Аденомиоз: почему месячные болезненные и обильные

Сильную менструальную боль легко списать на «такую особенность организма». Но если из-за месячных приходится пропускать работу, отменять встречи или постоянно искать туалет, это повод искать причину. Одной из них может быть аденомиоз.^[1]

В то же время он не всегда болит и не всегда требует операции. У части женщин изменения находят случайно, а другим нужно длительное лечение боли и кровотечения. Решение зависит от жалоб и планов относительно беременности, а не только от слова в заключении УЗИ.^[1][2]

Что происходит при аденомиозе

Внутреннюю поверхность матки покрывает эндометрий — слизистая оболочка, которая меняется в течение цикла и частично отторгается во время месячных. При аденомиозе ткань эндометриального типа находится внутри мышечной стенки матки. Она реагирует на гормональные изменения; стенка может утолщаться, а матка — увеличиваться.^[2][1]

Название «внутренний эндометриоз» тоже можно встретить в более старых заключениях или разговорах. Но читателю полезнее различать место изменений: аденомиоз — в мышце матки, эндометриоз — вне матки, например на яичниках или брюшине. Эти состояния могут сосуществовать, как и аденомиоз с миомой. Это не взаимозаменяемые диагнозы.^[2][1]

Аденомиоз — доброкачественное состояние, а не название рака и не инфекция. Он также отличается от эндометрита — воспаления слизистой оболочки матки — и от её чрезмерного утолщения, которое называют гиперплазией. Похожие слова в заключении могут означать совершенно разные проблемы и лечение.^[1][2]

Читайте:

Эндометриоз: что нужно знать

При эндометриозе ткань, похожая на слизистую матки, растет за ее пределами. Болезнь вызывает сильную боль во ...

Почему он возникает и у кого бывает

Точная причина остаётся неизвестной. Исследователи изучают нарушение границы между слизистой и мышцей, влияние гормонов, воспаление и особенности развития тканей. Связь с родами и предыдущими вмешательствами на матке не означает, что они обязательно вызовут болезнь или что без них она невозможна.^[1][2]

Жалобы чаще описывают после 35 лет, но аденомиоз бывает и у более молодых женщин, в том числе подростков. Старое представление о «болезни только после сорока» отчасти связано с тем, что раньше её часто находили уже после удаления матки. Современное УЗИ позволяет выявлять изменения раньше.^[1][2]

Симптомы: на что обратить внимание

Боль и обильные месячные

Месячные могут становиться болезненнее, обильнее или продолжительнее. Иногда выходят сгустки, средства гигиены приходится менять очень часто, кровотечение мешает спать и выходить из дома. Боль бывает схваткообразной или тянущей, может усиливаться перед месячными и во время них. Не нужно ждать определённого «правильного» объёма крови, чтобы обратиться: влияние на вашу жизнь уже имеет значение.^[1][2]

Ощущения между месячными

Возможны боль внизу живота, чувство тяжести, переполнения или вздутия, боль во время или после секса. Кровянистые выделения между месячными или после секса также требуют проверки. По одним ощущениям нельзя отличить аденомиоз от эндометриоза, миомы, полипа или другого состояния.^[1]

Бывает ли без симптомов

Да: в руководстве приведена оценка около 30%. Поэтому случайная находка не всегда объясняет любую боль и не означает, что лечение нужно начать немедленно. И наоборот, сильные жалобы нельзя отвергать только потому, что изменения на изображении кажутся небольшими.^[2]

Формы и «стадии»: что означает заключение УЗИ

Изменения могут быть диффузными — распространёнными в стенке матки — или очаговыми, то есть сосредоточенными в отдельном участке. Отдельный очаг иногда называют аденомиомой. Это не то же самое, что миома, образованная преимущественно мышечной тканью. УЗИ описывает также место, распространённость и характер изменений.^[2]

Единой общепринятой системы стадий, по которой всем назначают лечение, нет. Пометка «степень» в конкретном заключении не является автоматическим указанием удалять матку и не определяет шансы на беременность. Её нужно сопоставить с жалобами, другими заболеваниями и вашими планами.^[2]

Какие последствия возможны

Длительное обильное кровотечение может приводить к дефициту железа и анемии. Тогда к боли добавляются усталость, слабость, одышка при привычной нагрузке или сердцебиение. Лечить только анемию, не контролируя кровопотерю, недостаточно: проблема может повторяться.^[3][1]

Хроническая боль влияет на сон, работу, половую жизнь и эмоциональное состояние. Аденомиоз также связывают с трудностями с зачатием и более высоким риском выкидыша; в отдельных ситуациях — с осложнениями беременности. Это повышенные риски, а не прогноз для каждой женщины: беременность и рождение ребёнка возможны.^[1][2]

Читайте:

Железодефицитная анемия: симптомы и лечение

Усталость, бледность и тяга ко льду могут означать нехватку железа. Какие анализы это подтверждают, почему ва...

