Легіонельоз: небезпечна пневмонія з води та повітря

У липні 1976 року в Філадельфії учасники з'їзду ветеранів Американського легіону почали масово хворіти на тяжку пневмонію. Захворіли 182 людини, 29 із них померли, а звичні аналізи не знаходили жодного збудника. Людина від людини не заражалася, і дослідники припустили, що невідомий мікроб поширюється повітрям у вестибюлі готелю або поруч із ним^[1]. Бактерію знайшли лише 1977 року і назвали Legionella, на честь легіонерів, а хворобу почали називати «хворобою легіонерів»^[2]. Відтоді спалахи пов'язують із погано обслуговуваними штучними водними системами: душовими, гідромасажними ваннами, градирнями. Хвороба рідкісна, але небезпечна, і її легко сплутати зі звичайною пневмонією чи грипом.

Що таке легіонельоз

Легіонельоз це загальна назва інфекцій, які спричиняють бактерії роду Legionella. Він має дві форми: тяжку легіонельозну пневмонію, яку часто називають «хворобою легіонерів», і легшу гарячку Понтіак без ураження легень^[2]. Відомо щонайменше 60 видів легіонел, але найчастіше хворобу спричиняє Legionella pneumophila^[3]. Вона потрапляє в легені, коли людина вдихає дрібні краплі забрудненої води, або через аспірацію, тобто коли вода випадково потрапляє в дихальні шляхи.

Легіонельозна пневмонія належить до атипових форм пневмонії і нерідко вражає й інші органи. Крім кашлю й задишки, бувають головний біль, нудота, біль у м'язах, діарея та сплутаність свідомості^[3].

Відмінність від звичайної пневмонії

Сама пневмонія не заразна: заразні мікроби, які її спричиняють, і більшість із них поширюється від людини до людини під час кашлю й чхання. З легіонелами інакше. Людина заражається з води, у якій розмножилися бактерії, а від хворого до здорового інфекція не передається^[4].

Симптомів, які б однозначно відрізняли хворобу легіонерів від інших пневмоній, немає, тому діагноз підтверджують аналізами^[4]. Проте деякі ознаки трапляються при ній частіше. У дослідженні, де порівнювали хворих на легіонельоз і на пневмококову пневмонію, легіонельоз частіше супроводжувався діареєю, зниженим рівнем натрію в крові та вищою температурою при надходженні, і він частіше траплявся влітку^[5].

Гарячка Понтіак: інша форма ураження

Легіонели можуть спричиняти і легку форму інфекції, відому як гарячка Понтіак. Вона з'являється через кілька годин або до 48 годин після контакту зі збудником, нагадує грип (гарячка, озноб, головний біль, нездужання, біль у м'язах) і минає сама за 2–5 днів. Пневмонії при ній немає, і смертельних випадків не описано^[2]. Антибіотики від гарячки Понтіак не призначають, людина зазвичай одужує протягом тижня^[6]. Хворобу легіонерів, навпаки, завжди лікують антибіотиками.

Системи органів, які найчастіше уражаються при легіонельозі:

• Легені: основна мішень інфекції, з розвитком пневмонії, задишкою та кашлем.
• Травна система: діарея, біль у животі, нудота.
• Нервова система: сплутаність свідомості, головний біль, порушення рівноваги й мовлення^[3].

Причини і шляхи зараження

Легіонели живуть у природних водоймах: озерах, річках, струмках, гарячих джерелах. Небезпечними вони стають тоді, коли розмножуються в штучних системах водопостачання та охолодження. Найкраще бактерії ростуть у воді з температурою 20–50 °C, оптимально близько 35 °C, і виживають усередині одноклітинних організмів та в біоплівці, слизовому нальоті на стінках труб^[2]. Тому інфекцію найчастіше пов'язують із великими будівлями: готелями, лікарнями, офісами, будинками для літніх людей, де вода довго застоюється або недостатньо нагрівається^[7].

Заражаються не від дотику до води і зазвичай не від питної води, а вдихаючи мікроскопічні краплі (аерозоль), які утворюються під час душу, у гідромасажних ваннах, біля фонтанів і градирень^[7]. Рідше вода з легіонелами потрапляє в легені під час пиття, тобто через аспірацію^[8]. Інфекційна доза, імовірно, невелика: люди хворіли після короткого контакту і навіть за 3 км і більше від джерела спалаху^[2].

Міф: заразитися можна від домашнього чи автомобільного кондиціонера. Насправді: побутові кондиціонери, зокрема віконні, а також автомобільні не використовують воду для охолодження повітря, тому легіонели в них не розмножуються^[8]. Небезпеку становлять градирні (охолоджувальні вежі) великих систем кондиціонування, з яких аерозоль розноситься довкола будівлі^[2].

