Рак желудка: симптомы и лечение

Привычная порция вдруг кажется слишком большой, после еды долго держится тяжесть, а вес снижается без намерения похудеть. У таких изменений часто есть другое объяснение, чем рак. Но если они не проходят или усиливаются, лечить их только как «гастрит» без обследования не стоит.^[1]

Вначале рак желудка может почти не беспокоить. Именно поэтому сила боли не показывает стадию, а временное облегчение от средства против изжоги не устанавливает причину жалоб. Выяснить её помогают осмотр и необходимые исследования, среди которых главное место занимает гастроскопия с биопсией.^[2][3]

Что такое рак желудка и все ли опухоли одинаковы

Рак желудка возникает, когда клетки начинают бесконтрольно расти и проникать в окружающие ткани. Чаще всего речь об аденокарциноме — опухоли из железистых клеток внутренней слизистой оболочки. Она может развиваться в разных отделах желудка, а затем распространяться через лимфатические пути, кровь или на брюшину — оболочку брюшной полости.^[4]

В желудке бывают также лимфомы, нейроэндокринные и стромальные опухоли. Их лечат по другим правилам, поэтому заключение «образование в желудке» ещё не даёт готовой схемы. Для опухолей на границе с пищеводом важно точное место возникновения: оно влияет на классификацию и выбор лечения.^[5]

Почему возникает болезнь

Helicobacter pylori и изменения слизистой

Один из важнейших факторов риска — длительная инфекция Helicobacter pylori, или H. pylori. Её часто называют «хеликобактером» или «бактерией в желудке». Она может вызывать хроническое воспаление; у части людей постепенно возникают атрофия, то есть потеря нормальных желёз, и кишечная метаплазия — замена клеток слизистой клетками другого типа. Это повышает риск, но не означает неизбежного рака.^[6]

Большинство инфицированных не заболеет раком. Лечение подтверждённой H. pylori снижает риск, но при уже имеющихся выраженных предраковых изменениях не устраняет его полностью. Нужно пройти назначенный курс и проверить результат лечения способом и в срок, определённые врачом. Антибиотики «на всякий случай» или один препарат вместо схемы не подходят.^[6][7]

Другая причина повышенного риска — аутоиммунный атрофический гастрит: иммунная система повреждает собственные клетки желудка. Он может сопровождаться нехваткой витамина B12 и анемией. Заключения «атрофия», «метаплазия» или «дисплазия» требуют объяснения гастроэнтеролога: это разные изменения, и график контроля зависит от их распространения и результатов биопсии.^[8][7]

Читайте:

Гастрит: причины, симптомы, осложнения и лечение

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается действию кислоты, ферментов и бактерий. Ее воспаление нар...

Наследственность, возраст и повседневные факторы

Риск повышается с возрастом, а мужчины болеют чаще. Его также повышают курение, избыток солёных и сохранённых солью продуктов, случаи рака желудка у близких родственников. Для опухолей верхней части желудка значение может иметь ожирение. При этом ни молодой возраст, ни отсутствие семейных случаев не исключают болезнь.^[9][8]

Среди других факторов — определённые полипы желудка, перенесённые операции на нём и инфекция вируса Эпштейна — Барр, связанная с частью опухолей. Не каждый гастрит, полип или язва превращается в рак. Но язва иногда может скрывать уже имеющуюся опухоль, поэтому решение о биопсии и контроле заживления важнее самого названия в заключении.^[8][4]

Реже причиной предрасположенности являются наследственные изменения, в частности в гене CDH1, или синдромы Линча и семейного аденоматозного полипоза. Если рак желудка возникал у нескольких родственников, в молодом возрасте или сочетался в семье с определёнными видами рака молочной железы, стоит обсудить генетическое консультирование. Профилактическое удаление желудка рассматривают только при конкретных наследственных обстоятельствах, а не из-за одного случая в семье.^[10]

Первые признаки и симптомы

Ранние проявления могут напоминать обычное расстройство пищеварения.

• Пищеварительные жалобы. Боль или дискомфорт вверху живота, изжога, отрыжка, вздутие после еды или тошнота.
• Изменения аппетита. Человек быстро наедается небольшой порцией или теряет аппетит.
• Необычная усталость.

