заживать.

Внимание к собственному состоянию помогает вовремя заметить признаки возвращения инфекции и вернуться к привычному ритму жизни.