Що потрібно знати про синдром Рея

У 1980 році у США зареєстрували 555 дітей із синдромом Рея. Тоді лікарі встановили його зв'язок з аспірином, який давали під час грипу чи вітрянки, і кількість випадків різко впала: з 1987 року їх було не більше 36 на рік^[1]. Ця хвороба не має специфічних ліків, зате має причину, якої можна уникнути, і батьки, які перестали давати дітям аспірин, зробили для її профілактики більше, ніж будь-яке лікування.

Що таке синдром Рея

Синдромом Рея (у літературі трапляється й написання «синдром Рейє») називають рідкісний гострий стан, за якого водночас уражаються головний мозок і печінка: розвивається незапальна енцефалопатія, тобто порушення роботи мозку без інфекції в ньому, разом із жировим переродженням печінки. Уперше його описав австралійський патолог Дуглас Рей у 1963 році^[2]. Найчастіше синдром трапляється в дітей від 5 до 14 років, а в немовлят до року і в людей, старших за 18, він буває дуже рідко^[3]. Через збій у роботі печінки в крові накопичуються токсичні речовини, зокрема аміак, і це спричиняє набряк мозку, небезпечний для життя^[4].

Зазвичай синдром Рея виникає після перенесених вірусних інфекцій, таких як грип чи вітряна віспа (вітрянка). Після вітрянки він частіше вражає дітей 5–9 років, після грипу 10–14 років^[5]. Найбільшу загрозу становить застосування ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) або інших препаратів із саліцилатами під час або одразу після таких захворювань: у 82% дітей із синдромом Рея в крові знаходили саліцилати^[1].

Інколи причиною стає не сама інфекція чи аспірин. У деяких дітей є приховані вроджені порушення обміну речовин, за яких організм не може повноцінно розщеплювати жирні кислоти. Вірусна інфекція може виявити цей дефект, і тоді синдром розвивається дуже стрімко^[3].

Симптоми і перебіг

Хвороба має дві хвилі. Спершу дитина переносить вірусну інфекцію і начебто одужує, а через кілька днів, зазвичай за 5–7 днів, з'являються виснажливі нудота й блювання, після яких різко змінюється психічний стан^[6]. Інколи проміжок буває від 12 годин до 3 тижнів^[4]. Найчастіше першим симптомом стає багаторазове блювання, не пов'язане з їжею. Далі додається різка зміна поведінки: дратівливість, агресивність, сплутаність свідомості. Дитина може здаватися надто сонливою або, навпаки, надмірно збудженою. У дітей до 2 років хвороба частіше починається з діареї та частого дихання, а не з блювання^[7]. За короткий час ці симптоми можуть перейти в судоми або кому.

Медики виділяють п'ять стадій перебігу синдрому Рея (класифікація Лавджоя). У кожної свій набір проявів, і що далі просувається хвороба, то тяжчими стають порушення з боку нервової системи^[4].

Основні ознаки на кожному етапі:

• 1 стадія: багаторазове блювання, виражена сонливість, сплутаність свідомості, кошмари, дратівливість або агресія.
• 2 стадія: дезорієнтація, марення (делірій), агресивна поведінка, гіперрефлексія (посилені рефлекси), симптом Бабінського (великий палець стопи розгинається вгору, коли проводять по підошві), розширені зіниці, гіпервентиляція (часте глибоке дихання), тахікардія.
• 3 стадія: кома, поява декортикаційної пози: руки зігнуті й притиснуті до тулуба, ноги випрямлені.
• 4 стадія: глибока кома, децеребраційна поза (руки й ноги випрямлені, руки повернуті до тіла, носки витягнуті), відсутня або мінімальна реакція зіниць на світло^[5].
• 5 стадія: судоми, параліч, відсутність глибоких сухожильних рефлексів, повна втрата реакції зіниць, зупинка дихання.

На будь-якому етапі ситуація може стати критичною. Без правильного лікування синдром Рея може призвести до смерті за кілька днів^[7] або залишити тяжкі ураження мозку на все життя.

Коротко: блювання, що не минає, і дивна сонливість або збудження через кілька днів після грипу чи вітрянки не перечікують удома: дитину треба того ж дня показати лікарю і сказати, чи давали їй аспірин.

Причини і механізми

Науковці досі не дійшли остаточного висновку, що саме спричиняє синдром Рея. В основі лежить загальний збій роботи мітохондрій, «енергетичних станцій» клітин, через який спершу відмовляє обмін речовин у печінці, а потім і в інших тканинах^[8]. Найочевидніший і найкраще вивчений чинник ризику: застосування аспірину або ліків із саліцилатами під час або одразу після вірусної інфекції. Навіть якщо в дитини просто головний біль, а в організмі вже є вірус, приймання аспірину може стати небезпечним тригером.

Міф: половинка «дорослої» таблетки аспірину безпечно збиває дитині температуру, а небезпечне хіба що передозування. Насправді: у великому дослідженні Служби охорони здоров'я США ризик зростав переважно за проміжних доз 15–27 мг/кг на добу, тобто цілком звичайних, а найбільша різниця між хворими і здоровими дітьми була на 3–4 день вірусної хвороби^[9].

