Сублінгвальна імунотерапія: лікування алергії без уколів

Одна таблетка під язиком щоранку протягом трьох років звучить як найпростіше лікування алергії. На практиці до кінця доходять одиниці. Коли дослідники з Нідерландів відстежили, як люди викуповують призначені препарати в аптеках, з'ясувалося, що мінімальний трирічний курс завершили лише 7% тих, хто лікувався під'язиковими препаратами, а в середньому люди кидали їх уже через 0,6 року^[1]. Водночас саме в тих, хто витримує цей марафон, ефект зберігається роками після останньої дози^[2]. Сублінгвальна імунотерапія діє на саму схильність організму бурхливо реагувати на алерген, тому підходить людям, яких щосезону мучать чхання, свербіж очей і закладений ніс, а краплі й таблетки від симптомів дають лише тимчасову перерву.

Читайте:

Чи можна перерости алергію

Чи може алергія минути з віком? Які її види зникають найчастіше, чому симптоми слабшають і як перевірити, що а...

Сезонна алергія: симптоми і лікування

Сезонна алергія повертається щовесни, щоліта чи щоосені: що її викликає, як відрізнити її від застуди, як змен...

Що таке сублінгвальна імунотерапія

Сублінгвальна (під'язикова) імунотерапія є різновидом алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ), тобто лікування алергії малими дозами того самого алергену, на який реагує людина. У побуті її називають просто «таблетки під язик від алергії» або «краплі під язик від алергії», а старші лікарі ще кажуть «десенсибілізація». Людина щодня тримає під язиком таблетку чи краплі з екстрактом алергену. Алерген потрапляє не в кров, як писали раніше: його захоплюють спеціальні клітини слизової оболонки рота (дендритні клітини, своєрідні «розвідники» імунітету) і несуть до лімфатичних вузлів. Там поступово формуються регуляторні Т-лімфоцити, які гальмують алергічне запалення, і «блокувальні» антитіла, що перехоплюють алерген раніше, ніж він запустить реакцію^[3].

Антигістамінні засоби лише блокують симптоми, поки людина їх приймає. Під'язикова імунотерапія змінює саму реакцію імунної системи на конкретний алерген. Європейська академія алергології та клінічної імунології (EAACI) у своїх настановах називає алерген-специфічне лікування єдиним методом, що діє на причину алергічного риніту і може змінювати перебіг хвороби^[4]. Це схоже на тренування: організм поступово звикає до речовини, яка раніше здавалася йому небезпечною. У побуті метод іноді називають «щепленням від алергії», хоча з вакцинацією від інфекцій він має мало спільного: тут немає уколу, а курс триває роками.

Як проходить лікування

Першу дозу людина приймає в медичному закладі. За інструкцією до таблеток від алергії на кліщів домашнього пилу після неї спостерігають щонайменше 30 хвилин, і лише якщо все минуло спокійно, лікування продовжують удома^[5]. Під час цього візиту лікар пояснює, як правильно приймати препарат, на що звертати увагу і коли треба перервати лікування.

Далі людина отримує запас таблеток або крапель для щоденного вживання. Для таблеток, схвалених Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), лікар виписує кожному пацієнтові автоінжектор епінефрину (адреналіну), у побуті «адреналінову ручку», і вчить ним користуватися^[6]. Тяжкі реакції трапляються рідко, але цей запобіжник лишається частиною лікування. Чи потрібен він саме вам, вирішує алерголог з урахуванням препарату та попередніх реакцій.

Для деяких алергенів лікар призначає фазу поступового збільшення дози: вона триває від кількох тижнів до кількох місяців, і кожне підвищення може потребувати візиту до лікаря^[7].

У повсякденному режимі лікування виглядає так:

• Покласти таблетку або вказану кількість крапель під язик: сухими руками, не ковтаючи одразу. Таблетка від кліщів розчиняється приблизно за 10 секунд^[6].
• Зачекати щонайменше 1 хвилину, перш ніж проковтнути: за порадами клініки, 1–2 хвилини^[7].
• Не їсти й не пити щонайменше 5 хвилин після дози: для деяких препаратів до 15 хвилин, точний час указано в інструкції^[7].

Приймати дозу треба щодня, бажано в один і той самий час. Якщо пропускати дози або надовго припинити лікування, ефект слабшає чи зникає, тому графіка дотримуються навіть тоді, коли симптоми тимчасово минули.

