4 типа грибка ногтей: чем отличаются и как их распознать

Меловое белое пятно, которое можно соскоблить с поверхности ногтя, и желтый утолщенный край, который крошится и отходит от пальца, могут быть одной болезнью. Разница лишь в том, где поселился гриб: на поверхности пластины, под ней, в ее толще или у кутикулы. От этого зависит, хватит ли лечебного лака или понадобятся таблетки, и даже с какого места врач будет брать кусочек ногтя на анализ^[1].

Онихомикоз, или грибок ногтей, это грибковое поражение ногтевой пластины, ногтевого ложа или матрикса (зоны роста ногтя у кутикулы). Его вызывают три группы грибов: дерматофиты, дрожжевые грибы рода кандида (Candida) и недерматофитные плесневые грибы. Дерматофиты виновны примерно в 90% случаев на ногтях стоп и в половине случаев на ногтях рук^[2]. Инфекция развивается постепенно, меняет вид, цвет и структуру ногтя, а со временем может вызывать дискомфорт и даже боль при ходьбе. От того, с какого места началось поражение и какой гриб его вызвал, зависят течение болезни, ее длительность и результат лечения.

Читайте:

Здоровые ногти: как укрепить и признаки болезней

Здоровые ногти гладкие, равномерно розовые и без пятен, а изменения их цвета, формы или толщины иногда первым...

Что ногти могут сказать о здоровье

Что ногти могут сказать о здоровье: какие изменения цвета, формы и поверхности ногтей бывают признаком болез...

Типы грибка ногтей

Форма грибковой инфекции зависит от того, какой гриб ее вызвал и какую часть ногтя он заселил: ногтевую пластину, матрикс или ложе. Дерматологи выделяют несколько клинических форм, и у каждой свои внешние признаки и характер распространения^[1]. Ниже четыре основные. Если любую из них годами не лечить, ноготь может разрушиться полностью: это тотальный дистрофический онихомикоз, на развитие которого уходит 10–15 лет. При плохом кровообращении в ногах он повышает риск язв под ногтем и присоединения бактериальной инфекции^[2].

1. Подногтевой (субунгвальный) онихомикоз

Это самая частая форма грибковой инфекции ногтей^[2]. Чаще всего ее вызывает дерматофит Trichophyton rubrum, который питается кератином, основным белком ногтя^[3]. Гриб поражает ногтевое ложе и нижнюю поверхность ногтевой пластины. Различают два варианта: дистальный латеральный (начинается с края ногтя) и проксимальный (начинается у кутикулы).

Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз начинается со свободного края или боковых краев ногтя и продвигается к кутикуле. Чаще всего он поражает один или оба больших пальца стоп и бывает у вполне здоровых людей^[3].

Симптомы включают:

• желтоватую или коричневую окраску, которая появляется на кончике ногтя и постепенно движется к основанию (именно так чаще всего выглядят желтые ногти при грибке)
• утолщение пластины и рыхлые массы под ней, из-за которых край ногтя крошится^[2]
• приподнимание ногтя и его частичное отслоение от ложа.

Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается реже всего: гриб проникает из области матрикса у кутикулы и распространяется к краю ногтя. Эту форму связывают со СПИДом, а когда-то даже считали признаком ВИЧ-инфекции^[2]. У людей с ВИЧ ее чаще всего вызывает тот же T. rubrum, особенно на ногтях рук^[4]. Похожую картину дают и плесневые грибы, в частности Aspergillus и Fusarium^[3].

Характерные признаки:

• белые пятна с внутренней стороны ногтя возле кутикулы, у лунки (светлого полумесяца)
• движение этих пятен к кончику вместе с ростом ногтя
• локальное утолщение пластины в области основания^[1].

2. Белый поверхностный онихомикоз

Этот тип вызывают грибы, которые заселяют только поверхностные слои пластины. Классическую форму вызывает дерматофит Trichophyton interdigitale (раньше его называли T. mentagrophytes)^[3]. Плесневые грибы, например Fusarium, дают похожие белые пятна, но проникают в ноготь глубже^[3]. У людей с ВИЧ поверхностную форму, как и проксимальную, чаще вызывает T. rubrum^[4]. Ее описывали даже у трехлетнего ребенка с ВИЧ^[5], хотя в целом грибок ногтей в детстве редок: он есть примерно у одного ребенка из 2000^[6].

Эта форма встречается значительно реже подногтевой^[2]. От лейконихии, то есть безопасных белых точек на ногтях, ее отличает то, что грибковый налет лежит на поверхности и поддается соскабливанию.

Клинические проявления включают:

• белые пятна или точки на поверхности ногтевой пластины, чаще всего на ногтях стоп
• меловой, словно припудренный вид: налет можно соскоблить кюреткой или бором^[2]
• четко очерченные шелушащиеся участки
• поверхностное крошение или ломкость ногтя
• мелкие углубления в пластине (питтинг)^[1].