Як саме відбувається зараження

Під час аспірації бактерії потрапляють у легені разом із водою, яка «пішла не в те горло». Вищий ризик мають люди з дисфагією (порушенням ковтання)^[8], а в лікарнях пацієнти після операцій, інтубації, на штучній вентиляції легень або з назогастральним зондом^[2].

Основні джерела інфікування:

• Гідромасажні ванни (джакузі): бактерія активно розмножується в теплій воді за недостатньої дезінфекції.
• Душові лійки та крани: особливо ті, якими рідко користуються; у біоплівці всередині труб легіонели знаходять сприятливе середовище^[7].
• Зволожувачі повітря: особливо без регулярного очищення^[4].
• Декоративні фонтани: у торгових центрах, готелях чи ресторанах вони можуть розпилювати заражений аерозоль.
• Системи охолодження та водопостачання великих будівель: градирні, системи гарячої й холодної води, особливо без регулярного технічного обслуговування^[4].
• Медичні процедури: інтубація під час загальної анестезії та дихальне обладнання, якщо для нього використовують нестерильну воду^[2].
• Ґрунт і садовий компост: вид Legionella longbeachae трапляється в садових субстратах, тож робота в саду теж пов'язана зі спалахами^[4].

Тепла вода, застій і недбале обслуговування водних систем: саме цей набір стоїть за більшістю спалахів.

Хто в зоні ризику

Легіонели трапляються в багатьох водних системах, але більшість здорових людей після контакту з ними не хворіє^[8]. Серед зареєстрованих хворих 75–80% старші за 50 років, а 60–70% чоловіки^[2].

Групи, найвразливіші до легіонельозу:

• Люди віком понад 50 років: з віком імунна система гірше стримує бактеріальні інфекції^[8].
• Ті, хто курить або курив у минулому: куріння пошкоджує дихальні шляхи і полегшує бактеріям шлях у легені.
• Люди з ослабленим імунітетом і хронічними хворобами: з онкологічними хворобами, цукровим діабетом, нирковою чи печінковою недостатністю, а також ті, хто приймає ліки, що пригнічують імунітет, зокрема кортикостероїди^[2].
• Люди з хронічними хворобами легень: зокрема з хронічним обструктивним захворюванням легень або емфіземою, коли легені гірше самоочищаються.
• Мешканці закладів тривалого догляду: великі установи з централізованим водопостачанням підвищують ризик контакту з легіонелами.
• Пацієнти, нещодавно госпіталізовані або прооперовані: особливо після загальної анестезії чи штучної вентиляції легень^[3].
• Люди після трансплантації органів: через ліки, що постійно пригнічують імунітет.
• Люди, які зловживають алкоголем: важке пияцтво в анамнезі ВООЗ відносить до чинників ризику^[2]; ускладнення розладу вживання алкоголю послаблюють захист організму від інфекцій.

Коли в одній будівлі багато людей із групи ризику, як у лікарні чи будинку для літніх людей, навіть одне забруднене джерело води може спричинити тяжкі випадки. Хвороба легіонерів, якою людина заразилася в лікарні, закінчується смертю приблизно в 25% випадків, тоді як поза лікарнею в 10%^[9].

Симптоми та перебіг хвороби

Симптоми з'являються через 2–14 днів після контакту з легіонелами^[3]. Без лікування хвороба зазвичай погіршується протягом першого тижня^[2].

Перші ознаки неспецифічні: гарячка, втрата апетиту, головний біль, нездужання, млявість. Згодом розвивається повна картина з легеневими, травними та неврологічними порушеннями^[2].

Початок захворювання

Хвороба може починатися як звичайна застуда чи грип, і це вводить в оману. На початку зазвичай буває легкий кашель, а мокротиння з'являється приблизно в половини хворих^[2]. Швидке підвищення температури і наростаюча задишка свідчать про те, що процес серйозніший за застуду.

Основні симптоми

Легеневі прояви супроводжуються загальними ознаками тяжкої інфекції, і багатьох хворих доводиться госпіталізувати^[3].

Додаткові прояви

На відміну від багатьох пневмоній, легіонельоз часто зачіпає травну й нервову системи. Діарея чи сплутаність свідомості іноді з'являються ще до розвитку пневмонії^[4], що ускладнює діагностику.

Типові симптоми легіонельозу^[3]:

• Висока температура тіла: часто перевищує 40 °C і супроводжується ознобом.
• Кашель: зазвичай сухий, згодом може з'являтися мокротиння.
• Задишка: наростаюче утруднення дихання, спершу під час навантаження.
• Біль у грудях: особливо під час дихання чи кашлю^[7].
• М'язовий біль: ломота і слабкість.
• Головний біль: один із перших симптомів.
• Діарея: часті рідкі випорожнення, іноді з болем у животі.
• Нудота і блювання: не пов'язані з їжею.
• Сплутаність свідомості: дезорієнтація, сонливість, зміни поведінки.
• Кашель із кров'ю (кровохаркання): прожилки крові в мокротинні чи кровохаркання бувають приблизно в третини хворих^[2].
• Біль у животі: часто разом із діареєю чи нудотою.

