Кашель із кров’ю (гемоптизія): що означає та коли небезпечно

Коли людина помічає кров у мокротинні після кашлю, перша реакція зазвичай страх. Статистика здебільшого заспокоює: понад 90% випадків кровохаркання легкі й мають добрий прогноз^[1]. Небезпека тяжких випадків теж інша, ніж здається. При сильній легеневій кровотечі головна загроза для людини в тому, що навіть невеликий об'єм крові швидко заливає дихальні шляхи й не дає дихати^[2]. Іноді кров у мокротинні є ускладненням звичайного бронхіту, а іноді першою ознакою серйозної хвороби, яку треба вчасно виявити.

Що таке кровохаркання (гемоптизія)

Кровохаркання, або гемоптизія, це відкашлювання крові чи мокротиння з домішками крові. У побуті кажуть просто «кашель із кров'ю» або «харкати кров'ю». На відміну від кровотеч із носа чи ясен, джерело крові тут розташоване в нижніх дихальних шляхах: у трахеї, бронхах або легенях. Найчастіше кровить одна з бронхіальних артерій, які живлять стінки бронхів^[1]. Кров зазвичай змішана з мокротинням, має рожевий, яскраво-червоний або іржавий відтінок, буває пінистою чи з домішками слизу. Здебільшого це кілька прожилок або крапель, але трапляється й масивне кровохаркання.

Буває, що кров у роті під час кашлю йде зовсім не з легень. Якщо вона стікає з носоглотки, наприклад під час носової кровотечі, або сочиться з ясен при гінгівіті, лікарі говорять про псевдокровохаркання, тобто несправжнє кровохаркання^[1]. Ще частіше плутають кровохаркання і блювання кров'ю (гематемезис). Ці стани мають різне походження й виглядають по-різному.

Різниця з блюванням кров'ю

При кровохарканні кров надходить із дихальних шляхів, а при блюванні кров'ю з верхніх відділів травного тракту: стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки. Блювотна кров зазвичай темна, може містити залишки їжі й нагадувати «кавову гущу», мокротиння в ній немає^[3]. При кровохарканні кров світліша, часто піниста і з'являється під час кашлю. Ця різниця допомагає лікарям швидше зрозуміти, де шукати джерело кровотечі.

Характерні особливості крові при кровохарканні:

• вона піниста, бо змішується з повітрям і мокротинням, поки проходить дихальними шляхами
• має яскраво-червоний або рожевий колір, іноді іржавий відтінок, коли кров застоюється в легенях
• виділяється під час кашлю, зазвичай у невеликій кількості

Чи є кашель із кров'ю серйозною проблемою

Не кожен випадок кровохаркання загрожує життю. Лікар оцінює дві речі: скільки крові і що спричинило кровотечу. Здебільшого кров у мокротинні не означає критичного стану, але деякі ситуації потребують негайної допомоги. Насторожує навіть одноразова велика кровотеча, а також кров на тлі зниження ваги, гарячки чи болю в грудях: так можуть проявлятися серйозні хвороби легень або серця.

Найнебезпечніша масивна легенева кровотеча. Єдиного порогу для неї немає: масивним зазвичай вважають кровохаркання від 100 мл за один раз або 300–600 мл за добу, але на практиці головне, чи загрожує кровотеча диханню^[4]. Таких випадків близько 5%, смертність серед них, за різними даними, сягає 6,5–38%, і найчастіше причиною смерті стає асфіксія, тобто задуха через кров у дихальних шляхах^[4]. Помірне кровохаркання теж не можна ігнорувати, особливо якщо воно повторюється.

Ознаки, за якими кров у мокротинні розцінюють як серйозне попередження:

• кількість: що більше крові, то вищий ризик, проте масивність лікарі визначають передусім за загрозою диханню^[4]
• повторення: кровохаркання, яке повертається або не минає, частіше має хронічну причину, і без її лікування епізоди зазвичай повторюються^[1]
• супутні симптоми: задишка, біль у грудях, висока температура, втрата апетиту чи ваги потребують якнайшвидшого обстеження^[3]

Причини кровохаркання

Можливих причин кровохаркання десятки: від інфекцій до пухлин і хвороб судин. У країнах із добре розвиненою медициною найчастіше це респіраторні інфекції, рак, бронхоектази та хронічне обструктивне захворювання легень, а там, де поширений туберкульоз, саме він лишається головною причиною^[5]. Буває, що навіть після повного обстеження причину не знаходять: таке трапляється у 20–50% випадків^[1], і тоді кровохаркання називають криптогенним, тобто з невстановленою причиною.

