Рак поджелудочной железы: симптомы и лечение

Рак поджелудочной железы долго развивается незаметно. Железа лежит глубоко за желудком, поэтому небольшую опухоль не прощупать и не увидеть при обычном осмотре, а первые жалобы легко списать на гастрит или усталость. Из-за этого большинство людей узнает о диагнозе, когда опухоль уже вышла за пределы органа.

При этом лечение за последние годы заметно изменилось. Современные схемы химиотерапии после операции заметно продлевают жизнь, у части опухолей есть мишени для таргетных препаратов, а план теперь строят с учетом типа опухоли, ее расположения возле сосудов, молекулярных исследований и общего состояния человека^[1].

Что такое рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена за желудком. Она вырабатывает ферменты для переваривания пищи и гормоны, в частности инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень глюкозы крови^[2]. В соответствии с этими двумя функциями опухоли в ней делят на две большие группы, и течение у них очень разное.

Протоковая аденокарцинома

Чаще всего под раком поджелудочной железы подразумевают протоковую аденокарциному: опухоль экзокринной части органа, которая вырабатывает пищеварительные ферменты. Реже встречаются ацинарноклеточные карциномы и злокачественные кистозные новообразования^[2]. Именно об аденокарциноме идет речь в большинстве статистики, рекомендаций и исследований, приведенных ниже.

Нейроэндокринные опухоли

Другую группу составляют нейроэндокринные опухоли. Они происходят из клеток, вырабатывающих гормоны, и лечатся иначе. Не каждая такая опухоль злокачественная^[2]. Гормонально активные опухоли называют по веществу, которое они вырабатывают: инсулиномы, глюкагономы, гастриномы, соматостатиномы, VIPомы. Выводы о прогнозе аденокарциномы нельзя автоматически переносить на них^[3].

Кисты в поджелудочной железе

Кисты железы иногда находят случайно, когда УЗИ или КТ делают по другой причине. Отдельного внимания заслуживают кистозные новообразования, в частности муцинозные и внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (IPMN): человека с кистой, случайно обнаруженной на УЗИ, стандарт МОЗ советует направить к онкологу. Для их стадирования применяют МРТ, а когда МРТ и КТ с контрастом противопоказаны, эндоскопическое УЗИ^[4].

Почему его так поздно выявляют

По оценкам Международного агентства по изучению рака, рак поджелудочной железы занимает лишь 11-е место в мире по числу новых случаев, но 6-е среди причин смерти от рака^[5].

Одна из причин такой разницы в том, что рак поджелудочной железы часто диагностируют на поздней стадии, когда полностью удалить опухоль уже невозможно^[6]. Ранние жалобы размыты и похожи на привычные проблемы с желудком, а массового обследования всех людей без симптомов не рекомендуют^[7][1]. Даже когда на снимках опухоль кажется операбельной, хирург иногда во время вмешательства видит, что полностью удалить ее невозможно, а после полного удаления риск возвращения болезни остается высоким^[6].

Симптомы рака поджелудочной железы

Ни один симптом сам по себе не доказывает рак: такие жалобы значительно чаще имеют другие причины. Насторожить должно сочетание новых, стойких жалоб, особенно вместе с необъяснимой потерей веса^[8].

Первые неспецифические жалобы

Возможны боль в верхней части живота или в спине, снижение аппетита, слабость и усталость, тошнота и рвота, диарея или запор, несварение, иногда повышенная температура или озноб^[8][9].

Желтуха, светлый кал и темная моча

Когда опухоль перекрывает желчный проток, возникает желтуха: желтеют кожа и белки глаз, моча темнеет, кал становится светлым, кожа может зудеть. Из-за нехватки ферментов и желчи стул бывает жирным, плохо смывающимся^[9]. Опухоль головки железы, которая лежит рядом с желчным протоком, нередко вызывает желтуху раньше, чем опухоль тела или хвоста; те чаще долго растут бессимптомно и дают о себе знать болью и похудением^[9].