Кому підходить сублінгвальна імунотерапія

Найкраще метод підходить людям, у яких основну частину симптомів спричиняє один конкретний алерген: пилкові рослини, бур'яни чи кліщі домашнього пилу^[7]. Найчастіше це алергічний риніт (у побуті «алергічний нежить»), часто разом з алергічним кон'юнктивітом. Для харчової алергії, зокрема алергії на арахіс, під'язикове лікування поки вивчають у дослідженнях. Після 3–5 років такої терапії 67% дітей змогли без реакції з'їсти щонайменше 750 мг арахісового білка під контролем лікарів^[8], але затверджених під'язикових препаратів від харчової алергії ще немає^[7].

Друга умова успіху: людина має бути готова щодня приймати дозу роками. Якщо приймати її нерегулярно, імунна система не отримує послідовного сигналу, і лікування може не подіяти.

Перед призначенням терапії лікар проводить алергологічне обстеження, щоб точно встановити, на яку речовину реагує організм. Зазвичай використовують:

• Шкірні прик-тести: на шкіру передпліччя наносять краплі розчинів алергенів і роблять легкі проколи. Через 15–20 хвилин оцінюють, чи з'явилися почервоніння і пухирець.
• Аналіз крові на специфічні імуноглобуліни E (IgE): він показує, чи є в крові антитіла до певних алергенів, тобто чи є сенсибілізація (підвищена чутливість). Сама по собі вона ще не діагноз: важливо, щоб результат збігався із симптомами.

У деяких випадках сублінгвальна імунотерапія протипоказана. До протипоказань належать^[6]:

• Тяжка, нестабільна або неконтрольована бронхіальна астма: у таких людей вищий ризик серйозних реакцій. Під час загострення астми дозу не приймають.
• Еозинофільний езофагіт: хронічне алергічне запалення стравоходу, при якому в його стінці накопичуються еозинофіли (клітини алергічного запалення), а ковтати стає важко.
• Підвищена чутливість до допоміжних речовин: навіть якщо основний алерген переноситься добре, реакція може виникнути на інші компоненти таблетки, наприклад желатин.
• Тяжкі реакції в минулому: будь-яка тяжка системна алергічна реакція або сильна місцева реакція на попередню під'язикову імунотерапію.

Окремо лікар зважує ліки, які людина приймає постійно. Бета-адреноблокатори (препарати від тиску й аритмії) можуть зменшити дію епінефрину, якщо виникне тяжка реакція. Лікування також відкладають, поки не загоїться рот після видалення зуба чи операції або не минуть виразки й молочниця в роті^[6].

Остаточне рішення лікар ухвалює після оцінки здоров'я, результатів обстежень і готовності людини лікуватися роками. У правильно підібраних випадках метод помітно покращує контроль над алергією.

Переваги сублінгвальної імунотерапії

Серед основних плюсів:

• Лікування вдома: після першої дози таблетку чи краплі людина приймає сама, без уколів і без поїздок до клініки кілька разів на тиждень^[7].
• Менший ризик тяжких алергічних реакцій: у Кокранівському огляді 60 досліджень жодне не повідомило про тяжкі системні реакції чи анафілаксію, і жодна реакція не потребувала адреналіну^[9].
• Помітне зменшення симптомів: те саме зведення досліджень підтвердило, що під'язикове лікування зменшує і симптоми алергічного риніту, і потребу в ліках порівняно з плацебо^[9]. У дорослих з алергічною астмою на кліщів таблетки знизили ризик помірного чи тяжкого загострення приблизно на 30%^[10].
• Тривалий ефект після завершення терапії: у дослідженні з таблетками з пилком трав люди лікувалися три роки, а користь зберігалася ще два роки після останньої дози^[2].
• Ефективність на рівні звичних ліків від алергії: у непрямому порівнянні таблетки з пилком трав зменшували симптоми сезонного риніту більше, ніж антигістамінні засоби другого покоління та монтелукаст, і приблизно так само, як назальні кортикостероїдні спреї^[11].

Під'язикове лікування не скасовує інші методи, але багатьом допомагає менше залежати від ліків від симптомів.

Недоліки та обмеження

Попри переваги, у методу є й мінуси. Вони не є протипоказаннями, але для когось можуть стати вирішальними при виборі лікування.