3. Кандидозный онихомикоз

Более редкий тип грибкового поражения, который вызывают дрожжевые грибы рода кандида, чаще всего Candida albicans. Это тот же вид, что вызывает молочницу и кандидоз полости рта. На кандиду приходится лишь около 2% случаев онихомикоза, и чаще она поражает ногти рук^[2], хотя может развиться и на ногах.

Инфекция обычно начинается с паронихии, воспаления кожи ногтевого валика, и распространяется из области у кутикулы^[1]. Кандидоз ногтей развивается лишь тогда, когда есть предрасполагающие факторы, прежде всего ослабленный иммунитет и сахарный диабет^[3]. К группам риска относятся и люди с ВИЧ, у которых кандида может поражать сразу много ногтей^[4].

Признаки кандидозного поражения ногтей:

• покраснение, отек и болезненность кожи у кутикулы, валик приподнимается над пластиной
• пятна на ногте белого, желтого, зеленого или черного цвета, которые распространяются вместе с ростом ногтя
• болезненность при надавливании на ноготь
• отслоение или частичное приподнимание ногтя^[1].

4. Эндониксный онихомикоз

Редкая, но четко очерченная форма, при которой гриб живет внутри ногтевой пластины, а ногтевое ложе не поражает. Впервые ее описали в 1999 году у трех пациентов, инфицированных дерматофитом Trichophyton soudanense^[7]. Позже ее связали и с T. violaceum^[3]. Систематический обзор 2025 года насчитал в литературе 175 таких пациентов, в основном из Азии и Африки, хотя часть авторов описывала эту форму по разным критериям^[8].

От белого поверхностного онихомикоза ее отличает то, что поверхность пластины остается гладкой, а гриб заселяет саму толщу ногтя. Под микроскопом в пластине видно множество нитей гриба, а в ложе их нет. Ложе не воспалено, не утолщено и плотно прилегает к ногтю^[7].

Характерные клинические признаки:

• молочно-белая равномерная окраска ногтя по всей толще
• обычная толщина и гладкая поверхность пластины
• отсутствие утолщения под ногтем и воспалительных изменений в ложе
• ноготь не приподнимается и не отслаивается^[7].

Коротко: чем глубже сидит гриб, тем сложнее лечение: белый налет на поверхности ногтя иногда удается лечить местно, а поражение у кутикулы или с отслоением пластины обычно требует таблеток.

Диагностика грибка ногтей

Грибковая инфекция не единственная причина, по которой ногти меняют форму, цвет или структуру. Почти половина ногтей на ногах, которые выглядят пораженными, грибка не имеют^[2]. Похожие изменения дают травма, псориаз ногтей, красный плоский лишай, а темная полоса или черный ноготь иногда оказываются опухолью, в частности меланомой под ногтем^[1]. Поэтому внешний вид сам по себе не подтверждает диагноз: нужно лабораторное исследование ногтя.

Процесс диагностики включает несколько этапов:

• Сбор образца: врач берет кусочек ногтя или рыхлые массы из-под него. Место зависит от типа поражения: при подногтевой форме больше всего гриба находят в массах, собранных как можно ближе к основанию ногтя, белый поверхностный налет соскабливают скальпелем, а при проксимальной форме срезают верхний слой пластины над пораженным участком^[1].
• KOH-тест (микроскопия с гидроксидом калия): образец обрабатывают раствором гидроксида калия, чтобы растворить роговые массы, и рассматривают под микроскопом, ища нити гриба (гифы) или споры. Это быстрый тест, но он выявляет инфекцию лишь примерно в 60% случаев и не показывает, какой именно это гриб^[2].
• Определение возбудителя: посев на питательную среду показывает, идет ли речь о дерматофите, дрожжевом или плесневом грибе. Он очень специфичен, но тоже имеет чувствительность около 60%, а результата приходится ждать неделями. ПЦР выявляет дерматофиты на 20% чаще, чем один посев^[2]. От типа возбудителя зависят выбор препарата и схема лечения.
• Гистология с окрашиванием: обрезок ногтя окрашивают специальными красителями (ШИК-реакция, серебрение по Грокотту) и исследуют под микроскопом. Это самый чувствительный метод, он находит около 95% инфекций^[2]. Его используют при сомнительном результате других анализов.

Лишь после подтверждения возбудителя можно уверенно назначать лечение. Курс длится месяцами, так что средство, подобранное наугад, означает месяцы потерянного времени, а грибок тем временем захватывает все большую часть ногтя.

Лечение грибка ногтей

Сам по себе грибок ногтей обычно не проходит, и чем меньшая часть ногтя поражена, тем легче его лечить. Выбор метода зависит от типа гриба, площади поражения, количества вовлеченных ногтей, возраста, общего здоровья и пожеланий самого человека^[6]. Ноготь на ноге растет примерно на 1 мм в месяц, поэтому лечение может длиться до 12 месяцев^[2].