Новый диабет и изменения глюкозы

Опухоль может нарушать выработку инсулина, поэтому иногда первым сигналом становится новый сахарный диабет или внезапное ухудшение контроля глюкозы. Это повод выяснить причину, а не доказательство рака^[9]. В исследовании модели END-PAC сочетание похудения, быстрого роста глюкозы и возраста на момент появления диабета помогало выделить людей с повышенной вероятностью рака; однако даже среди набравших самый высокий балл рак в течение трех лет выявили лишь у 3,6%, и авторы подчеркивают, что модель нуждается в проверке в новых исследованиях^[10].

Тромбы

Рак может сопровождаться тромбами. Тромбоз глубоких вен проявляется тем, что одна нога отекает, болит, краснеет или становится горячей. Внезапная одышка или боль в груди могут быть проявлением тромбоэмболии легочной артерии^[9]. Эти состояния имеют и много других причин, но требуют немедленной оценки.

Симптомы нейроэндокринных опухолей

Гормонально активные нейроэндокринные опухоли проявляются действием избытка гормона. Инсулинома вызывает приступы низкого сахара в крови, глюкагонома дает диабет и сыпь на коже, VIPома вызывает сильную диарею и обезвоживание, а при гастриноме возможны язвы желудка^[11].

Читайте:

Желтуха: почему желтеет кожа и глаза

Желтуха, или пожелтение кожи и белков глаз: что означает этот симптом, чем отличаются надпеченочная, печеночн...

Причины и факторы риска

Точную причину опухоли у конкретного человека установить обычно невозможно. Известные факторы лишь повышают вероятность, и наличие даже нескольких из них не означает, что рак обязательно возникнет^[12].

Факторы, на которые можно повлиять

Самый сильный из них курение. Риск связан также с ожирением и значительным профессиональным контактом с некоторыми веществами в химчистке и металлообработке^[12]. Чрезмерное употребление алкоголя может вызывать хронический панкреатит, который сам по себе повышает риск. Для красного и переработанного мяса и малоподвижности результаты исследований менее однозначны, чем для курения^[12].

Болезни, повышающие риск

Риск выше у людей с сахарным диабетом, особенно 2 типа, и хроническим панкреатитом^[12]. Стандарт МОЗ относит к группам риска людей с хроническим, аутоиммунным или наследственным панкреатитом, инсулинонезависимым диабетом, ожирением, семейными онкологическими синдромами и людей старшего возраста^[4].

Возраст, пол и наследственность

Риск растет с возрастом и несколько выше у мужчин. Семейные случаи и наследственные изменения, в частности в генах BRCA1, BRCA2, PALB2 или ATM, меняют оценку риска; те же гены связаны с раком молочной железы. Значение имеют также синдромы Линча (с ним связан и колоректальный рак), Пейтца—Егерса и наследственный панкреатит^[12]. Синдром фон Гиппеля—Линдау прежде всего связан с нейроэндокринными опухолями, поэтому смешивать все эти состояния в один перечень причин аденокарциномы неправильно^[13].

Что не доказано

Связь с Helicobacter pylori, циррозом или сладкими напитками не дает оснований называть их доказанными самостоятельными причинами этого рака или устанавливать «опасную норму» в две порции напитка в день^[12].

Как ставят диагноз

Симптомы поджелудочной железы похожи на проявления острого или хронического панкреатита, холангита, холецистита, язвенной болезни и рака желудка, и дома их не различить^[1]. Поэтому диагноз строится шаг за шагом.

Беседа и осмотр

Врач расспрашивает о симптомах, факторах риска и семейной истории рака, осматривает человека и обращает особое внимание на тех, у кого есть диабет^[4]. Иногда при осмотре обнаруживают увеличение печени или желчного пузыря^[9].

Анализы крови и онкомаркер CA 19-9

Назначают общий анализ крови, печеночные пробы и онкомаркеры CEA и CA 19-9^[4]. CA 19-9 помогает следить за течением болезни и ответом на лечение, но сам по себе не подтверждает и не исключает рак и не подходит как проверка «на всякий случай»^[14]. При механической желтухе его показатель искажается, поэтому по стандарту МОЗ CA 19-9 определяют после восстановления оттока желчи и нормализации билирубина^[4].

КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ и ПЭТ-КТ

Основную информацию об опухоли и сосудах дает мультидетекторная КТ с контрастированием по специальному панкреатическому протоколу вместе с КТ грудной клетки для полного стадирования^[4]. МРТ применяют, когда опухоль плохо видна на КТ, чтобы уточнить очаги в печени или состояние протоков, при аллергии на контраст и у людей с высоким риском^[4]. Во время эндоскопического УЗИ датчик подводят к железе через пищеварительный тракт^[1]. ПЭТ-КТ желательна людям с высоким риском метастазов за пределами железы^[4].

Биопсия

Тип опухоли подтверждают исследованием образца ткани. Предпочтение отдают биопсии толстой иглой под контролем УЗИ или КТ, затем тонкоигольной биопсии, в том числе под контролем эндоскопического УЗИ; лапароскопию или лапаротомию используют в последнюю очередь^[4]. Если опухоль однозначно можно удалить, биопсия до операции не обязательна, а при пограничнорезектабельной опухоли подтверждение обязательно, потому что до операции начнут химиотерапию. Отдельно врачи должны исключить аутоиммунный панкреатит, чтобы избежать ненужной операции^[4].

Генетическое и молекулярное тестирование

При подтвержденном раке рекомендовано генетическое тестирование на наследственные мутации независимо от возраста и семейной истории^[1]. Стандарт МОЗ предусматривает поиск наследственных изменений BRCA1/2 методом секвенирования нового поколения, а если их нет, исследование опухоли на MSI, dMMR, NTRK, KRAS и BRAF^[4]. От этих результатов зависит, подойдут ли человеку таргетные препараты или иммунотерапия, а также стоит ли обследовать родственников.

Стадии и возможность операции

Стадии TNM

Стадию определяют по размеру опухоли, поражению лимфоузлов и отдаленным метастазам. Для протоковой аденокарциномы I стадия означает опухоль в пределах железы до 4 см; II может включать более крупную опухоль или поражение 1–3 регионарных лимфоузлов; III означает поражение не менее 4 узлов или определенных крупных артерий; IV означает отдаленные метастазы. Для нейроэндокринных опухолей существует отдельная система^[15].

Можно ли удалить опухоль

Для выбора лечения еще важнее резектабельность, то есть можно ли удалить опухоль полностью. Она бывает резектабельной, пограничнорезектабельной, местнораспространенной или метастатической. Контакт с сосудами не всегда исключает операцию: важны конкретный сосуд и объем поражения^[1]. Статус резектабельности по стандарту МОЗ определяет мультидисциплинарная команда после специального панкреатического обследования^[4].

Как лечат рак поджелудочной железы

Целью может быть полное удаление опухоли, сдерживание ее роста или облегчение симптомов. План согласовывают с человеком с учетом распространения рака, состояния здоровья, возможных побочных эффектов и его приоритетов^[16]. В Украине специальное противоопухолевое лечение проводят только в учреждениях, оказывающих специализированную онкологическую помощь; каждый пациент должен получить понятную информацию обо всех вариантах и индивидуальный план, согласованный с ним^[4].

Главный вопрос, от которого зависит все дальнейшее, это резектабельность опухоли. Важно и общее состояние человека: самые интенсивные схемы химиотерапии назначают только тем, кто физически активен и почти без ограничений обслуживает себя сам^[4].

Если опухоль можно удалить

Операция является единственным методом, дающим шанс на излечение^[4]. Ее объем зависит от расположения опухоли^[17].