• Потреба в щоденному прийманні: результат прямо залежить від регулярності. Якщо дози часто пропускати, лікування втрачає сенс.
• Один алерген на один препарат: таблетка лікує лише одну алергію^[7]. Якщо в людини полісенсибілізація, тобто чутливість до кількох алергенів (наприклад, пилку, кліщів і продуктів одночасно), лікар з'ясовує, який із них справді спричиняє симптоми, і цей метод може виявитися недостатнім.
• Обмежений вибір препаратів: таблетки, схвалені FDA, є лише для кліщів домашнього пилу, деяких трав (зокрема тимофіївки) і амброзії^[7]. Для харчової алергії затвердженої під'язикової форми поки немає.
• Тривалість курсу: для довготривалого ефекту європейські алергологи радять лікуватися щонайменше три роки^[4]. Це вимагає терпіння, а в реальному житті до кінця доходить меншість пацієнтів^[1].

Жоден із цих пунктів не є приводом автоматично відмовлятися від терапії. Але кожен з них варто обговорити з лікарем перед початком, особливо якщо треба лікувати одразу кілька видів алергії або людина знає, що їй важко дотримуватися щоденного режиму.

Побічні ефекти та можливі ускладнення

Переносять цей метод зазвичай добре. Більшість побічних ефектів місцеві, тобто виникають у роті й горлі, і минають самі. Проте є й рідкісні ускладнення, на які треба зважати:

• Свербіж у роті, горлі або вухах: найчастіша реакція. У дослідженні таблеток від кліщів свербіж у роті мали 61,3% дорослих проти 14,1% у групі плацебо, подразнення горла 67% проти 20,8%^[6]. Зазвичай він короткочасний^[7].
• Набряк слизової оболонки рота або горла: набряк піднебінного язичка чи задньої частини рота був у 19,8% проти 2,4%, губ у 18% проти 2,7%^[6]. Здебільшого це не потребує переривання лікування, але про сильний набряк треба повідомити лікаря.
• Анафілаксія: дуже рідкісна, але небезпечна реакція. У контрольованих дослідженнях епінефрин знадобився 0,4% пацієнтів, які отримували таблетки, і 0,2% тим, хто отримував плацебо^[6].
• Еозинофільний езофагіт: у 12 дослідженнях таблеток від кліщів його виявили в 3 з 4614 учасників, тобто приблизно в 0,07%^[6]. Метааналіз робочої групи Європейської академії алергології підтвердив, що при під'язиковому лікуванні пилковими та кліщовими алергенами таке ускладнення трапляється рідко, тоді як при лікуванні харчовими алергенами через рот його знаходять приблизно у 2,3% пацієнтів^[12]. Якщо з'явилися стійкі труднощі з ковтанням або біль за грудниною, лікування припиняють і обстежують стравохід.

Негайно потрібна допомога, якщо після дози з'явилися утруднене дихання чи ковтання, набряк обличчя, губ, язика або горла, захриплість, висип чи кропив'янка по всьому тілу, біль у грудях^[5]. Після кожного використання епінефрину треба звернутися по медичну допомогу і не приймати наступну дозу без дозволу лікаря^[6]. У більшості людей усе обмежується легким свербежем.

Коротко: свербіж і поколювання в роті в перші тижні очікувані й самі по собі не причина кидати лікування; негайно діяти треба, якщо з'явилися утруднене дихання, набряк горла чи висип по всьому тілу.

Як довго триває лікування

Миттєвого результату чекати не варто. Перше полегшення з'являється через кілька місяців щоденного приймання, а для стійкого ефекту лікування триває роками^[7].

При сезонній алергії, наприклад на пилок трав або амброзії (у побуті «поліноз» або «сінна лихоманка», хоча температури при ній зазвичай немає), лікування починають приблизно за 12 тижнів до сезону цвітіння і продовжують увесь сезон. Якщо алергію спричиняє постійний чинник, як-от пилові кліщі, препарат приймають цілий рік без перерв^[7].

Оптимальна тривалість курсу становить щонайменше три роки^[4]. У дослідженні з таблетками з пилком трав після трирічного курсу симптоми залишалися слабшими, ніж у групі плацебо, ще два наступні сезони без лікування^[2]. Найсильніші докази довготривалої користі європейські настанови бачать саме для трав'яних таблеток, для інших алергенів даних менше^[4].

