Грибковая инфекция уха (отомикоз): симптомы, причины, лечение

В исследовании случай-контроль у людей с отомикозом сильнее всего с болезнью была связана чистка ушей в салонах: такой «уход» повышал шансы заболеть примерно в 7,4 раза, а привычка постоянно ковыряться в ухе в 2,7 раза. Плавание, наушники и диабет в этой выборке заметной связи не показали^[1]. Грибковая инфекция уха может долго почти не беспокоить: в рандомизированном исследовании почти каждый пятый пациент (22%) имел лишь слабые симптомы или не имел их вовсе^[2]. Чаще всего все начинается с ощущения заложенности, зуда или выделений, чаще в теплое и влажное время года и у тех, кто занимается плаванием или другими водными видами спорта^[3]. Сам по себе отомикоз обычно не проходит: без очистки уха и противогрибковых средств он тянется неделями и может осложниться.

Что такое грибковая инфекция уха

Отомикоз является грибковым воспалением наружного слухового прохода, то есть грибковым наружным отитом. В быту говорят просто «грибок в ухе». Инфекция может затрагивать и другие части наружного уха: козелок (хрящевой выступ перед входом в ухо), ушную раковину или мочку, а также барабанную перепонку^[4]. Обычно поражено одно ухо. Основными возбудителями являются грибы рода Candida (кандида, дрожжеподобные) и Aspergillus (аспергилл, плесневый гриб)^[5]. У здорового человека они вызывают местное воспаление, а у людей с тяжелым иммунодефицитом могут проникать глубже в ткани.

Многие слышали название «ухо пловца». Так называют любой наружный отит, и чаще всего его вызывают бактерии, прежде всего синегнойная палочка и золотистый стафилококк. По данным дерматологического справочника DermNet, до 10% случаев инфекционного наружного отита приходится на грибы^[6]. Наружный отит любого происхождения в течение жизни бывает примерно у каждого десятого человека^[4], так что отомикоз составляет лишь меньшую его часть. Прямой зависимости от сезона нет, но влажная среда, теплая погода и контакт с водой заметно повышают риск^[3].

Симптомы отомикоза

Проявления грибковой инфекции уха бывают и легкими, и довольно выраженными. Часто все начинается с дискомфорта, который постепенно усиливается. В слуховом проходе могут накапливаться выделения или грибковые массы, из-за чего ухо кажется заложенным. В исследовании пациентов с отомикозом именно ощущение заложенности было самой частой жалобой (28,3%)^[1].

Самые распространенные симптомы отомикоза^[3]:

• Зуд в ухе: часто является первым признаком, бывает сильным и навязчивым.
• Боль или дискомфорт: обычно умеренные, могут усиливаться при надавливании на козелок или во время жевания; некоторые описывают их как жжение.
• Выделения из уха: желтые, белые, серые, черные или зеленые; консистенция тоже разная.
• Снижение слуха: возникает из-за закупорки слухового прохода грибковыми массами или отеком.
• Звон в ушах (тиннитус): может сочетаться с другими симптомами или появляться отдельно.
• Неприятный запах: иногда выделения имеют выраженный запах, что говорит об активной инфекции.
• Ощущение заложенности или полноты в ухе: похоже на воду в ухе, проходит после очистки слухового прохода.

Кроме того, кожа вокруг уха или в самом проходе может краснеть, отекать и шелушиться. При длительном течении образуются корки или плотный налет, который мешает осмотру и лечению. Для аспергилла типичны желтые или черные точки и пушистые белые наслоения, для кандиды густые белые выделения, похожие на творог^[3].

Причины и возбудители

Отомикоз возникает, когда грибы начинают активно размножаться в наружном слуховом проходе. Они попадают из окружающей среды или уже живут на коже. Болезнь развивается, когда для них складываются удобные условия: влага, поврежденная кожа, ослабленная местная защита или нарушенный баланс микрофлоры.

Основные грибки-возбудители

Самыми частыми возбудителями отомикоза являются грибы двух родов. В метаанализе 20 исследований с 1392 выделенными грибами на аспергилл приходилось 75,8% случаев, на кандиду 15,3%^[7]:

• Candida: дрожжеподобные грибы, которые обычно присутствуют на коже, но начинают активно размножаться, когда нарушается микрофлора. Они же вызывают молочницу. В ухе чаще всего находят Candida parapsilosis и Candida albicans^[7].
• Aspergillus: плесневые грибы, самые частые возбудители грибковой инфекции уха; среди них преобладают Aspergillus niger (черный аспергилл) и Aspergillus tubingensis^[7]. Могут вызывать местные поражения, аллергические реакции, а при попадании в легкие или кровь у людей с ослабленным иммунитетом и системные инфекции.