• Операция Уиппла. При опухоли головки выполняют панкреатодуоденэктомию: удаляют головку железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, часть желчного протока и прилежащие лимфоузлы; объем в отношении желудка зависит от техники.
• Дистальная резекция. При опухоли тела или хвоста удаляют соответствующую часть железы, нередко вместе с селезенкой. После удаления селезенки нужны меры профилактики инфекций.
• Тотальная панкреатэктомия. Полное удаление железы применяют по отдельным показаниям. После нее нужны пожизненно инсулин и ферменты для пищеварения.

Хирургические риски включают кровотечение, инфекции, подтекание секрета железы и нарушение опорожнения желудка^[17].

После операции назначают адъювантную химиотерапию: ее начинают в пределах 12 недель и проводят 6 месяцев^[4]. Оптимальными схемами стандарт МОЗ называет модифицированный FOLFIRINOX (только для людей в хорошем физическом состоянии) и сочетание гемцитабина с капецитабином^[4]. В исследовании PRODIGE 24 с участием 493 человек после удаления опухоли медиана продолжительности жизни с этой схемой составила 54,4 месяца против 35,0 месяца с гемцитабином, однако тяжелые побочные эффекты возникали у 76% против 53%^[18]. Гемцитабин с капецитабином менее интенсивен: в исследовании ESPAC-4 (730 участников) медиана составила 28,0 месяца против 25,5 с одним гемцитабином^[19]. Другие варианты включают монотерапию гемцитабином, капецитабином или 5-фторурацилом; для снижения риска местного рецидива возможна и лучевая терапия^[4].

Если опухоль пограничнорезектабельная

Когда опухоль тесно прилегает к сосудам, операцию сразу не выполняют. Сначала проводят неоадъювантную, то есть предоперационную, химиотерапию длительностью до 6 месяцев, иногда вместе с лучевой терапией^[4]. Затем повторяют CA 19-9 и КТ: если опухоль уменьшилась или стабилизировалась, рассматривают операцию, часто с удалением и восстановлением участка сосуда, чтобы края разреза были чистыми. Если болезнь прогрессирует, меняют схему^[4].

Если опухоль местнораспространенная

Опухоль, охватившую крупные сосуды, удалить сразу невозможно, но и метастазов нет. Лечение подбирают индивидуально с учетом состояния и сопутствующих болезней. Первой линией для людей в удовлетворительном состоянии являются FOLFIRINOX, его модифицированная версия или NALIRIFOX, а при наличии мутации BRCA1/2 гемцитабин с цисплатином^[4]. Если опухоль хорошо отвечает на лечение, могут рассмотреть операцию; если метастазы так и не появились, после химиотерапии возможны химиолучевая терапия или стереотаксическое облучение (SBRT)^[4][6].

Если есть метастазы

На этой стадии лечение не устраняет болезнь, но может сдерживать ее, продлевать жизнь и облегчать симптомы. Выбор схемы прежде всего зависит от состояния человека^[4].

FOLFIRINOX назначают только людям в хорошем физическом состоянии. В исследовании ACCORD 11 (342 участника) медиана продолжительности жизни с ним составила 11,1 месяца против 6,8 с гемцитабином, а качество жизни ухудшалось реже, хотя побочных эффектов было больше^[20]. Гемцитабин с паклитакселом, связанным с альбумином (наб-паклитакселом), в исследовании MPACT (861 участник) продлил медиану с 6,7 до 8,5 месяца; через год были живы 35% против 22%^[21]. Более новая схема NALIRIFOX в исследовании NAPOLI-3 (770 участников) дала 11,1 месяца против 9,2 с гемцитабином и наб-паклитакселом при сходной частоте тяжелых побочных эффектов^[22]. Для ослабленных людей выбирают менее интенсивные варианты, а решение всегда взвешивает пользу и нагрузку лечения.

Людям с наследственной мутацией BRCA1 или BRCA2, у которых болезнь не прогрессировала не менее 16 недель на платиновой химиотерапии, стандарт МОЗ рекомендует поддерживающую терапию олапарибом^[4]. В исследовании POLO он продлил время до прогрессирования с 3,8 до 7,4 месяца, однако на момент промежуточного анализа продолжительность жизни между группами не различалась^[23].