Ефективність сублінгвальної імунотерапії

Результат залежить від алергену, точності діагнозу і регулярності приймання. У правильно підібраних випадках симптоми помітно слабшають і лишаються слабшими після завершення курсу.

У п'ятирічному дослідженні з таблетками з пилком трав щоденні симптоми риніту й кон'юнктивіту були на 25–36% слабшими, ніж у групі плацебо, а днів із тяжкими симптомами в розпал цвітіння було на 49–63% менше^[2]. У дітей з алергією на пилок трав такі таблетки знизили ризик астматичних симптомів і потребу в ліках від астми, хоча моменту появи самої астми не відсунули^[13]. У дорослих з астмою на кліщів знизився ризик загострень^[10]. Особливо добре метод вивчений при алергії на пилові кліщі, тимофіївку та амброзію.

Коротко: під'язикове лікування працює на дистанції: користь зростає з кожним сезоном і зберігається після курсу, але лише якщо приймати дозу щодня щонайменше три роки.

Успіх терапії значною мірою залежить від дисципліни. Якщо регулярно пропускати дози або перервати курс достроково, лікування може виявитися марним. Тому сублінгвальна імунотерапія потребує і точного діагнозу, і мотивації.

Порівняння з алерген-специфічними ін'єкціями

Під'язикові таблетки чи краплі і алергенні уколи (підшкірна імунотерапія) мають одну мету: зменшити або усунути алергічну реакцію. Обидва методи вводять алерген у контрольованих дозах, щоб імунна система поступово перестала на нього реагувати. Різняться спосіб введення, частота процедур і зручність.

Під'язиковий препарат приймають щодня вдома. Він не потребує уколів, але вимагає дисципліни. Його обирають ті, хто хоче уникнути частих візитів до клініки або боїться ін'єкцій. Серйозні реакції на нього трапляються рідше^[9].

Уколи роблять у медичному закладі, на початку курсу зазвичай один-два рази на тиждень протягом 3–6 місяців, а після кожного треба почекати в клініці 30 хвилин^[14]. Цей метод дозволяє поєднувати кілька алергенів, тож краще підходить людям із полісенсибілізацією. За результатами метааналізу досліджень у людей з алергічним ринітом і астмою, уколи дали трохи більше покращення за самооцінкою пацієнтів, за загальною силою симптомів риніту різниці не знайшли, а загострень астми при під'язиковому лікуванні було менше^[15].

Вибір між цими підходами залежить від алергену, характеру симптомів, інших хвороб і того, який режим людині реально витримати. Остаточне рішення ухвалюють разом із лікарем.

Часті запитання

Як правильно приймати препарат?

Таблетку або краплі кладуть під язик, тримають там щонайменше 1 хвилину, потім ковтають. Ще 5 хвилин після цього не їдять і не п'ють, для деяких препаратів довше^[6]. Після контакту з таблеткою миють руки.

Що робити, якщо я пропустив дозу?

Подвоювати наступну дозу не можна: наступну таблетку приймають у звичний час. Якщо пропущено більше однієї дози, перед відновленням треба порадитися з лікарем^[6]. Після тривалої перерви лікар іноді відновлює курс із меншої дози.

Які симптоми вважаються нормальними, а які тривожними?

Свербіж або поколювання в роті після дози трапляються найчастіше і минають самі. Тривожні ознаки: утруднене дихання, набряк губ, язика чи горла, висип по всьому тілу, запаморочення. У таких випадках треба одразу скористатися автоінжектором епінефрину і викликати швидку допомогу.

Чи можна поєднувати з іншими ліками?

Антигістамінні засоби та назальні спреї від симптомів зазвичай можна застосовувати паралельно, якщо лікар не сказав інакше. Обережності потребують бета-адреноблокатори та інші препарати, що впливають на дію епінефрину, а одночасна інша імунотерапія не вивчена^[6]. Лікареві треба розповісти про всі ліки, включно з безрецептурними, харчовими добавками і травами.

Чи існують обмеження на фізичну активність або їжу після приймання?

Так, щонайменше 5 хвилин після дози не можна їсти й пити. Щодо спорту, алкоголю чи гарячої ванни одразу після дози правила різняться між препаратами, тож їх краще уточнити в лікаря.

Коли потрібно приходити на контроль?

Графік оглядів визначає лікар. Зазвичай контрольні візити потрібні на початку лікування, після кожного етапу підвищення дози і періодично для оцінки користі та побічних реакцій.