Что нужно знать о синдроме Рея

В 1980 году в США зарегистрировали 555 детей с синдромом Рея. Тогда врачи установили его связь с аспирином, который давали во время гриппа или ветрянки, и число случаев резко упало: с 1987 года их было не больше 36 в год^[1]. У этой болезни нет специфических лекарств, зато есть причина, которой можно избежать, и родители, переставшие давать детям аспирин, сделали для ее профилактики больше, чем любое лечение.

Что такое синдром Рея

Синдромом Рея (в литературе встречается и написание «синдром Рейе») называют редкое острое состояние, при котором одновременно поражаются головной мозг и печень: развивается невоспалительная энцефалопатия, то есть нарушение работы мозга без инфекции в нем, вместе с жировым перерождением печени. Впервые его описал австралийский патолог Дуглас Рей в 1963 году^[2]. Чаще всего синдром встречается у детей от 5 до 14 лет, а у младенцев до года и у людей старше 18 лет он бывает очень редко^[3]. Из-за сбоя в работе печени в крови накапливаются токсичные вещества, в частности аммиак, и это вызывает отек мозга, опасный для жизни^[4].

Обычно синдром Рея возникает после перенесенных вирусных инфекций, таких как грипп или ветряная оспа (ветрянка). После ветрянки он чаще поражает детей 5–9 лет, после гриппа 10–14 лет^[5]. Наибольшую угрозу представляет применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или других препаратов с салицилатами во время или сразу после таких заболеваний: у 82% детей с синдромом Рея в крови находили салицилаты^[1].

Иногда причиной становится не сама инфекция или аспирин. У некоторых детей есть скрытые врожденные нарушения обмена веществ, при которых организм не может полноценно расщеплять жирные кислоты. Вирусная инфекция может выявить этот дефект, и тогда синдром развивается очень стремительно^[3].

Симптомы и течение

Болезнь протекает в две волны. Сначала ребенок переносит вирусную инфекцию и вроде бы выздоравливает, а через несколько дней, обычно через 5–7 дней, появляются изнуряющие тошнота и рвота, после которых резко меняется психическое состояние^[6]. Иногда промежуток составляет от 12 часов до 3 недель^[4]. Чаще всего первым симптомом становится многократная рвота, не связанная с едой. Затем присоединяется резкое изменение поведения: раздражительность, агрессивность, спутанность сознания. Ребенок может казаться слишком сонливым или, наоборот, чрезмерно возбужденным. У детей до 2 лет болезнь чаще начинается с диареи и учащенного дыхания, а не с рвоты^[7]. За короткое время эти симптомы могут перейти в судороги или кому.

Медики выделяют пять стадий течения синдрома Рея (классификация Лавджоя). У каждой свой набор проявлений, и чем дальше продвигается болезнь, тем тяжелее становятся нарушения со стороны нервной системы^[4].

Основные признаки на каждом этапе:

• 1 стадия: многократная рвота, выраженная сонливость, спутанность сознания, кошмары, раздражительность или агрессия.
• 2 стадия: дезориентация, бред (делирий), агрессивное поведение, гиперрефлексия (усиленные рефлексы), симптом Бабинского (большой палец стопы разгибается вверх, когда проводят по подошве), расширенные зрачки, гипервентиляция (частое глубокое дыхание), тахикардия.
• 3 стадия: кома, появление декортикационной позы: руки согнуты и прижаты к туловищу, ноги выпрямлены.
• 4 стадия: глубокая кома, децеребрационная поза (руки и ноги выпрямлены, руки повернуты к телу, носки вытянуты), отсутствующая или минимальная реакция зрачков на свет^[5].
• 5 стадия: судороги, паралич, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, полная утрата реакции зрачков, остановка дыхания.

На любом этапе ситуация может стать критической. Без правильного лечения синдром Рея может привести к смерти за несколько дней^[7] или оставить тяжелые поражения мозга на всю жизнь.

Коротко: непрекращающуюся рвоту и странную сонливость или возбуждение через несколько дней после гриппа или ветрянки не пережидают дома: ребенка нужно в тот же день показать врачу и сказать, давали ли ему аспирин.

Причины и механизмы

Ученые до сих пор не пришли к окончательному выводу, что именно вызывает синдром Рея. В основе лежит общий сбой работы митохондрий, «энергетических станций» клеток, из-за которого сначала отказывает обмен веществ в печени, а затем и в других тканях^[8]. Самый очевидный и лучше всего изученный фактор риска: применение аспирина или лекарств с салицилатами во время или сразу после вирусной инфекции. Даже если у ребенка просто головная боль, а в организме уже есть вирус, прием аспирина может стать опасным триггером.

Миф: половинка «взрослой» таблетки аспирина безопасно сбивает ребенку температуру, а опасна разве что передозировка. На самом деле: в большом исследовании Службы здравоохранения США риск возрастал преимущественно при промежуточных дозах 15–27 мг/кг в сутки, то есть вполне обычных, а наибольшая разница между заболевшими и здоровыми детьми была на 3–4 день вирусной болезни^[9].