Грибы постоянно есть вокруг нас: в воздухе, пыли, воде. Чаще всего они ничем не угрожают. Однако когда защитные силы организма или барьер кожи слухового прохода ослабевают, грибы начинают расти интенсивнее. Особенно быстро это происходит во влажной, теплой среде с ограниченным доступом воздуха, которая создается в ухе после купания, ношения наушников или чистки ватными палочками.

Факторы риска

Грибы есть повсюду, однако отомикоз развивается лишь при определенных условиях. Факторы риска бывают медицинские и бытовые. Их наличие не гарантирует инфекцию, но повышает ее вероятность, особенно когда несколько факторов сочетаются.

Медицинские факторы

Определенные болезни и состояния ослабляют способность организма противостоять грибковым инфекциям:

• Сахарный диабет: повышенный уровень глюкозы ухудшает заживление и защитную функцию кожи. После операций на среднем ухе у людей с диабетом отомикоз развивался в 2,8 раза чаще^[8].
• Онкологические заболевания (например, лимфома): иммунная система слабеет и из-за самой болезни, и из-за лечения.
• ВИЧ-инфекция и СПИД: иммунодефицит способствует развитию оппортунистических инфекций, то есть тех, что поражают преимущественно ослабленный организм, в том числе грибковых.
• Экзема и другие болезни кожи: нарушение целостности кожи открывает путь грибам^[3]. К предрасполагающим состояниям относятся также псориаз, атопический и себорейный дерматит^[4].
• Состояние после трансплантации органов: иммуносупрессивные препараты, которые подавляют отторжение, снижают и сопротивляемость инфекциям.
• Химиотерапия или лучевая терапия: влияют на иммунный ответ и способность тканей к восстановлению.

Бытовые и поведенческие факторы

Даже без хронических болезней отомикоз может возникнуть из-за ежедневных привычек или образа жизни^[3]:

• Влажная среда: жизнь в жарком, влажном климате создает для грибов идеальные условия.
• Избыток или недостаток серы в ухе: и плотное скопление серы, и полное ее удаление ослабляют естественную защиту. Удаление плотно прилипшей серы во время операции на ухе повышало риск отомикоза примерно вдвое^[8].
• Плавание, серфинг, дайвинг, водные лыжи: частый контакт с водой размягчает кожу слухового прохода.
• Наушники, беруши, слуховые аппараты: ухудшают проветривание слухового прохода и задерживают влагу. Впрочем, в исследовании случай-контроль частое ношение наушников или слуховых аппаратов не дало статистически значимой связи^[1].
• Длительное применение ушных капель с антибиотиками или стероидами: антибиотик уничтожает бактерии, которые сдерживают грибы, и те получают преимущество^[3]. В детской ЛОР-клинике описано 26 пациентов, у которых отомикоз развился после капель с офлоксацином от гнойных выделений^[9].

Главный фактор риска

Чаще всего отомикозу предшествуют попытки механически почистить уши ватными палочками, шпильками, спичками, ключами или другими предметами^[4]. Они травмируют тонкую кожу слухового прохода, снимают защитный слой серы и создают удобную среду для грибов. В индонезийском исследовании применение ушных капель и чистка палочками были связаны именно с аспергиллезным отомикозом^[10].

Диагностика

Жалоб пациента для диагноза мало: нужен осмотр, а при необходимости и лабораторное подтверждение. Симптомы грибковой инфекции похожи на бактериальный наружный отит, поэтому врачу важно определить возбудителя, чтобы подобрать лечение.

Осмотр отоскопом

Первый шаг отоскопия. Врач осматривает слуховой проход отоскопом, инструментом со светом и увеличением. При отомикозе часто видны плотные скопления темного или белого налета, грибковые массы, шелушение или отек. Барабанная перепонка может быть неизмененной или частично прикрытой налетом. Нередко вид настолько характерен, что врач ставит диагноз уже на этом этапе^[3].

Лабораторное исследование

Если в ухе есть выделения, жидкость или корки, врач может взять мазок для микроскопии или посева на грибы (культурального исследования). В лаборатории определяют, есть ли грибы и какие именно. Так грибковую инфекцию отличают от бактериальной, а от этого зависит выбор лекарств. Микроскопию и посев специалисты по медицинской микологии настоятельно рекомендуют для точного диагноза^[5].

