Что стоит знать об ожогах

В исследовании 2495 детей с ожогами проточной водой охладили 90,6% из них, но достаточно долго лишь 71,3%. Именно у этих детей шансы на пересадку кожи были на 40% ниже, а ожог на всю толщу кожи встречался заметно реже^[1]. Ожог (в быту говорят «обжегся», а о горячей жидкости «ошпарился») представляет собой повреждение кожи и более глубоких тканей жаром, электрическим током, химическими веществами, трением или излучением^[2]. От причины зависят симптомы, риски и то, что делать в первые минуты, а от глубины поражения зависит, восстановится ли кожа сама.

Читайте:

Ожог: что делать и первая помощь

Первая помощь при ожогах: что делать при ожоге в первые минуты, как отличить степени поражения кожи, как дейст...

Как кожа реагирует на ожоги

Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы. Каждый из них реагирует на повреждение по-своему, и именно глубина поражения определяет, насколько серьезным будет ожог и что делать в первые минуты. Глубина же зависит от температуры, длительности контакта, толщины кожи и ее кровоснабжения: на ладонях, подошвах и спине кожа толще и дольше выдерживает жар, а на тонких веках глубокий ожог возникает очень быстро^[3]. Поверхностные ожоги затрагивают лишь внешний барьер, а при более глубоких повреждаются сосуды, нервы и жировые клетки.

Краткий перечень слоев кожи и того, какие ожоги им соответствуют:

• Эпидермис: поверхностный барьер кожи, страдает при ожогах первой степени
• Дерма: слой с нервными окончаниями и железами, поражается при ожогах второй степени
• Гиподерма: жировая клетчатка, которую может затронуть глубокий ожог третьей степени

Эпидермис

Это внешний слой кожи, который мы видим каждый день. Он удерживает влагу и создает барьер для бактерий и вирусов. В нем нет кровеносных сосудов, поэтому при повреждении только этого слоя кровотечения обычно нет. Именно эпидермис страдает при ожогах первой степени, которые в большинстве случаев проходят без осложнений.

Дерма

Следующий слой расположен глубже. В нем есть нервные окончания, потовые и сальные железы, волокна коллагена и кровеносные сосуды. Дерма отвечает за чувствительность, эластичность и прочность кожи. Если ожог доходит до этого уровня, это уже вторая степень: такой ожог болит, дает пузыри и отек.

Гиподерма (подкожная жировая клетчатка)

Этот слой состоит преимущественно из жировых клеток. Он смягчает удары, сохраняет тепло и запас энергии. Ожог третьей степени разрушает всю толщу кожи вместе с сосудами, нервами и волосяными фолликулами, а иногда достигает жира и мышц^[4]. Такая кожа сама не восстановится, нужна срочная медицинская помощь.

Степени ожогов и симптомы

Тяжесть ожога зависит от температуры или вещества, которое его вызвало, и от того, насколько глубоко повреждена кожа. По глубине выделяют три степени, как и в МКБ-10 (рубрики T20–T32). Украинский стандарт медицинской помощи «Ожоги» делит вторую степень еще на две: IIа (поверхностная частичная) и IIб (глубокая частичная)^[3]. У каждой степени свои симптомы, внешний вид, осложнения и требования к лечению. Иногда боль исчезает еще до того, как станет очевидным масштаб поражения, и это не обязательно хороший признак.

Ожог первой степени

Это самый распространенный и самый легкий тип ожога. Он затрагивает только эпидермис, поверхностный слой кожи. Кожа становится от розовой до красной, немного отекает, болит, может зудеть или становиться чувствительной к прикосновениям. Пузырей при таком ожоге нет^[3]: если они появились, поражение уже глубже.

Через несколько дней кожа может шелушиться. При надавливании она временно светлеет. Несмотря на неприятные ощущения, долговременных последствий обычно нет.

Самые частые причины ожогов первой степени:

• легкий солнечный ожог (в быту говорят «обгорел на солнце»)
• контакт с кипятком или другой горячей жидкостью, которая опрокинулась
• слишком горячая ванна
• брызги во время приготовления пищи
• прикосновение к горячей поверхности, например утюгу
• трение кожи о твердую поверхность, например искусственное покрытие спортивного поля или ковер.

Такие ожоги заживают сами примерно за неделю, по стандарту МЗ Украины за 3–7 суток^[3]. Если же поражение занимает большую площадь, нужна консультация врача.

Ожог второй степени

Этот ожог глубже: кроме эпидермиса, он затрагивает часть дермы. Он болезненный, а пораженный участок отечный, влажный, с пузырями, которые в быту часто называют «водянками». Пузыри могут лопаться, тогда открывается мокнущая поверхность, которая со временем покрывается корочкой.