Эти жалобы очень распространены и чаще всего не связаны с раком. Стойкие или новые изменения стоит оценить с врачом.^[1]

Особенно важно не откладывать обращение при похудении без причины, затруднённом глотании, повторной рвоте, анемии или признаках кровотечения. При распространении болезни могут появляться увеличение живота из-за жидкости, желтуха, выраженная слабость или увеличенные лимфоузлы. Стадию не определяют по перечню симптомов или по тому, можно ли «нащупать опухоль».^[3][11]

Когда нужна неотложная помощь

Рвота кровью или массами, похожими на кофейную гущу, чёрный липкий дегтеобразный стул вместе со слабостью, головокружением или обмороком могут означать кровотечение. При таком состоянии звоните 103 или 112. Срочной оценки требуют также сильная боль, невозможность удержать жидкость из-за рвоты и признаки обезвоживания.^[12][13]

Чёрный цвет кала бывает и из-за препаратов железа или некоторых других средств. Но при новом чёрном стуле не стоит самостоятельно решать, что причина именно в таблетке, особенно если самочувствие ухудшилось. Медицинское название чёрного дегтеобразного кала при кровотечении — мелена.^[14][13]

Какие осложнения возможны

Опухоль может кровоточить и вызывать анемию, мешать прохождению пищи и усиливать истощение. При распространении возникают проблемы, связанные с поражением других органов. Уменьшение боли или рвоты — отдельные цели помощи, даже если основное противоопухолевое лечение ещё продолжается.^[15][16]

Диагностика рака желудка

Гастроскопия с биопсией

Начать можно с семейного врача или гастроэнтеролога. Важно сказать о похудении, рвоте, глотании, предыдущих язвах, H. pylori, операциях и семейных случаях рака. Основное исследование — гастроскопия: тонкий гибкий прибор с камерой вводят через рот, чтобы осмотреть слизистую. В быту говорят «проглотить зонд», хотя исследование проводят контролируемо, с местным обезболиванием или седацией по показаниям.^[2]

Из подозрительных участков берут биопсию — небольшие образцы ткани для исследования под микроскопом. Она позволяет установить тип опухоли. Если подозрение остаётся, а первые образцы не дали ответа, врач может рекомендовать повторное или более глубокое взятие материала. Фото эндоскопии, УЗИ живота или анализ крови на онкомаркеры не заменяют подтверждение тканью.^[4]

Обследование распространения и анализ самой опухоли

После диагноза обычно нужна КТ грудной клетки, живота и таза с контрастом, если нет противопоказаний. Эндоскопическое УЗИ помогает в отдельных ситуациях оценить глубину прорастания. Перед определёнными операциями или лечением может понадобиться диагностическая лапароскопия: через небольшие отверстия осматривают брюшную полость и берут материал, поскольку мелкие очаги на брюшине не всегда видны на КТ. ПЭТ-КТ нужна не всем.^[17]

Обследования отвечают на разные вопросы. При гастроскопии врач осматривает желудок и берёт кусочки ткани из подозрительного участка. По ним лаборатория выясняет, есть ли опухоль. Если диагноз подтвердился, дальнейшие исследования помогают понять, насколько далеко она распространилась и какое лечение подходит. ^[18]

Как определяют стадию

Стадия учитывает глубину поражения стенки, лимфоузлы и отдалённые очаги. Поверхностная ранняя опухоль и опухоль с метастазами требуют разной помощи, даже если обе называются аденокарциномой. Анализы крови оценивают анемию, работу печени и почек и готовность к лечению, но нормальный гемоглобин не исключает рак.^[4][2]

В обозначениях стадий 0 означает очень поверхностные изменения без прорастания в более глубокие слои. Стадии I–III различаются глубиной поражения, распространением в лимфоузлы и соседние ткани. IV стадия означает отдалённое распространение, в частности на брюшину или в другие органы. Это не перечень ожидаемых ощущений: небольшая боль возможна и при значительном распространении.^[4][16]

Зачем исследуют особенности опухоли

Для выбора лекарств ткань исследуют на специальные признаки — биомаркеры. К ним относятся HER2, PD-L1 и MSI/MMR; при доступности и соответствующей ситуации проверяют также CLDN18.2. Запоминать сокращения не нужно: они помогают выяснить, может ли конкретный препарат подействовать именно на эту опухоль. Результат не гарантирует эффекта, а наличие теста не означает автоматической доступности всех лекарств.^[17]

Как лечат рак желудка

Решение принимает команда, в которую входят онколог, хирург, гастроэнтеролог и другие необходимые специалисты. Учитывают стадию, возможность полного удаления, биомаркеры, питание, сопутствующие болезни и пожелания человека. Цель может быть разной: вылечить болезнь или сдерживать её, продлевать жизнь и облегчать симптомы. Сам размер опухоли не даёт ответа, нужна ли операция первой.^[4]

Очень ранняя опухоль: удаление через эндоскоп

Отдельные небольшие поверхностные опухоли можно удалить при эндоскопическом вмешательстве без удаления всего желудка. Это подходит только при определённых признаках глубины, строения и риска поражения лимфоузлов. После процедуры исследуют весь удалённый материал: если обнаружены неблагоприятные признаки или опухоль осталась на краю, может понадобиться операция. Поэтому «срезали во время гастроскопии» не всегда означает завершённое лечение.^[7][4]