Читайте:

Кашель із кров’ю (гемоптизія): що означає та коли небезпечно

Кашель із кров'ю, або кровохаркання (гемоптизія): що означає кров у мокротинні, звідки вона береться, які хворо...

Оскільки симптоми охоплюють одразу кілька систем, легіонельоз іноді приймають за грип, гастроентерит або неврологічну хворобу. Насторожувати має саме поєднання ознак.

Діагностика

Підозра на легіонельоз виникає, коли симптоми пневмонії поєднуються з діареєю, нудотою, сплутаністю свідомості або хвороба перебігає нетипово.

Лікар обов'язково розпитує про нещодавні подорожі й місця з великими водними системами: готелі, лікарні, круїзні лайнери, спа. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить при симптомах розповісти, де людина побувала за останні 10 днів^[7].

Лабораторні методи

Легіонели або їхні сліди шукають у сечі, мокротинні та крові. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (CDC) радить поєднувати аналіз сечі з посівом або молекулярним дослідженням матеріалу з нижніх дихальних шляхів^[6].

Найпоширеніші аналізи:

• Тест сечі на антиген легіонел: швидкий метод, результат можна отримати за кілька годин. Але він зазвичай виявляє лише один тип бактерії, Legionella pneumophila серогрупи 1^[6]. У метааналізі чутливість тесту становила 79%, а специфічність майже 100%^[10]: позитивний результат надійний, а негативний не виключає легіонельозу.
• Посів мокротиння: зразок мокротиння або вмісту трахеї вирощують у лабораторії. Метод потребує кількох днів, зате може виявити й інші види легіонел.
• Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР): молекулярний тест, який знаходить генетичний матеріал легіонел у мокротинні^[6].
• Аналіз крові: показує запалення, рівень натрію, роботу нирок і печінки. Також можна визначити антитіла до легіонел^[3].

Коротко: негативний експрес-тест сечі не виключає легіонельозу, бо виявляє лише найпоширеніший тип бактерії. Якщо підозра лишається, лікар призначає посів або молекулярний тест мокротиння.

Інструментальні дослідження

Візуалізація грудної клітки підтверджує пневмонію і показує, де розташоване ураження, наскільки воно поширене і чи є ускладнення.

Застосовують такі методи^[3]:

• Рентгенографія грудної клітки: базовий метод, що показує вогнища запалення в легенях.
• Комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітки: уточнює поширення інфекції, особливо якщо рентген малоінформативний.
• Бронхоскопія: у складних випадках дає змогу оглянути дихальні шляхи зсередини і взяти зразки для аналізу.
• Плевральна пункція (торакоцентез): якщо між легенею і грудною стінкою накопичилася рідина, її забирають голкою і перевіряють на бактерії.

Точний діагноз важливий, бо не кожен антибіотик, який призначають при пневмонії, діє на легіонели.

Лікування і прогноз

Хворобу легіонерів завжди лікують антибіотиками^[2]. Затримка з лікуванням, похилий вік і супутні хвороби підвищують ризик смерті^[2], тому терапію починають якнайшвидше. Багатьох хворих лікують у стаціонарі, де антибіотики вводять у вену, а коли стан покращується, переходять на таблетки^[7].

Антибіотики

Легіонели розмножуються всередині клітин, тому потрібні антибіотики, які добре проникають у клітини та легеневу тканину. Курс зазвичай триває від 1 до 3 тижнів^[7]. У людей із нормальним імунітетом настанови здебільшого обмежують його 10 днями, а при ослабленому імунітеті лікування може тривати до 21 дня^[11].

Застосовують такі препарати^[3]:

• Азитроміцин: макролід, який добре переноситься і часто стає першим вибором.
• Левофлоксацин, моксифлоксацин або ципрофлоксацин: фторхінолони з високою активністю проти легіонел. У метааналізі 21 дослідження з 3525 хворими смертність при лікуванні фторхінолонами становила 6,9%, макролідами 7,4%, і різниця була статистично незначущою^[12].
• Доксициклін, тетрациклін або міноциклін: запасні варіанти, які застосовують рідше.
• Рифампіцин: раніше його часто додавали при тяжкому перебігу. Однак у дослідженнях додавання рифампіцину до левофлоксацину чи кларитроміцину не дало користі^[13], а з кларитроміцином перебування в лікарні подовжувалося на 50%^[14].

Додаткова підтримка

При значному ураженні легень потрібна дихальна підтримка: кисень через маску або носові канюлі, а якщо дихання критично порушене, апарат штучної вентиляції легень^[7].