Врачи называют такой ожог поражением частичной толщины кожи. Поверхностный ожог IIа степени затрагивает только верхний, сосочковый слой дермы: пузыри красные и влажные, кожа бледнеет при надавливании, а заживление длится 1–3 недели, хотя цвет кожи может еще долго отличаться, появляются более светлые или более темные пятна. Глубокий ожог IIб степени достигает сетчатого слоя дермы: поверхность сухая, не бледнеет при надавливании, болит слабее, заживает 3–6 недель и оставляет рубцы^[3].

Среди самых распространенных причин ожогов второй степени:

• кипяток
• открытое пламя
• контакт с горячими поверхностями
• расплавленный воск
• горячий пар из утюга или кухонного прибора
• сильный солнечный ожог с пузырями на большой площади
• химические вещества.

Чем дольше заживает рана, тем выше риск рубца. В исследовании 337 детей с ожогами горячими жидкостями гипертрофические (толстые, выпуклые) рубцы были у 8% тех, у кого рана зажила за 10–14 дней, у 20% при заживлении за 15–21 день и у 68% при заживлении за 26–30 дней^[5].

Ожог третьей степени

Это самый серьезный тип ожога: он разрушает эпидермис и всю дерму, а часто и подкожную клетчатку^[3]. Погибают и нервные окончания. Именно поэтому, несмотря на глубокое повреждение, ожог может не болеть: чувствительность исчезает из-за гибели рецепторов.

Кожа выглядит белой, коричневой, черной или обугленной, часто с восковым блеском^[4], а на ощупь сухая и жесткая. Врачи называют это ожогом полной толщины кожи.

Причины таких ожогов обычно связаны с сильными травмирующими факторами:

• длительный контакт с горячим предметом
• кипящее масло или другие очень горячие жидкости
• огонь
• электрический ток
• агрессивные химические вещества.

Вместе с кожей погибают волосяные фолликулы, потовые железы и сосуды, поэтому новая кожа сама не вырастет: обычно нужна пересадка собственной кожи человека (аутотрансплантация)^[3]. Медицинская помощь нужна немедленно.

Коротко: боль плохо показывает глубину ожога. Белый, сухой или плотный, как кожа, участок показывают врачу, даже если он почти не болит.

Типы ожогов

Ожоги классифицируют еще и по фактору, который их вызвал. От него зависят характер повреждения, течение заживления и лечение. Химический ожог продолжается, пока вещество остается на коже, а электрический может серьезно повредить глубокие ткани даже тогда, когда кожа снаружи выглядит почти неповрежденной^[3].

Термический ожог

Термический ожог является самым распространенным типом. Его вызывают пламя, горячая жидкость, пар, раскаленный металл или другие горячие предметы. Такие ожоги бывают от легких до очень глубоких и могут охватывать большие участки тела. Дети особенно уязвимы именно к ожогам горячими жидкостями^[2].

Распространенные причины:

• кипяток или пар, в том числе во время паровых ингаляций при простуде или бронхите: в австралийском исследовании 308 таких ожогов большинство пострадавших были детьми до 5 лет, а 23,1% понадобилась пересадка кожи^[6]
• открытое пламя
• нагревательные приборы: утюг, плита, печь
• раскаленное масло или жир

При пожаре человек может еще и обжечь дыхательные пути, вдохнув дым или горячие газы^[2].

Солнечный ожог

Солнечный ожог возникает из-за чрезмерного действия ультрафиолетового излучения, чаще всего солнечного. Обычно это поверхностный ожог первой степени^[7], но он бывает болезненным, с покраснением, шелушением и отеком, а сильный солнечный ожог дает пузыри. Солнечные ожоги легко недооценить, особенно при долгом пребывании на пляже или в горах без защиты.

Самые частые ситуации:

• отдых на пляже без солнцезащитного средства
• работа на открытом воздухе летом
• долгий поход в горах

Химический ожог

Химический ожог вызывают агрессивные вещества: кислоты, щелочи, растворители, дезинфицирующие средства. Такой ожог углубляется, пока вещество остается на коже, поэтому главное как можно быстрее прекратить его действие: длительность контакта является одним из главных факторов тяжести^[8]. Глубина поражения зависит также от концентрации вещества.