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетные препараты действуют на конкретные молекулярные изменения опухоли; среди подходов есть ингибиторы PARP, NTRK, EGFR, а также лекарства против изменений генов BRAF и RET^[24][6]. В 2026 году регулятор в США одобрил таблетированный препарат против мутаций KRAS для распространенного рака после предшествующего лечения; доступен ли он в Украине, стоит выяснить у онколога^[6]. Иммунотерапия (пембролизумаб, достарлимаб) подходит лишь небольшой части опухолей с биомаркерами MSI-H, dMMR или высокой мутационной нагрузкой^[25][6]. Оба подхода могут иметь серьезные побочные эффекты: для иммунотерапии возможны сыпь, усталость, кашель, боль в суставах и иммунные осложнения^[25].

Лучевая терапия, абляция и эмболизация

Лучевая терапия действует на определенный участок и у части пациентов сочетается с химиотерапией. Она помогает контролировать опухоль или боль. Побочные эффекты включают усталость, изменения кожи и нарушения пищеварения. При обычном облучении сеансы проводят пять дней в неделю в течение нескольких недель, существуют и более короткие режимы^[26].

Абляция разрушает ткань теплом или холодом, эмболизация перекрывает кровоснабжение. При этом раке их применяют значительно реже, в частности для отдельных метастазов в печени и вместе с другими методами. Это не равноценная замена операции: абляция обычно больше подходит для очагов до примерно 2 см. Возможны боль, инфекция и кровотечение, а при эмболизации также температура, тошнота и тромбозы^[27].

Как лечат нейроэндокринные опухоли

Для нейроэндокринных опухолей подход другой. Маленькие опухоли низкой степени злокачественности иногда только наблюдают. Хирургическое лечение для них распространено и эффективно: от вылущивания узла до операции Уиппла или удаления метастазов в печени. Аналоги соматостатина (ланреотид, октреотид) могут замедлять рост опухоли и контролировать гормональные симптомы; применяют также таргетные препараты (эверолимус, сунитиниб), химиотерапию и радионуклидную терапию пептидными рецепторами, когда радиоактивное вещество доставляют непосредственно к клеткам опухоли^[11].

Читайте:

Панкреатит: симптомы и лечение

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, бывает острым и хроническим. Чем отличаются эти формы, что и...

Поддерживающая и паллиативная помощь

Паллиативную помощь часто путают с помощью в последние дни жизни, хотя ее цель шире: предотвращать и облегчать страдания на любом этапе^[4]. Ее можно получать параллельно с противоопухолевым лечением^[16].

Желтуха и непроходимость

Если опухоль перекрыла желчный проток, отток желчи восстанавливают стентом. Лучше всего делать это эндоскопически, и металлический саморасправляющийся стент лучше пластикового; пластиковый возможен, когда ожидаемая продолжительность жизни меньше трех месяцев^[4]. Если опухоль блокирует выход из желудка, помогают стент или обходная операция, которая позволяет пище проходить дальше и облегчает тошноту и рвоту. Сами по себе эти вмешательства не излечивают рак^[6].

Боль

Сильная боль возникает у 50–70% людей с этим раком. Кроме обезболивающих, используют блокаду чревного сплетения: в обзоре Cochrane (6 исследований, 358 участников) она снижала боль лишь немного сильнее обезболивающих, но позволяла принимать меньше опиоидов и поэтому давала меньше их побочных эффектов^[28]. По стандарту МОЗ каждый человек с прогрессирующей болезнью должен получать адекватное обезболивание^[4].

Пищеварение, вес и питание

Опухоль и операция часто нарушают выработку пищеварительных ферментов. В метаанализе 11 исследований такая недостаточность встречалась у 72% людей с распространенным раком, чаще при опухоли головки, а прием ферментных препаратов с едой был связан с более долгой жизнью в среднем на 3,8 месяца и тенденцией к лучшему качеству жизни^[29]. После операции Уиппла ферменты во время еды могут понадобиться для нормального питания^[6]. Похудение, слабость и неспособность есть тоже относятся к задачам паллиативной помощи, поэтому стоит привлекать диетолога^[6][30].