Також пацієнтам можуть знадобитися:

• Відновлення рідини та електролітів при діареї чи блюванні.
• Контроль роботи нирок і печінки, бо хвороба може їх уражати.
• Підтримка серцево-судинної системи при ускладненнях.

Прогноз

Більшість людей, які отримали лікування, одужують. Проте хвороба легіонерів закінчується смертю приблизно в 1 з 10 хворих навіть при лікуванні, а без нього або при запізнілому лікуванні цей ризик вищий^[3]. У людей із тяжко ослабленим імунітетом без лікування смертність може сягати 40–80%^[2].

Після виписки нерідко зберігаються^[3]:

• Тривала втома й м'язова слабкість
• Порушення координації або ходи
• Невиразне мовлення, труднощі з мисленням

У нідерландському дослідженні 122 людей, які пережили спалах, через 17 місяців після хвороби 75% скаржилися на втому, 66% на неврологічні симптоми, а 63% на нервово-м'язові^[15]. Тому після основного лікування варто продовжувати нагляд у лікаря і не ігнорувати тривалі симптоми.

Ускладнення та наслідки

Легіонельоз може спричиняти тяжкі ускладнення, особливо в людей із супутніми хворобами чи ослабленим імунітетом. Найчастіші з них дихальна недостатність, шок, гостре ураження нирок і поліорганна недостатність^[2].

Основні ускладнення^[3]:

• Дихальна недостатність: уражені легені не забезпечують кров достатньою кількістю кисню. У тяжких випадках потрібна штучна вентиляція легень.
• Гостре ураження нирок: виникає на тлі тяжкого запалення; іноді потрібен тимчасовий гемодіаліз.
• Енцефалопатія: порушення роботи мозку зі сплутаністю свідомості, сповільненою реакцією, розладами мовлення та рівноваги. Ці симптоми можуть зберігатися довго після одужання.
• Емпієма плеври: скупчення гною в плевральній порожнині, яке може потребувати дренажу через грудну стінку.
• Запалення серця: міокардит, перикардит або ендокардит, тобто запалення серцевого м'яза, зовнішньої або внутрішньої оболонки серця.
• Рабдоміоліз: руйнування м'язової тканини, продукти якого можуть пошкоджувати нирки. Цей стан потребує інтенсивного внутрішньовенного введення рідини.

Деякі ускладнення стають помітними вже після того, як знизилася температура і полегшало дихання. Тому після тяжкої хвороби лікар ще деякий час стежить за роботою життєво важливих органів.

Профілактика і життєві ситуації

Вакцини від легіонельозу немає^[2], тож головний захист полягає в тому, щоб не давати легіонелам розмножуватися у воді. Відповідають за це насамперед власники будівель і технічні служби, але й удома ризик можна зменшити.

Контроль систем у великих спорудах

Будівлі з централізованим водопостачанням і градирнями найчастіше стають джерелом спалахів, тому потребують плану безпеки води, регулярних перевірок і дезінфекції^[2].

Щоб легіонели не розмножувалися, ВООЗ і Європейський центр з профілактики та контролю захворювань (ECDC) радять^[2]:

• Тримати гарячу воду вище 50 °C (для цього з водонагрівача вона має виходити з температурою від 60 °C), а холодну нижче 20 °C^[4].
• Регулярно чистити й дезінфікувати резервуари і трубопроводи.
• Щотижня спускати воду з кранів і душів, якими не користуються, щоб вона не застоювалася.
• Використовувати хлорування або інші біоциди; воду в гідромасажних басейнах постійно хлорувати, а систему повністю зливати й чистити щонайменше раз на тиждень.
• Обслуговувати й дезінфікувати градирні та встановлювати на них уловлювачі крапель, які зменшують розсіювання аерозолю.

Побутові рекомендації

Удома легіонели теж можуть розмножуватися, особливо там, де вода застоюється. Допомагають прості кроки:

• Регулярно чистіть душові лійки та крани, а після відпустки чи тривалої перерви спершу спустіть воду^[3].
• Мийте зволожувачі повітря за інструкцією і не залишайте в них воду застоюватися.
• Стежте, щоб гідромасажні ванни (якщо вони є) чистили й дезінфікували згідно з інструкцією виробника.
• Не заливайте в бачок омивача лобового скла звичайну воду без спеціальної рідини. У британському дослідженні такий омивач підвищував ризик хвороби легіонерів, а професійні водії серед хворих траплялися вп'ятеро частіше, ніж очікувалося^[16].

Як діяти у разі ризику

Якщо стало відомо про спалах легіонельозу в місці, де ви нещодавно були (готель, лікарня, спа, робоче приміщення), стежте за самопочуттям. При кашлі, задишці, гарячці чи болю в грудях зверніться до лікаря і розкажіть, де ви побували за останні 10 днів^[7]. Ця деталь допомагає вчасно призначити правильний аналіз і антибіотик.