Операция: частичное или полное удаление желудка

Когда рак можно удалить, операция может включать часть желудка или весь орган вместе с необходимыми лимфоузлами. Объём определяют место опухоли и возможность получить чистые края. После полного удаления хирург соединяет пищевод с тонкой кишкой: есть в дальнейшем можно, но способ питания изменится. Такое вмешательство стоит проводить в команде с опытом онкологических операций на желудке.^[4][15]

Риски операции включают кровотечение, инфекцию, тромбоз и несостоятельность соединения между органами. Химиотерапия может вызывать тошноту, диарею, снижение клеток крови и чувствительности кистей и стоп. Поддерживающие лекарства и коррекцию доз планируют вместе с лечением. Повышение температуры во время химиотерапии нужно срочно обсудить с командой, а не ждать следующего курса.^[19][5]

Химиотерапия до и после операции

Для многих операбельных опухолей, вышедших за пределы совсем раннего поражения, используют химиотерапию до операции и после неё. Один из вариантов для людей в достаточно хорошем состоянии — схема FLOT. Она помогает уменьшить опухоль и риск возвращения болезни. Но переносимость различается: при слабости, сопутствующих болезнях или определённых биомаркерах план может быть другим. Схемы не выбирают самостоятельно по названию.^[17]

Лекарства до операции могут уменьшить опухоль и воздействовать на клетки, не видимые на снимках. Послеоперационная часть лечения должна снизить риск возвращения болезни. Не каждый человек способен перенести одинаково интенсивную схему: учитывают питание, работу органов и восстановление после вмешательства. Возможны тошнота, усталость, инфекционные осложнения и другие реакции, поэтому нужен контроль.^[16]

Когда добавляют иммунотерапию к плану операции

Европейские рекомендации также рассматривают добавление иммунотерапии к химиотерапии вокруг операции для определённых пациентов. В исследовании MATTERHORN сочетание дурвалумаба со схемой FLOT улучшило время без прогрессирования или другого определённого исследованием неблагоприятного события по сравнению с FLOT без него. Это не означает, что препарат нужен каждому или автоматически доступен по украинской программе: показания, регистрацию и возможность получения проверяет онколог.^[16]

Распространённая болезнь: химио-, таргетная и иммунотерапия

Когда отдалённые метастазы не позволяют вылечить болезнь операцией, основой часто становится медикаментозное лечение. Химиотерапию могут сочетать с таргетным средством против определённого признака опухоли или с иммунотерапией, помогающей иммунной системе атаковать рак. Например, HER2-положительная опухоль может быть чувствительна к трастузумабу. Для других вариантов важны PD-L1, MSI/MMR и другие результаты.^[17]

Прицельные средства по результату анализа ткани

Такой препарат выбирают по мишени, которая есть у опухоли. Трастузумаб, например, действует на HER2; средство против другой мишени не становится взаимозаменяемой альтернативой. Нужно сопоставить результат теста, предыдущие лекарства, общее состояние и доступность. Даже при подходящем биомаркере эффект не гарантирован, а нежелательные реакции требуют наблюдения.^[16]

Что учитывают перед иммунотерапией

Иммунотерапия подходит не всем и не является просто «усилением иммунитета»: она может вызывать иммунное воспаление здоровых органов. У таргетных препаратов тоже есть побочные эффекты. После прогрессирования иногда меняют линию лечения или предлагают клиническое исследование. Конкретный выбор зависит от предыдущих лекарств, состояния человека и зарегистрированных и доступных в Украине вариантов.^[5]

Облучение, помощь при кровотечении и непроходимости

Лучевая терапия нужна не каждому человеку с раком желудка. Её используют в определённых послеоперационных ситуациях или для облегчения боли либо кровотечения. Если опухоль перекрыла путь пище, могут помочь стент — трубчатая опора, удерживающая просвет открытым, обходная операция или другой способ питания. Кровотечение иногда останавливают эндоскопически. Это конкретная помощь, даже если удалить все опухолевые очаги невозможно.^[4][15]

Поддерживающее лечение не нужно откладывать до завершения всех других методов. Если трудно глотать или пища не проходит, есть боль, кровотечение или истощение, сообщите команде. Целью может быть восстановление возможности есть, уменьшение потери крови и помощь в переносимости дальнейшего курса.^[16]

Как есть и восстанавливаться после удаления желудка

Питание оценивают уже до лечения: похудение и нехватка белка могут мешать восстановлению. После операции обычно нужны небольшие частые порции, тщательное пережёвывание и индивидуальный подбор еды. Если обычного питания недостаточно, команда подбирает питательные смеси или другой путь поддержки. Это не время для голодания или жёсткой «противораковой диеты».^[20]