Сахар в крови

После удаления части или всей железы инсулина может не хватать. После тотальной панкреатэктомии инсулин нужен пожизненно, а после частичных операций и во время лечения глюкозу регулярно контролируют и корректируют^[17][30].

Эмоциональная поддержка и клинические исследования

Психологическая поддержка входит в паллиативную помощь вместе с обезболиванием и контролем тошноты^[16]; если подавленное настроение не проходит, стоит сказать врачу, потому что депрессия лечится. Также можно обсудить участие в клиническом исследовании: у него есть определенные критерии, и оно не гарантирует пользы. Доступность специализированной помощи влияет на результаты лечения, поэтому важно получить оценку профильной команды^[30].

Наблюдение после лечения

После операции человека регулярно осматривают: каждые 3–6 месяцев в течение двух лет, затем каждые 6–12 месяцев, в целом не менее 5 лет. Первые два года с той же частотой определяют CA 19-9 и делают КТ грудной клетки, живота и таза с контрастом^[4]. Если болезнь возвращается, рецидив желательно подтвердить биопсией; выбор новой химиотерапии зависит от того, сколько времени прошло после предыдущей^[4].

Каким бывает прогноз

По данным крупных регистров для диагнозов 2015–2021 годов, пятилетняя относительная выживаемость составляла 44% при локализованном процессе, 17% при регионарном распространении и 3% при отдаленных метастазах; в целом 13%. Это сравнение с выживаемостью общей популяции, а не срок жизни конкретного человека. Категории регистра не тождественны стадиям I–IV^[31].

На прогноз влияют тип опухоли, возможность ее удаления, состояние здоровья и ответ на лечение. Статистика отражает предыдущие годы и не учитывает всех возможностей новых методов. Нейроэндокринные опухоли могут иметь совсем другой прогноз^[31][1].

Можно ли снизить риск

Образ жизни

Гарантированного способа предотвратить этот рак нет. Отказ от курения, здоровый вес, регулярное движение и рацион с овощами и фруктами являются разумными мерами снижения риска; советуют также ограничивать красное и переработанное мясо и чрезмерный алкоголь^[7].

Наблюдение в группах высокого риска

Массовое обследование людей без симптомов не рекомендуется^[7]. Для тех, у кого значительная семейная история или наследственные мутации, международный консорциум CAPS советует специальную программу наблюдения: ее начинают не раньше 50 лет или на 10 лет раньше, чем заболел самый младший родственник, и ежегодно делают эндоскопическое УЗИ или МРТ. Цель состоит в выявлении предраковых изменений и опухолей на самой ранней стадии, но эксперты подчеркивают, что такое наблюдение стоит проводить в опытных центрах, а польза, риски и стоимость еще требуют оценки^[32]. В Украине людей из групп риска наблюдают на уровне первичной помощи, а по показаниям советуют генетическое консультирование^[4].

Помогут ли витамины, травы и «альтернативное» лечение

Метаанализ 2018 года объединил 25 исследований с 1 214 995 участниками и описал связи потребления витаминов, в частности D и B12, с риском. Это наблюдательные данные, которые не доказывают профилактического действия таблеток^[33]. В метаанализе 2020 года из 18 исследований более высокое потребление B6 и уровень его активной формы в крови были связаны с более низким риском, но результат по потреблению опирался преимущественно на исследования «случай — контроль»; в когортных работах такой связи не подтвердили. Для B12 значимой связи не нашли^[34].

Травы, «очищения» и витаминные комплексы не должны подменять онкологическое лечение. Любые добавки обсудите со своей командой: они могут взаимодействовать с лекарствами. Не прекращайте назначенные препараты ради альтернативных методов^[35].

Читайте:

Вред курения: как сигареты разрушают организм

Вред курения: какие вещества содержит сигаретный дым, как он поражает сердце, сосуды, легкие, мозг, кости, кожу...