Цвет налета не позволяет точно определить гриб. Беловатый налет чаще видят при кандиде, буроватый при аспергилле, но в исследовании 41 пациента эти признаки не различали возбудителей надежно, и авторы советуют микробиологическое подтверждение^[10]. На практике при типичной картине лечение часто начинают и без посева, но когда предыдущее лечение не помогло или есть подозрение на редкий возбудитель, анализ становится необходимым.

Лечение

Лечение грибковой инфекции уха состоит из нескольких этапов, и одних лишь капель обычно мало. Оно начинается с тщательной очистки уха, затем идут местные противогрибковые средства, а в отдельных случаях таблетки^[5].

Очистка слухового прохода

Первый обязательный шаг: тщательно очистить слуховой проход от грибковых наслоений, серы, корок и выделений, чтобы лекарства добрались до пораженной кожи^[3]. Врач делает это под контролем микроскопа отсасыванием, сухой ватой на инструменте или промыванием. Иногда повторные чистки нужны несколько раз^[4]. В рандомизированном исследовании 98 пациентов одно лишь промывание слухового прохода вылечило 92,3% больных за три месяца наблюдения, а промывание вместе с мазями дало 96%, и разница не была статистически значимой^[2]. После процедуры ухо высушивают.

Коротко: основа лечения отомикоза в том, чтобы врач тщательно вычистил грибковые массы из уха; капли, закапанные на наслоения, до кожи почти не доходят.

Местные противогрибковые средства

Чаще всего применяют капли с клотримазолом. В метаанализе 15 рандомизированных исследований (2309 пациентов) местные средства полностью уничтожали грибок в среднем в 73,6% случаев, а клотримазол был среди самых употребляемых; побочные эффекты, преимущественно боль, зуд и жжение в ухе, встречались редко^[11]. Другие варианты: капли с флуконазолом^[3], миконазол, бифоназол, циклопирокс^[5], а при устойчивых возбудителях амфотерицин В, тербинафин или вориконазол местно^[12]. Если поражена ушная раковина или кожа вокруг уха, назначают кремы или мази с клотримазолом, кетоконазолом или эконазолом^[3]. Крем, которым врач заполняет слуховой проход, в метаанализе 7 исследований действовал лучше и давал меньше рецидивов, чем тонкое смазывание стенок^[13].

Вспомогательные растворы

Врач может применить растворы с антисептическим действием, в частности смесь уксусной кислоты с изопропиловым спиртом или генциановый фиолетовый^[4]. Они подкисляют среду, подсушивают слуховой проход и подавляют грибы. По данным метаанализа, и противогрибковые средства, и традиционные антисептики облегчали симптомы, хотя побочные эффекты у них различались^[14]. Такие растворы уместны при легких формах или как дополнение к основному лечению, но при поврежденной барабанной перепонке их не используют: они вызывают сильную боль и могут повредить внутреннее ухо^[4].

Системное лечение

Если местное лечение не помогает, инфекция распространилась за пределы слухового прохода или у человека тяжелый иммунодефицит, врач назначает пероральные противогрибковые средства, например итраконазол^[3]. Итраконазол, вориконазол и позаконазол действуют и на кандиду, и на аспергилл и хорошо проникают в кость и нервную систему, поэтому без них не обойтись при злокачественном грибковом отите с мастоидитом или менингитом^[5]. Некоторые редкие возбудители, например грибы рода Fusarium (фузарий), плохо отвечают на привычные средства^[12], так что выбор препарата зависит от возбудителя и течения.

Облегчение симптомов

На время лечения могут понадобиться безрецептурные обезболивающие: парацетамол или ибупрофен^[15]. На грибы они не действуют, но облегчают боль; ибупрофен как нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) еще и немного уменьшает воспаление.

Большинство грибковых инфекций уха проходит примерно за три недели. Симптомы уменьшаются постепенно, и курс нужно довести до конца, даже когда стало лучше, иначе грибок может вернуться; на время лечения от водных видов спорта лучше отказаться^[3].

Осложнения

Отомикоз обычно не угрожает здоровью серьезно, если его вовремя диагностировали и пролечили. Однако при затяжном течении, неправильном лечении или без лечения инфекция может распространиться на соседние структуры. Некоторые осложнения редки, но опасны^[3].