Как устанавливают диагноз

Беседа, осмотр и анализ крови

Гинеколог расспрашивает о цикле, боли, кровотечении, беременностях, операциях и планах относительно детей. Полезно записать, в какие дни болит, как часто приходится менять средства гигиены и бывают ли выделения между месячными. При осмотре матка может быть увеличенной и чувствительной, но сам осмотр не даёт окончательного ответа.^[3][1]

При обильных месячных нужен общий анализ крови, чтобы проверить анемию. Дополнительные исследования определяют по ситуации; анализ на «все гормоны» не является универсальным тестом на аденомиоз. Если возможна беременность или есть другие вероятные причины кровотечения, их проверяют отдельно.^[3]

УЗИ — первый шаг, МРТ — при необходимости

Обычно начинают с трансвагинального УЗИ — исследования датчиком через влагалище. Врач ищет характерные изменения мышечной стенки и одновременно оценивает другие причины жалоб. Если этот способ не подходит или вы от него отказываетесь, обсуждают другой доступ и его ограничения. МРТ используют как следующий шаг, когда нужно уточнение, а не автоматически всем после УЗИ.^[2][3]

Нужны ли биопсия или операция для подтверждения

Удалять матку только для установления диагноза не нужно. Современное европейское руководство не рекомендует биопсию для подтверждения самого аденомиоза: её точность для этого недостаточна. Однако исследование слизистой матки или гистероскопия — осмотр её полости — могут понадобиться по другим показаниям, например при подозрении на полип, гиперплазию или другую причину нетипичного кровотечения.^[2][3]

Как выбирают лечение

Цель — уменьшить боль и кровопотерю и сохранить приемлемое качество жизни. Учитывают интенсивность жалоб, анемию, другие гинекологические состояния, противопоказания и желание забеременеть сейчас или позже. Если симптомов нет, часто достаточно наблюдения. После менопаузы жалобы обычно ослабевают, но новое кровотечение нельзя автоматически объяснять старым диагнозом.^[2][1]

Негормональные лекарства от боли и кровотечения

Нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен, могут облегчать спазмы и боль. Транексамовая кислота уменьшает менструальную кровопотерю. Эти лекарства не удаляют очаги аденомиоза. Выбор зависит от здоровья: противовоспалительные средства могут не подходить при язве или болезнях почек, а транексамовая кислота требует особой оценки при тромбозах в анамнезе и нарушении работы почек.^[3][4][5]

Такие средства могут быть полезны, когда гормональное лечение не подходит или не нужна контрацепция. При подтверждённом дефиците железа врач отдельно подбирает его восполнение. Доза и длительность зависят от анализов и переносимости, а не только от того, удалось ли убрать усталость.^[3]

Гормональная внутриматочная система

Система с левоноргестрелом постепенно выделяет гормон в полости матки и может уменьшать кровотечение и боль. В руководстве NICE это один из первых вариантов при обильных месячных с подозрением на аденомиоз или подтверждённым диагнозом, если метод подходит женщине. В то же время это контрацепция: во время её использования беременность не планируют.^[3][2]

В первые месяцы возможны нерегулярные выделения, поэтому эффект оценивают не сразу. NICE советует обсудить ожидание как минимум шести циклов для оценки пользы, если нет причин изменить лечение раньше. Врач проверяет пригодность конкретной системы: показания и применение вне инструкции могут различаться между изделиями.^[3]

Другие гормональные схемы

Могут использовать комбинированные гормональные контрацептивы или прогестины — препараты с действием, подобным прогестерону. Они влияют на цикл и могут ослаблять кровотечение и боль. Выбор зависит от противопоказаний, побочных эффектов и планов относительно детей. Нет убедительных доказательств, что один класс гормонов лучше всего для всех женщин с аденомиозом. Возможны нерегулярные выделения и другие побочные эффекты; комбинированные средства с эстрогеном требуют оценки риска тромбоза.^[2][3]

При более сложном течении специалист может предложить препараты, временно подавляющие гормональную стимуляцию яичников: агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Из-за приливов, других симптомов низкого уровня эстрогенов и влияния на кости их не считают бессрочной простой заменой обычным лекарствам. Длительность, сопровождение и допустимость конкретного препарата определяют индивидуально. Иногда добавляют малую дозу гормонов, чтобы уменьшить эти нежелательные эффекты.^[2]