Частина фармакологів вважає причинний зв'язок з аспірином недостатньо доведеним^[8]. Проте британське спостереження показало, що після попереджень 1986 року найсильніше, на 79%, зменшилася кількість саме «класичних» випадків, у яких діти частіше отримували аспірин^[10].

Другий доведений чинник: вроджені порушення обміну жирних кислот, наприклад дефіцит ацил-КоА-дегідрогенази жирних кислот із середньою довжиною ланцюга (MCAD). Це генетичні стани, за яких печінка не може нормально розщеплювати жири, і такий синдром може розвинутися навіть без аспірину^[3]. Вони можуть залишатися непоміченими, поки організм не зіткнеться з додатковим навантаженням: вірусом чи лікарською речовиною. У таких дітей аспірин під час вірусної хвороби частіше запускає симптоми синдрому Рея^[7].

Крім того, саліцилати містять і препарати, у назві яких немає слова «аспірин». Серед них засоби з вісмуту субсаліцилатом, а також засоби з олією гаультерії (вінтергріновою олією), зокрема мазі^[5], і деякі гелі для ясен чи від виразок у роті^[3]. Такі засоби теж небезпечні, якщо дитина має вірусну інфекцію або нещодавно перехворіла на вітрянку. Після щеплення від вітряної віспи виробник вакцини радить 6 тижнів не застосовувати саліцилати, хоча випадків шкоди від цього поки не описано^[11].

Існувало припущення, що контакт із певними токсичними речовинами, як-от розчинниками для фарб, гербіцидами чи інсектицидами, підвищує ризик. Насправді ці речовини можуть давати симптоми, схожі на синдром Рея, але самі його не спричиняють^[7]. Тож хвороба складна, проте в більшості випадків її можна попередити.

Діагностика

Хвороба розвивається стрімко, тому діагностика має бути швидкою й точною. Специфічного аналізу, який би одразу підтвердив діагноз, не існує^[2]: лікар оцінює симптоми, що з'явилися після вірусного захворювання, і виключає інші причини ураження мозку й печінки. Батькам варто одразу сказати, чи була нещодавно грипоподібна інфекція, вітрянка або щеплення від неї і чи давали дитині аспірин^[3].

Огляд охоплює неврологічну оцінку стану: перевірку свідомості, м'язових рефлексів, реакції зіниць. Печінка збільшена приблизно в 40% хворих, а жовтяниці зазвичай немає, і це відрізняє синдром Рея від багатьох інших хвороб печінки^[6]. Одного огляду недостатньо: потрібні лабораторні й інструментальні дослідження, які підтверджують діагноз і допомагають виключити стани з подібними симптомами.

У процесі діагностики можуть бути призначені такі обстеження:

• Аналіз крові: рівень аміаку, електролітів і глюкози, печінкові ферменти (трансамінази), оцінка згортання крові (протромбіновий час). Типово аміак підвищений, трансамінази перевищують норму більш ніж утричі, протромбіновий час подовжений, а білірубін у нормі; у дітей до 4 років часто буває гіпоглікемія, тобто низький цукор у крові^[6].
• МРТ або КТ головного мозку: виявлення набряку мозкової тканини.
• Електроенцефалографія: запис електричної активності мозку^[3].
• Люмбальна (поперекова) пункція: аналіз спинномозкової рідини, щоб виключити менінгіт, енцефаліт або інші інфекційні ураження центральної нервової системи. За синдрому Рея в рідині мало лейкоцитів, а її тиск підвищений.
• Біопсія печінки: дозволяє побачити характерне для синдрому Рея дрібнокрапельне жирове переродження клітин печінки; її особливо цінують у дітей до 2 років і в нетипових випадках^[6].
• Генетичний або метаболічний скринінг: застосовується, якщо є підозра на порушення обміну жирних кислот. Оскільки синдром Рея тепер дуже рідкісний, кожну дитину з підозрою на нього ретельно обстежують на вроджені хвороби обміну, які піддаються лікуванню і можуть його імітувати^[1].

Читайте:

Чим відрізняється енцефаліт від менінгіту

Чим відрізняється енцефаліт від менінгіту: що саме запалюється в кожному випадку, які віруси й бактерії їх сп...

Що раніше підтверджено діагноз, то більше шансів уникнути незворотних наслідків. Зволікання з обстеженнями або очікування на «покращення» надто ризиковане.

Лікування і підтримка

Специфічних ліків від синдрому Рея не існує. Усі зусилля спрямовані на стабілізацію стану, зменшення симптомів і запобігання ускладненням, передусім на контроль внутрішньочерепного тиску й рівня глюкози в крові^[6]. Госпіталізація обов'язкова, а в тяжких випадках дитина перебуває у відділенні інтенсивної терапії. Там можна швидко реагувати на зміни в роботі мозку, печінки чи серця.