Найімовірніші причини кровохаркання залежно від природи ураження:

• Бронхіт: найпоширеніша причина, особливо при сильному кашлі, що подразнює слизову^[3]; сюди ж належать загострення при хронічному обструктивному захворюванні легень
• Пневмонія: запалення легеневої тканини (у побуті «запалення легень»), спричинене бактеріями або вірусами
• Туберкульоз: хронічна інфекція, яку в народі колись називали «сухотами»; кровохаркання при ній часто повертається, а наслідки перенесеного туберкульозу можуть кровити й після лікування. В огляді досліджень емболізації туберкульоз і його наслідки становили близько третини всіх випадків кровохаркання^[6]. Запідозрити туберкульоз допомагають супутні ознаки: тривалий кашель, гарячка, нічна пітливість, слабкість і схуднення^[7]
• Бронхоектатична хвороба: стійке розширення бронхів із постійним виділенням мокротиння; у тому самому огляді це найчастіша причина, 27% випадків^[6]
• Муковісцидоз (кістозний фіброз): спадкова хвороба, за якої утворюється в'язке мокротиння і часто повторюються інфекції
• Тромбоемболія легеневої артерії: раптове закупорення легеневої артерії або її гілок тромбом, у побуті кажуть «відірвався тромб»^[3]; коли тромб у великій артерії, задишка або часте дихання бувають у 92% випадків^[8]
• Серцева недостатність: кров застоюється в легенях, може розвинутися набряк легень з іржавим мокротинням^[3]; у побуті це іноді називають «водою в легенях», хоча так само кажуть і про рідину довкола легень, а це вже інший стан
• Васкуліт або системний червоний вовчак: аутоімунні хвороби, за яких імунна система уражає судини, зокрема дрібні судини легенів, і кров заповнює легеневі альвеоли^[9]; при гранулематозі з поліангіїтом легені уражені приблизно в 90% випадків^[10]
• Рак легенів: з усіх симптомів цієї хвороби саме кровохаркання найтісніше пов'язане з діагнозом^[11]; ризик вищий після 40 років і в людей, які курять або курили, адже куріння ушкоджує бронхи роками
• Механічне пошкодження: після бронхоскопії, травми грудної клітки або через стороннє тіло в дихальних шляхах
• Приймання антикоагулянтів: ці препарати, наприклад варфарин, підвищують ризик кровотечі зі слизової дихальних шляхів^[3]; у побуті їх називають «розріджувачами крові», хоча кров від них рідшою не стає: вони сповільнюють її згортання
• Інтенсивний кашель: зокрема при грипі або кашлюку (у побуті «коклюш») сильні напади кашлю можуть спричиняти дрібні розриви капілярів

Коротко: трохи крові в мокротинні під час застуди найчастіше пов'язане з інфекцією. Проте людям від 40 років із кровохарканням без зрозумілої причини британські настанови NICE радять направлення за прискореним маршрутом обстеження на рак легенів^[12].

Читайте:

Чому рак легень трапляється й у тих, хто ніколи не курив?

Чому на рак легень іноді хворіють люди, які ніколи не курили? Дослідники знайшли рідкісний спадковий ген, що п...

Кровохаркання в дітей

У дітей кашель із кров'ю трапляється нечасто, і здебільшого він легкий та минає сам^[13]. Причини в них інші, ніж у дорослих: на першому місці гострі інфекції нижніх дихальних шляхів. У систематичному огляді, що охопив 171 дитину, конкретну причину знайшли у 89% випадків, найчастіше це були пневмонія, бронхіт і туберкульоз легень; хвороби серця становили близько 6%, пухлини близько 4%^[14]. У малюків кров у мокротинні буває також через вроджені вади серця й алергію на білок коров'ячого молока, а в старших дітей через васкуліти, пухлини бронхів і бронхоектази^[15].

Як лікарі визначають причину

Спершу лікар з'ясовує, наскільки сильна кровотеча і чи стабільний стан людини: вимірює тиск і пульс, рахує частоту дихання, перевіряє насичення крові киснем^[1]. Щоб знайти джерело кровотечі, він докладно розпитує та оглядає пацієнта. Його цікавить кількість крові, частота і тривалість епізодів, інші симптоми: гарячка, біль у грудях, задишка, схуднення. Враховують і чинники ризику: куріння, вживання наркотиків, перенесені інфекції, хронічні хвороби, ліки.

Далі призначають обстеження залежно від імовірної причини і загального стану. Їхнє завдання підтвердити або виключити небезпечні стани і точно визначити місце кровотечі.