Типичные факторы^[9]:

• кислоты (например, серная, азотная, электролит из аккумулятора)
• щелочи (нашатырный спирт, то есть раствор аммиака, едкий натр, то есть гидроксид натрия)
• бытовая химия (средства для чистки труб и духовок, отбеливатели)
• промышленные реагенты или агрессивные удобрения

Помощь начинается сразу. В перчатках снимают загрязненную одежду, сухое вещество осторожно сметают с кожи, а затем участок промывают проточной водой комнатной температуры не менее 20 минут и не пытаются «нейтрализовать» кислоту щелочью или наоборот, потому что реакция выделяет тепло и углубляет повреждение^[8]. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует лить воду на пораженный участок около часа^[9].

Электрический ожог

Электрический ожог (врачи говорят «электротравма») возникает, когда ток проходит через тело. Поражение тканей при этом может быть значительно глубже, чем видно снаружи: ток способен повредить мышцы, сосуды и даже внутренние органы. Ожоги чаще всего появляются в местах входа и выхода тока, эти точки обычно темные, сухие, с отверстием в коже^[3]. Прежде чем прикасаться к пострадавшему, источник тока отключают, если это безопасно^[8].

Источники поражения:

• бытовые электроприборы
• оголенные провода
• электросеть на производстве
• удар молнии

Ожог трением

Ожог трением возникает при интенсивном или длительном трении кожи о твердую поверхность. Часто случается при падении на асфальт или синтетическое спортивное покрытие. Он может быть поверхностным, а может сочетаться с глубокими ссадинами (содранной кожей) и сильной болью. У детей такие ожоги нередко вызывает лента беговой дорожки, и они бывают даже на всю толщу кожи^[4].

Распространенные ситуации:

• падение со скольжением по твердой поверхности
• скольжение по ковру или полу
• травма на спортплощадке (особенно с искусственным покрытием)
• движущаяся лента беговой дорожки, к которой ребенок прикоснулся рукой

Лечение ожогов

Как действовать при ожоге, зависит от его степени, глубины и площади. Легкие повреждения часто лечат дома, более серьезные требуют врача, а иногда госпитализации. Первый шаг первой медицинской помощи при термическом ожоге всегда одинаков: прохладная проточная вода. Метаанализ семи исследований показал, что 20 минут такой воды в течение первых трех часов после травмы уменьшают потребность в пересадке кожи и операциях^[10].

Ожог первой степени

Хотя это легкая форма поражения, боль бывает довольно сильной. Задача на этом этапе: уменьшить боль, не дать коже пересохнуть и защитить ее от инфекции.

Рекомендуемые действия:

• Как можно быстрее охладить пораженное место прохладной (не ледяной) проточной водой в течение 20 минут; это имеет смысл даже в первые 3 часа после травмы^[11]
• Если крана рядом нет, прикладывать чистый прохладный мокрый компресс и часто менять его в течение 20 минут^[8]
• Осторожно промывать участок прохладной или теплой водой с мягким мылом, не растирая кожу
• Наносить вазелин 2–3 раза в день^[7] или гель алоэ вера: в метаанализе четырех исследований (371 пациент) ожоги с ним заживали в среднем на 8,8 дня быстрее, хотя продукты в исследованиях были разные^[12]
• Закрыть кожу стерильной неприлипающей повязкой, если есть риск загрязнения^[7]; пластыри и клейкие повязки на ожог не клеят^[11]
• Принять ибупрофен или парацетамол в дозах из инструкции, чтобы уменьшить боль^[11].

Миф: свежий ожог надо смазать маслом, сметаной или зубной пастой. На самом деле: ВОЗ советует не наносить на ожог лед, масло, зубную пасту или другие бытовые средства^[2], а NHS предостерегает от любых кремов, растительного и сливочного масла на ожоге^[11].

После заживления участок прикрывают одеждой или средством с SPF 30 и выше: покраснение после ожога иногда держится неделями, особенно на темной коже, а защита от солнца делает след менее заметным^[7]. Если площадь поражения большая, ожог не заживает за неделю или пострадал ребенок либо пожилой человек, лучше обратиться за медицинской помощью.

Ожог второй степени

Этот ожог требует внимательного наблюдения, даже если кажется незначительным. Основная задача: предотвратить инфекцию, не дать ране пересохнуть и контролировать боль. Особенно это важно, если на коже образовались пузыри.

Что сделать дома:

• Охладить пораженный участок прохладной проточной водой в течение 20 минут, без льда^[8]
• Снять украшения и одежду возле ожога, пока не начался отек, но не сдирать то, что прилипло к ране^[11]
• После охлаждения накрыть ожог пищевой пленкой, положив ее полосками, а не обматывая конечность по кругу, или чистой неприлипающей повязкой; на лицо пленку не кладут^[8]
• Не прокалывать пузыри^[11], потому что так в рану легче попадает инфекция
• Осторожно промывать поражение чистыми руками и водой без агрессивных средств
• Наносить тонкий слой вазелина; местные антибиотики на легкие ожоги дерматологи не советуют^[7]
• Принимать обезболивающее: ибупрофен или парацетамол в обычных дозах.