Основні підходи до лікування включають такі заходи:

• Штучна вентиляція легень: застосовується, якщо дитина дихає повільно або неефективно, зокрема під час глибокої коми^[5].
• Внутрішньовенне введення рідин: підтримка гідратації, електролітного балансу і рівня глюкози.
• Препарати для підтримки органів: осмотичні діуретики, тобто сечогінні засоби, що «витягують» зайву рідину з тканини мозку^[6], інколи кортикостероїди для зменшення набряку мозку^[5], а також вітамін K і свіжозаморожена плазма, якщо порушене згортання крові^[6].
• Протиепілептичні (протисудомні) препарати: при виникненні судом, щоб зупинити напади і запобігти додатковому ушкодженню мозку.
• Діаліз: якщо рівень аміаку в крові небезпечно високий і його не вдається знизити іншими методами^[4].
• Моніторинг: постійна оцінка стану печінки, мозку, серця й дихання, вимірювання тиску всередині черепа, газів крові та кислотно-лужного балансу, щоб вчасно помітити ацидоз^[5].

Лікування триває до стабілізації всіх функцій організму. Після цього дитина поступово переходить на менш інтенсивну підтримку і відновлення.

Відновлення і прогноз

Тривалість відновлення після синдрому Рея залежить від багатьох чинників, передусім від того, на якій стадії розпочато лікування. Більшість дітей, яких вчасно почали лікувати, повністю одужують, але в частини залишаються тривалі проблеми з роботою мозку^[3].

Рівень виживання в середньому становить близько 80%: смертність коливається від менш як 2% на 1 стадії до понад 80% на 4–5 стадіях. Гірший прогноз, коли вже на початку аміак у крові перевищує 100 мкг/дл^[6]. Найчастіше смерть настає через ураження стовбура мозку, який керує диханням і серцебиттям^[8]. Ті, хто одужав, зазвичай почуваються добре, але серед дітей, які мали судоми або децеребраційну позу, до 30% мають неврологічні наслідки: порушення когнітивних функцій, координації або епілептичні напади^[6].

Ускладнення

Що глибше ураження мозку й печінки, то вищий ризик ускладнень. Вони можуть з'являтися вже в гострий період хвороби або проявитися пізніше як наслідок перенесеного стану.

До можливих ускладнень належать^[4]:

• Аспіраційна пневмонія: запалення легень через потрапляння блювотних мас у дихальні шляхи.
• Пошкодження мозку: від незначного до глибокого, з порушенням когнітивних функцій.
• Епілепсія: повторні судомні напади після одужання.
• Розлади інтелекту: у вигляді затримки розвитку або втрати навичок.
• М'язова слабкість: іноді стійка, із порушенням рухів.
• Ушкодження нервів: порушення чутливості або рухів кінцівок.
• Ниркова недостатність: як частина ураження багатьох органів.
• Шлунково-кишкові кровотечі: пов'язані з порушенням згортання крові^[6].
• Нецукровий діабет: через ураження мозку бракує гормону, що утримує воду, і нирки виводять дуже багато сечі.
• Сепсис: тяжка загальна реакція організму на інфекцію.

Ускладнення часто формуються стрімко. Деякі з них зберігаються на все життя й потребують тривалої реабілітації.

Профілактика

Найефективніший спосіб запобігти синдрому Рея: не давати дітям і підліткам до 16 років аспірин та інші препарати з саліцилатами, якщо їх не призначив лікар^[3]. Це стосується і таблеток, і шипучих порошків від застуди, мазей, сиропів, гелів для ясен і розсмоктувальних засобів. Аспірин може бути в складі несподіваних комбінованих препаратів, тому перед застосуванням завжди перевіряйте склад^[7].

Для зниження температури й зменшення болю безпечнішими є засоби на основі парацетамолу, а також ібупрофен^[7]. При вітрянці ібупрофен без поради лікаря не дають, бо він може сприяти тяжким шкірним інфекціям^[12]. Дози парацетамолу теж важливо дотримуватися: дитині дають не більше 4 доз за добу з перервою щонайменше 4 години, бо надлишок може пошкодити печінку^[13].

Коротко: перш ніж дати дитині будь-які ліки від застуди, болю в горлі чи зубах, знайдіть у складі слова «ацетилсаліцилова кислота» або «саліцилат»; якщо вони є, порадьтеся з лікарем чи фармацевтом.

Ризик синдрому Рея знижують і щеплення від грипу та вітряної віспи, бо саме ці інфекції найчастіше йому передують^[3]. Діти з деякими хронічними хворобами, як-от хвороба Кавасакі, мусять тривалий час приймати аспірин за призначенням лікаря^[7], тож для них особливо важливо щороку щеплюватися від грипу, а лікарі шукають їм безпечніші замінники^[14].

Читайте:

Вітряна віспа у дорослих і як уникнути ускладнень

Вітряна віспа у дорослих: чому вона перебігає тяжче, ніж у дітей, хто в групі ризику, які ускладнення бувають, ...

Якщо після вірусної хвороби дитина постійно блює, стала млявою, сонливою чи незвично дратівливою, потрібна термінова консультація педіатра. Судоми, утруднене дихання, сплутаність свідомості чи втрата свідомості потребують негайного виклику швидкої допомоги^[3].