Для цього застосовують такі методи:

• Рентгенографія органів грудної клітки: перше обстеження, на знімку видно запалення, пухлини або рідину, хоча чутливість методу обмежена^[1]. Міф: якщо рентген легень чистий, кров у мокротинні можна не обстежувати. Насправді: у дослідженні майже 9 тисяч людей, яким робили рентген, рак легенів протягом року виявили у 2,9% тих, хто кашляв кров'ю, тоді як для інших симптомів цей показник не сягав 1%. Автори підтримують термінове направлення при незрозумілому кровохарканні незалежно від результату знімка^[16]
• Комп'ютерна томографія: разом із контрастуванням судин (КТ-ангіографією) це основний метод, який показує і причину, і судину, що кровить^[1]
• Бронхоскопія: огляд дихальних шляхів зсередини гнучкою трубкою з камерою, дає змогу знайти джерело кровотечі або видалити згустки
• Загальний аналіз крові: показує рівень гемоглобіну, ознаки запалення або анемії
• Коагулограма: оцінює згортання крові, що важливо при прийманні антикоагулянтів або тривалих кровотечах
• Аналіз мокротиння: допомагає виявити інфекції, зокрема мікобактерії туберкульозу
• Аналіз сечі та оцінка роботи нирок: допомагають виявити системні васкуліти, які вражають одночасно легені й нирки^[17]

Як лікують кровохаркання

Тактика залежить від тяжкості стану і виявленої причини. При великій крововтраті або швидкому погіршенні самопочуття пацієнта спершу стабілізують: забезпечують дихання, зупиняють кровотечу, підтримують роботу серця і судин. У критичних ситуаціях це роблять у відділенні інтенсивної терапії, і першочергове завдання тут захистити дихальні шляхи та не дати крові потрапити в здорову легеню^[2].

Після стабілізації головне усунути джерело кровотечі. Якщо кров накопичується в дихальних шляхах, її видаляють, щоб вона не закупорила бронхи. Обмежене ураження лікують точковими втручаннями, а кровохаркання через інфекцію чи системну хворобу потребує ліків. Лікування причини обов'язкове, бо без нього кровотеча часто повертається^[1].

Використовують такі підходи до лікування:

• Бронхоскопія: дає змогу видалити згустки й вдихнуті рештки крові, які заважають диханню, а також тимчасово ізолювати бронх, що кровить^[2]
• Емболізація бронхіальних артерій: лікар через катетер закриває судину, яка кровить. За зведеними даними, одразу кровотеча зупиняється в середньому у 94% пацієнтів, але протягом року приблизно в кожного четвертого вона повертається^[6]
• Транексамова кислота: препарат, що гальмує розчинення кров'яних згустків, використовують для тимчасового контролю кровотечі. У рандомізованому дослідженні з інгаляціями транексамової кислоти кровохаркання повністю зникло протягом п'яти днів у 96% пацієнтів проти 50% у групі плацебо; найкраще вивчено легкі й помірні випадки^[18]
• Антибіотики: показані при пневмонії, туберкульозі (для нього існують окремі протитуберкульозні схеми) чи гнійному бронхіті
• Глюкокортикоїди: гормональні протизапальні препарати; при васкуліті чи вовчаку з крововиливом у легені їх часто поєднують з імуносупресивними ліками^[9]
• Хірургічне втручання: при злоякісних пухлинах або коли ліки та емболізація не зупинили кровотечу^[1]

Коли звертатися до лікаря

Одноразова невелика кількість крові без інших симптомів зазвичай не потребує швидкої допомоги, але показатися лікареві після будь-якого епізоду кровохаркання слід якнайшвидше^[3]. Особливо небезпечно, коли кров з'являється раптово, у великій кількості або разом з іншими симптомами.

Негайно звертатися по допомогу потрібно в таких ситуаціях:

• ви почали кашляти кров'ю після травми або удару в груди: це може вказувати на пошкодження судин або легеневої тканини
• крові більше, ніж кілька плям чи прожилок: Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить одразу викликати швидку або їхати до приймального відділення, причому не за кермом^[19]
• кров у сечі або калі, зокрема чорний липкий кал, як при мелені: можливе системне ураження судин або кровотеча в травному тракті
• кровохаркання повторюється або не минає: навіть невелика кількість крові може бути ознакою хронічного процесу
• одночасно є утруднене дихання, дуже частий пульс, біль у грудях чи верхній частині спини^[19], висока температура або сильна втома: так можуть проявлятися запалення, пухлина, тромб чи хвороба серця

Поки чекаєте на огляд, запишіть, скільки було крові, якого кольору, скільки разів вона з'являлася і в який момент (під час кашлю, блювання чи після чищення зубів). З цих питань лікар почне розпитування. Візьміть із собою ліки, які приймаєте^[20], або їхній перелік, і обов'язково скажіть про антикоагулянти.