Часть фармакологов считает причинную связь с аспирином недостаточно доказанной^[8]. Однако британское наблюдение показало, что после предупреждений 1986 года сильнее всего, на 79%, уменьшилось число именно «классических» случаев, в которых дети чаще получали аспирин^[10].

Второй доказанный фактор: врожденные нарушения обмена жирных кислот, например дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной цепи (MCAD). Это генетические состояния, при которых печень не может нормально расщеплять жиры, и такой синдром может развиться даже без аспирина^[3]. Они могут оставаться незамеченными, пока организм не столкнется с дополнительной нагрузкой: вирусом или лекарственным веществом. У таких детей аспирин во время вирусной болезни чаще запускает симптомы синдрома Рея^[7].

Кроме того, салицилаты содержат и препараты, в названии которых нет слова «аспирин». Среди них средства с висмута субсалицилатом, а также средства с маслом гаультерии (винтергреновым маслом), в том числе мази^[5], и некоторые гели для десен или от язвочек во рту^[3]. Такие средства тоже опасны, если у ребенка вирусная инфекция или он недавно переболел ветрянкой. После прививки от ветряной оспы производитель вакцины советует 6 недель не применять салицилаты, хотя случаев вреда от этого пока не описано^[11].

Существовало предположение, что контакт с определенными токсичными веществами, например растворителями для красок, гербицидами или инсектицидами, повышает риск. На самом деле эти вещества могут давать симптомы, похожие на синдром Рея, но сами его не вызывают^[7]. Так что болезнь сложная, однако в большинстве случаев ее можно предупредить.

Диагностика

Болезнь развивается стремительно, поэтому диагностика должна быть быстрой и точной. Специфического анализа, который бы сразу подтвердил диагноз, не существует^[2]: врач оценивает симптомы, появившиеся после вирусного заболевания, и исключает другие причины поражения мозга и печени. Родителям стоит сразу сказать, была ли недавно гриппоподобная инфекция, ветрянка или прививка от нее и давали ли ребенку аспирин^[3].

Осмотр включает неврологическую оценку состояния: проверку сознания, мышечных рефлексов, реакции зрачков. Печень увеличена примерно у 40% больных, а желтухи обычно нет, и это отличает синдром Рея от многих других болезней печени^[6]. Одного осмотра недостаточно: нужны лабораторные и инструментальные исследования, которые подтверждают диагноз и помогают исключить состояния с похожими симптомами.

В процессе диагностики могут быть назначены такие обследования:

• Анализ крови: уровень аммиака, электролитов и глюкозы, печеночные ферменты (трансаминазы), оценка свертываемости крови (протромбиновое время). Типично аммиак повышен, трансаминазы превышают норму более чем втрое, протромбиновое время удлинено, а билирубин в норме; у детей до 4 лет часто бывает гипогликемия, то есть низкий сахар в крови^[6].
• МРТ или КТ головного мозга: выявление отека мозговой ткани.
• Электроэнцефалография: запись электрической активности мозга^[3].
• Люмбальная (поясничная) пункция: анализ спинномозговой жидкости, чтобы исключить менингит, энцефалит или другие инфекционные поражения центральной нервной системы. При синдроме Рея в жидкости мало лейкоцитов, а ее давление повышено.
• Биопсия печени: позволяет увидеть характерное для синдрома Рея мелкокапельное жировое перерождение клеток печени; ее особенно ценят у детей до 2 лет и в нетипичных случаях^[6].
• Генетический или метаболический скрининг: применяется, если есть подозрение на нарушение обмена жирных кислот. Поскольку синдром Рея теперь очень редок, каждого ребенка с подозрением на него тщательно обследуют на врожденные болезни обмена, которые поддаются лечению и могут его имитировать^[1].

Читайте:

Чем отличается энцефалит от менингита

Чем отличается энцефалит от менингита: что именно воспаляется в каждом случае, какие вирусы и бактерии их выз...

Чем раньше подтвержден диагноз, тем больше шансов избежать необратимых последствий. Промедление с обследованиями или ожидание «улучшения» слишком рискованно.

Лечение и поддержка

Специфических лекарств от синдрома Рея не существует. Все усилия направлены на стабилизацию состояния, уменьшение симптомов и предотвращение осложнений, прежде всего на контроль внутричерепного давления и уровня глюкозы в крови^[6]. Госпитализация обязательна, а в тяжелых случаях ребенок находится в отделении интенсивной терапии. Там можно быстро реагировать на изменения в работе мозга, печени или сердца.