Возможные осложнения грибковой инфекции уха:

• Перфорация (разрыв) барабанной перепонки: случается при выраженном воспалении или грубом механическом вмешательстве. В иранском исследовании отомикоз сочетался с перфорацией барабанной перепонки в 36% случаев^[16].
• Длительное снижение слуха: обычно временное, но при глубоком поражении может стать стойким.
• Остеомиелит височной кости: грибы могут проникать в кости основания черепа, особенно при иммунодефиците; это состояние называют злокачественным (некротическим) грибковым отитом, и оно угрожает жизни^[5].
• Грибковый мастоидит: воспаление сосцевидного отростка, костного выступа за ухом, которое требует длительного лечения^[3].
• Менингит: в единичных случаях инфекция доходит до оболочек головного мозга^[5].

Такие осложнения являются исключениями, но именно они объясняют, почему отомикоз не стоит оставлять без внимания. Промедление с лечением или самолечение повышают риски, особенно у людей с ослабленным иммунитетом или хроническими болезнями кожи^[3].

Профилактика

Предотвратить отомикоз вполне реально, если соблюдать простые правила. Главное: сохранить здоровую микрофлору уха, не допускать застоя влаги и не повреждать кожу слухового прохода. Это особенно актуально для тех, кто уже перенес грибковую инфекцию или часто бывает во влажной среде.

Чтобы снизить риск отомикоза, рекомендуется:

• Не удалять всю серу из уха: ушная сера защищает слуховой проход и обычно выходит сама^[15].
• Не засовывать в ухо ватные палочки или пальцы: ими можно лишь протирать ушную раковину снаружи, потому что внутри они травмируют кожу и загоняют грибок глубже^[3]. От чистки ушей в салонах тоже лучше отказаться^[1].
• Пользоваться берушами во время купания: в бассейне, открытых водоемах, во время серфинга или других водных видов спорта^[3].
• Хорошо высушивать уши после воды: мягким полотенцем снаружи или феном на самом слабом режиме с расстояния^[3]. Если вода задержалась, ее можно безопасно вывести из уха простыми способами.
• Не расчесывать ухо: даже когда чешется, потому что царапины становятся входными воротами для инфекции^[3].
• Не применять долго ушные капли с антибиотиками или стероидами без назначения врача: они нарушают баланс микрофлоры.
• Пользоваться только собственными наушниками и регулярно их чистить: грязные наушники раздражают кожу в ухе и задерживают влагу.

Эти правила не требуют больших усилий. Особенно внимательными стоит быть летом и во время отдыха у воды, когда тепло и влага дают грибам лучшие условия.

Читайте:

10 причин боли в ухе

Боль в ухе может появиться из-за простуды, синусита, аллергии, отита, серной пробки, перепада давления в самол...

Как облегчить состояние дома

Лечение отомикоза невозможно без средств, которые назначает врач, но некоторые симптомы можно облегчить и дома. Главное при этом не навредить: домашние меры не заменяют противогрибкового лечения и лишь добавляют комфорта.

Что можно делать безопасно:

• Сухое тепло: теплая (не горячая) сухая грелка, завернутая в ткань, некоторым уменьшает дискомфорт. Влажные и горячие компрессы не подходят, потому что добавляют влаги.
• Безрецептурные обезболивающие: парацетамол или ибупрофен облегчают боль^[15].
• Избегание влаги: во время лечения ухо должно быть сухим: не плавать, не погружать голову в воду, следить, чтобы в ухо не попадал шампунь во время душа^[15].
• Никакого самостоятельного вмешательства: не пытайтесь сами чистить ухо или удалять налет, потому что это может ухудшить состояние. Выделения у входа в ухо можно осторожно вытереть ватой^[15].

Домашние рецепты вроде смеси уксуса со спиртом или разведенной перекиси водорода часто советуют в интернете, но перед любыми каплями в ухо нужно посоветоваться с врачом^[3]. Особенно это касается людей, у которых может быть повреждена барабанная перепонка: если когда-то был разрыв, текли гнойные выделения или стоят вентиляционные трубки, кислые и спиртовые растворы могут повредить внутреннее ухо^[4]. Отдельные противогрибковые средства, например клотримазол, врачи считают достаточно безопасными даже при перфорации^[5][17], но такой выбор делает ЛОР-врач после осмотра.

Коротко: при подозрении на поврежденную барабанную перепонку ничего не капайте в ухо самостоятельно, даже «проверенные» домашние растворы.