Ожог не всегда сразу показывает свою истинную глубину. В первые дни частичный ожог может «углубиться» и стать глубже, чем казался вначале^[13], поэтому окончательная глубина определяется лишь через несколько дней^[3]. Поэтому за раной следят 2–3 дня: если она ухудшается или появляются признаки инфекции (гной, усиление боли, температура 38 °C и выше), нужен осмотр врача^[4]. Без лечения инфекция может распространиться на соседние ткани как бактериальный целлюлит. Иногда назначают антибиотики, а глубокий ожог закрывают пересадкой кожи.

Коротко: 20 минут под прохладной проточной водой помогают даже через час-два после ожога, а лед и домашние мази только вредят.

Ожог третьей степени

Такой ожог является критическим состоянием, и самостоятельное лечение невозможно. Из-за поражения нервов пострадавший может не чувствовать боли, что вводит в заблуждение. Восстановление без медицинского вмешательства не происходит.

До прибытия медиков (скорая по номеру 103 или 112) человеку с ожогом третьей степени необходимо:

• Согревать самого человека: накрыть термоодеялом или чистой тканью те участки тела, которые не обожжены^[8]
• Не удалять прилипшую одежду из зоны поражения^[2]
• Охлаждать ожог прохладной проточной водой в течение 20 минут, если это не задерживает вызов помощи, и следить, чтобы человек не переохладился; мази не наносить^[8]
• Не прикладывать лед и не использовать ледяную воду

Возможные осложнения: инфекции, потеря жидкости, переохлаждение (гипотермия), шок, а также столбняк. В больнице рану очищают и перевязывают, обезболивают, вводят жидкость в вену (инфузионная терапия), а при необходимости оперируют и пересаживают кожу^[11]. Если прививку от столбняка не повторяли более 5 лет, проводят его профилактику. Антибиотики «про запас» в первые дни стандарт МЗ Украины не рекомендует: основой борьбы с инфекцией является местное лечение раны и удаление омертвевших тканей, а профилактически антибиотики дают во время операции^[3]. Обзор Cochrane не нашел доказательств, что профилактические антибиотики внутрь или в вену уменьшают частоту инфекции ожоговых ран у неоперированных пациентов^[14]. Длительность восстановления зависит от площади поражения и общего состояния организма.

Когда обращаться к врачу

Иногда даже незначительный на первый взгляд ожог требует медицинского внимания. Это касается как внешних проявлений (пузыри, отек, изменение цвета), так и общего самочувствия человека. Особенно внимательными нужно быть, если пострадал ребенок или пожилой человек или если ожог расположен на лице, кистях, суставах или половых органах. Слабая боль еще не гарантирует легкого течения.

Ситуации, когда нужен врач, а при тяжелом ожоге вызов скорой по номеру 103 или 112:

• ожог охватывает большую площадь тела, даже если кажется несерьезным; площадь удобно оценивать ладонью пострадавшего вместе с пальцами, которая составляет примерно 1% поверхности тела^[3]
• поражение лица, кистей, стоп, половых органов, паховой или ягодичной области^[11][2]
• боль не проходит в течение нескольких суток или усиливается
• появляется гной, неприятный запах или температура повышается до 38 °C и выше
• у ребенка ожог больше 3 см, с пузырями или не зажил за два дня^[4]
• признаки распространения инфекции: покраснение вокруг раны расширяется, появляются озноб и слабость
• ожог вызван химикатами, электрическим током или горячим паром под давлением
• человек был в задымленном помещении, у него ожоги лица или рта, осипший голос, кашель или ему тяжело дышать: это может быть ожог дыхательных путей или отравление угарным газом^[2]

Химические ожоги особенно опасны, потому что вещество продолжает повреждать ткани, пока его не смыли. Чаще всего это кислоты, щелочи, окислители и средства для дезинфекции. Такие ожоги иногда не замечают в первые минуты, особенно у детей. При попадании кислоты или другого агрессивного вещества на кожу или в глаза NHS советует сразу вызывать скорую^[9].

Ожоги третьей степени всегда требуют неотложной медицинской помощи. Они грозят рубцами, потерей функций и осложнениями для всего организма. По оценке ВОЗ, в 2023 году от огня, жара и горячих веществ в мире погибли около 163 тысяч человек, и примерно 22% из них составляли дети до 15 лет^[2].