Домашние средства

При очень легких формах, которые не захватывают глубокие слои ногтя и не деформируют его, можно начать с простых шагов дома. Они не вылечат глубокую инфекцию, но помогают не дать ей распространиться.

Что можно сделать самостоятельно:

• аккуратно очищать ногти и коротко их подстригать, пользуясь только собственными ножницами и щипчиками^[9]
• не соскабливать белые пятна с ногтя самостоятельно: шлифовку пораженных ногтей при белом поверхностном онихомикозе дерматолог делает специальным инструментом, а дома легко повредить здоровую ткань^[10]
• посоветоваться с фармацевтом о противогрибковом лаке для ногтей. Обычный безрецептурный крем с тербинафином или клотримазолом лечит грибок кожи стоп, но не проникает сквозь ноготь^[10], так что его используют разве что для кожи вокруг
• держать стопы сухими, ежедневно надевать чистые носки (при гипергидрозе менять их чаще), не носить обувь, в которой ноги потеют, и как можно быстрее лечить грибок стоп^[9].

Аптечные лаки для ногтей наносят ежедневно или раз в неделю, в зависимости от средства, в течение 6–12 месяцев. Первое улучшение видно лишь через несколько месяцев, а людям до 18 лет, беременным и кормящим грудью такие средства могут не подходить^[9]. Инфекцию считают вылеченной, когда у основания отрастает здоровый ноготь.

Назначение препаратов

Основу лечения составляют рецептурные противогрибковые препараты. Они бывают двух типов: местные (топические), которые наносят на ноготь, и системные (пероральные, в таблетках). Выбор зависит от тяжести поражения, его глубины и ответа на предыдущее лечение.

В каких случаях применяют топические средства:

• поражение ограничено поверхностью ногтя (например, белый поверхностный онихомикоз, когда дерматолог сочетает шлифовку ногтя с местным средством)^[10]
• поражены один или два ногтя
• поражение охватывает менее 50% площади пластины^[1]
• матрикс не вовлечен, ноготь не приподнят и не деформирован^[11]. Местные средства также выбирают, когда таблетки противопоказаны^[6], а у детей они действуют лучше, чем у взрослых, потому что детские ногти растут быстрее^[10].

Самые распространенные средства для местного применения:

• Циклопирокс 8% (лак): наносят ежедневно, раз в неделю снимают старые слои спиртом, курс около 48 недель^[10]. Полное излечение, когда грибка нет и ноготь выглядит здоровым, достигает около 8,5%^[2];
• Эфинаконазол 10% (раствор): наносят ежедневно около 48 недель^[10]. По обзору Cochrane, у него лучшие доказательства полного излечения среди местных средств^[11], но и оно бывает лишь примерно у 18%^[2];
• Таваборол 5% (раствор): проникает сквозь ногтевую пластину, его наносят ежедневно около 48 недель^[10]; полное излечение при легком и умеренном подногтевом поражении составляет около 9%^[2];
• Аморолфин 5% (лак): еще одно распространенное местное средство^[1].

Когда нужны пероральные препараты:

• поражены несколько ногтей или поражение умеренное либо тяжелое, особенно у людей с диабетом, потому что у них грибок чаще приводит к язвам^[2]
• ноготь приподнят или отслоен
• инфекция распространилась глубоко, до матрикса (например, проксимальный подногтевой онихомикоз)
• местное лечение не помогло^[9].

К самым эффективным таблетированным препаратам относятся:

• Тербинафин: для большинства людей препарат первой линии^[6]. Его принимают ежедневно 6 недель при поражении ногтей на руках и 12 недель на ногах^[10]. По метаанализу Cochrane (48 исследований, 10 200 участников), тербинафин, вероятно, излечивает чаще, чем азолы^[12]
• Итраконазол: при поражении ногтей на ногах его принимают ежедневно 12 недель, на руках курсами (пульсами): неделя приема, три недели перерыва, еще неделя. Он взаимодействует со многими лекарствами, в частности со статинами, так что врачу нужно знать обо всех препаратах, которые вы принимаете^[10]
• Флуконазол: вместе с итраконазолом альтернатива, когда тербинафин не подходит^[6]
• Амфотерицин B: препарат для тяжелых системных грибковых инфекций, который в схемы лечения онихомикоза не входит^[6].

Системные препараты действуют надежнее, но могут вызывать побочные реакции: тошноту, боль в животе, диарею, головную боль, зуд и сыпь^[9]. Повреждение печени бывает редко, поэтому перед началом лечения проверяют печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), а во время приема тербинафина анализ повторяют через 6 недель^[10]. При некоторых заболеваниях печени и почек, во время беременности и кормления грудью таблетки могут быть противопоказаны^[9].