Когда обсуждают вмешательство

К этому переходят, если приемлемые лекарства не помогают, не подходят или жалобы очень тяжёлые. Сохранение матки и сохранение способности безопасно выносить беременность — не одно и то же: для каждого метода отдельно обсуждают последствия для фертильности и будущей беременности.^[2]

Операция с сохранением матки

В отдельных случаях очаговый или кистозный участок можно удалить, чтобы контролировать боль и кровотечение. При распространённых изменениях это сложнее: граница между здоровой мышцей и аденомиозом не всегда чёткая. Нужен опытный центр; операция не является гарантированным способом вылечить бесплодие и требует отдельной беседы о рубце на матке и беременности.^[2]

Эмболизация и другие малотравматичные процедуры

Эмболизация маточных артерий уменьшает кровоснабжение изменённой ткани. Рекомендации по ней различаются: NICE допускает её для облегчения симптомов после совместного отбора гинекологом и интервенционным радиологом, но предупреждает о возвращении жалоб и неопределённом влиянии на фертильность. Более новое совместное руководство гинекологических обществ Германии, Австрии и Швейцарии ограничивает эмболизацию и некоторые другие вмешательства рамками исследований. Поэтому это не универсальный следующий шаг после таблеток.^[6][2]

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности и другие способы разрушения очагов тоже не следует представлять как доказанное решение для каждой пациентки. Обычная абляция эндометрия, при которой разрушают слизистую оболочку, не убирает автоматически ткань в глубине мышцы и не подходит для планирования беременности. Нужно уточнять, какую именно процедуру предлагают и что известно о её долгосрочных последствиях.^[2][3]

Удаление матки

Гистерэктомия — удаление матки — окончательно устраняет аденомиоз в этом органе. Её могут рекомендовать, если другие подходы не дали достаточного облегчения и беременность больше не планируется. Это большая операция с рисками кровотечения, инфекции, тромбоза и повреждения соседних органов. Если у боли есть и другая причина, например эндометриоз вне матки, её нужно учитывать отдельно.^[2][7]

Удаление матки не означает автоматического удаления яичников. Это отдельное решение с отдельными показаниями; сохранённые яичники могут и дальше вырабатывать гормоны. После гистерэктомии невозможно выносить беременность, но немедленная менопауза не является неизбежной, если яичники оставили.^[8]

Аденомиоз и планы относительно беременности

Если хотите ребёнка, скажите об этом до выбора лечения: многие средства контролируют симптомы, но на время использования препятствуют зачатию. При трудностях нужно обследование обоих партнёров, а не предположение, что всю проблему объясняет аденомиоз. Универсальной схемы, которая доказанно восстанавливает фертильность во всех таких случаях, нет; репродуктолог подбирает тактику индивидуально.^[2]

Как жить с болью и что можно делать дома

Тёплая грелка через ткань может облегчать спазмы; избегайте ожогов и чрезмерного нагревания. Другой вспомогательный вариант — TENS, прибор со слабыми электрическими импульсами для уменьшения боли. Это способы облегчить симптомы, а не убрать очаги. Если боль мешает нормально жить несмотря на лечение, нужна его повторная оценка, а не совет просто терпеть.^[1]

Записи о цикле и боли помогают понять, работает ли выбранная схема. Обсуждайте с врачом боль при сексе, усталость и влияние болезни на настроение: эти жалобы тоже имеют значение. Травы и добавки не входят в доказанные способы устранить аденомиоз; обещанное «рассасывание» очагов не должно заменять лечение кровотечения и боли. Сообщайте врачу обо всех средствах, которые используете.^[1][2]

Когда обращаться без промедления

Необычно сильная или внезапная боль, обморок, выраженная слабость или затруднённое дыхание на фоне кровотечения требуют неотложной помощи — звоните 103. Боль и кровянистые выделения при возможной беременности нельзя списывать на аденомиоз: необходимо исключить опасные причины, в том числе внематочную беременность.^[1][9]

Запишитесь к гинекологу, если месячные стали обильнее или болезненнее, появляются выделения между ними или после секса, боль во время секса или стойкое вздутие. Любое кровотечение после менопаузы требует проверки, даже при давно установленном аденомиозе.^[1][10]

Частые вопросы и ошибочные представления

Обязательно ли удалять матку?

Нет. Наблюдения, негормональных и гормональных лекарств может быть достаточно. Операцию обсуждают по конкретным показаниям и с учётом ваших приоритетов, а не только из-за диагноза.^[2]

Это означает, что детей не будет?

Нет. Риск трудностей повышен, но диагноз не равен бесплодию. Совет «просто родите» тоже не является лечебным планом: беременность нельзя назначать вместо помощи при боли, кровотечении или проблемах с зачатием.^[2]