Основные подходы к лечению включают такие меры:

• Искусственная вентиляция легких: применяется, если ребенок дышит медленно или неэффективно, в частности во время глубокой комы^[5].
• Внутривенное введение жидкостей: поддержка гидратации, электролитного баланса и уровня глюкозы.
• Препараты для поддержки органов: осмотические диуретики, то есть мочегонные средства, которые «вытягивают» лишнюю жидкость из ткани мозга^[6], иногда кортикостероиды для уменьшения отека мозга^[5], а также витамин K и свежезамороженная плазма, если нарушена свертываемость крови^[6].
• Противоэпилептические (противосудорожные) препараты: при возникновении судорог, чтобы остановить приступы и предотвратить дополнительное повреждение мозга.
• Диализ: если уровень аммиака в крови опасно высок и его не удается снизить другими методами^[4].
• Мониторинг: постоянная оценка состояния печени, мозга, сердца и дыхания, измерение давления внутри черепа, газов крови и кислотно-щелочного баланса, чтобы вовремя заметить ацидоз^[5].

Лечение продолжается до стабилизации всех функций организма. После этого ребенок постепенно переходит на менее интенсивную поддержку и восстановление.

Восстановление и прогноз

Продолжительность восстановления после синдрома Рея зависит от многих факторов, прежде всего от того, на какой стадии начато лечение. Большинство детей, которых вовремя начали лечить, полностью выздоравливают, но у части остаются длительные проблемы с работой мозга^[3].

Уровень выживаемости в среднем составляет около 80%: смертность колеблется от менее 2% на 1 стадии до более 80% на 4–5 стадиях. Прогноз хуже, когда уже в начале аммиак в крови превышает 100 мкг/дл^[6]. Чаще всего смерть наступает из-за поражения ствола мозга, который управляет дыханием и сердцебиением^[8]. Выздоровевшие обычно чувствуют себя хорошо, но среди детей, у которых были судороги или децеребрационная поза, до 30% имеют неврологические последствия: нарушения когнитивных функций, координации или эпилептические приступы^[6].

Осложнения

Чем глубже поражение мозга и печени, тем выше риск осложнений. Они могут появляться уже в острый период болезни или проявиться позже как следствие перенесенного состояния.

К возможным осложнениям относятся^[4]:

• Аспирационная пневмония: воспаление легких из-за попадания рвотных масс в дыхательные пути.
• Повреждение мозга: от незначительного до глубокого, с нарушением когнитивных функций.
• Эпилепсия: повторные судорожные приступы после выздоровления.
• Расстройства интеллекта: в виде задержки развития или потери навыков.
• Мышечная слабость: иногда стойкая, с нарушением движений.
• Повреждение нервов: нарушение чувствительности или движений конечностей.
• Почечная недостаточность: как часть поражения многих органов.
• Желудочно-кишечные кровотечения: связанные с нарушением свертываемости крови^[6].
• Несахарный диабет: из-за поражения мозга не хватает гормона, удерживающего воду, и почки выводят очень много мочи.
• Сепсис: тяжелая общая реакция организма на инфекцию.

Осложнения часто формируются стремительно. Некоторые из них сохраняются на всю жизнь и требуют длительной реабилитации.

Профилактика

Самый эффективный способ предотвратить синдром Рея: не давать детям и подросткам до 16 лет аспирин и другие препараты с салицилатами, если их не назначил врач^[3]. Это касается и таблеток, и шипучих порошков от простуды, мазей, сиропов, гелей для десен и рассасывающих средств. Аспирин может входить в состав неожиданных комбинированных препаратов, поэтому перед применением всегда проверяйте состав^[7].

Для снижения температуры и уменьшения боли более безопасны средства на основе парацетамола, а также ибупрофен^[7]. При ветрянке ибупрофен без совета врача не дают, потому что он может способствовать тяжелым кожным инфекциям^[12]. Дозировку парацетамола тоже важно соблюдать: ребенку дают не больше 4 доз в сутки с перерывом не менее 4 часов, потому что избыток может повредить печень^[13].

Коротко: прежде чем дать ребенку любое лекарство от простуды, боли в горле или зубах, найдите в составе слова «ацетилсалициловая кислота» или «салицилат»; если они есть, посоветуйтесь с врачом или фармацевтом.

Риск синдрома Рея снижают и прививки от гриппа и ветряной оспы, ведь именно эти инфекции чаще всего ему предшествуют^[3]. Дети с некоторыми хроническими болезнями, например болезнью Кавасаки, вынуждены долго принимать аспирин по назначению врача^[7], поэтому для них особенно важно ежегодно прививаться от гриппа, а врачи ищут им более безопасные заменители^[14].

Читайте:

Ветряная оспа у взрослых и как избежать осложнений

Ветряная оспа у взрослых: почему она протекает тяжелее, чем у детей, кто в группе риска, какие бывают осложнен...

Если после вирусной болезни ребенка постоянно рвет, он стал вялым, сонливым или необычно раздражительным, нужна срочная консультация педиатра. Судороги, затрудненное дыхание, спутанность сознания или потеря сознания требуют немедленного вызова скорой помощи^[3].