Демпинг-синдром: что происходит после еды

Пища может слишком быстро попадать в тонкую кишку: после еды возникают спазмы, диарея, сердцебиение, потливость или слабость. Это называют демпинг-синдромом. Позже возможно снижение сахара крови. Состав и размер порций, напитки и другие меры подбирают с врачом и специалистом по питанию; новые тяжёлые симптомы не нужно автоматически считать «нормой после операции».^[21][16]

Вес и дефициты питательных веществ

После полного удаления желудка нужно пожизненное восполнение витамина B12 по назначенной схеме. Также контролируют вес, анализы, обеспеченность железом и другими питательными веществами. Человек может вернуться к активной жизни, но восстановление занимает время, и потребность в помощи не означает неудачное лечение.^[16][21]

Читайте:

Витамин B12

Витамин B12 нужен для образования эритроцитов и работы нервной системы. Его дефицит развивается годами и неза...

Сода, травы и диеты: где граница между поддержкой и риском

Советы «лечить рак содой», травяными сборами или специальными диетами действительно распространяются как альтернативное лечение. Клинических доказательств, что такие средства вылечивают рак, нет. Они не заменяют операцию или лекарства; отказ от эффективного лечения или его откладывание могут навредить. Соду не следует принимать как противоопухолевое средство. Данные о влиянии соды на опухолевые клетки в лаборатории или у животных не доказывают лечебного эффекта у людей. Большие количества могут вызывать нежелательные реакции и менять действие других лекарств.^[22][23]

Имбирь иногда принимают от тошноты во время химиотерапии. Оценка 18 исследований с более чем 1600 участниками дала противоречивые результаты: в части работ была польза, в других её не обнаружили. Это не лечение опухоли и не замена назначенных противорвотных лекарств. Добавку следует согласовать с командой, поскольку при онкологическом лечении важны и возможные взаимодействия.^[23]

Некоторые травяные препараты влияют на действие противоопухолевых лекарств или могут повреждать органы. Высокие дозы витаминов не равнозначны лечению подтверждённого дефицита. Обсуждайте с онкологом состав добавок и не прекращайте назначенное лечение. Дополнительные подходы к расслаблению или контролю отдельных симптомов можно рассматривать как поддержку, если они безопасны в вашей ситуации.^[24][23]

Можно ли снизить риск и кому нужны контрольные обследования

Лечение подтверждённой H. pylori, отказ от курения и уменьшение избытка солёных и сохранённых солью продуктов снижают риск. Ни один продукт или добавка не гарантирует защиты. Аспирин и другие противовоспалительные препараты не стоит начинать только для профилактики рака желудка: возможны язва и опасное кровотечение.^[8]

Необходимость гастроскопии без симптомов зависит от риска. При распространённой атрофии или кишечной метаплазии европейские рекомендации предусматривают эндоскопическое наблюдение; при ограниченных изменениях без дополнительных факторов оно может не понадобиться. Семейный анамнез, тип изменений и качество предыдущего исследования влияют на интервал. Универсального совета «ежегодно проверять желудок всем» недостаточно для правильного плана.^[7]

Что означает прогноз и как жить после лечения

Ранний рак желудка нередко можно вылечить. При метастазах лечение чаще направлено на контроль болезни и сохранение качества жизни. Прогноз зависит от стадии, типа и биомаркеров опухоли, возможности полного удаления, питания и ответа на препараты. Старые общие проценты выживаемости не учитывают всех этих различий и не являются персональным прогнозом.^[15][17]

После лечения нужны осмотры по индивидуальному графику, контроль питания и симптомов. О новых трудностях с едой, похудении, боли или кровотечении сообщают команде, не дожидаясь планового визита. Паллиативная помощь может сопровождать активное лечение: она помогает контролировать боль, тошноту, тревогу и бытовые трудности, а не означает, что от человека отказались.^[17]

Частые вопросы

Можно ли жить без желудка?

Да. После полного удаления путь пищи перестраивают, но нужно изменить размер и частоту порций и пожизненно восполнять B12. Дальнейшие анализы и пищевая поддержка зависят от состояния человека. Стойкое похудение или трудности с едой — причина обратиться за помощью, а не просто привыкать.^[21]

Изжога или Helicobacter pylori означают рак?

Нет. Эти находки сами по себе не устанавливают диагноз. Инфекцию лечат по показаниям, а причину стойких или тревожных симптомов проверяют отдельно. Рак подтверждают исследованием ткани, а не перечнем ощущений после еды.^[6][2]