У нідерландському дослідженні сімейні лікарі щороку бачили приблизно 2 нові випадки тендинопатії ахіллового сухожилля на кожну 1000 пацієнтів, і лише в 35% з них біль пов'язали зі спортом[1]. Хвора п'ята чи щиколотка трапляється далеко за межами стадіонів. Сухожилля стопи щодня виконують чимало роботи: завдяки їм ми ходимо, бігаємо, стрибаємо й тримаємо рівновагу. Коли навантаження перевищує їхню здатність відновлюватися, виникає тендиніт. У побуті кажуть просто «запалення сухожилля» або «болить ахілл». Це одна з частих причин, через які з'являється біль у стопі, і стосується вона звичайних людей, які, наприклад, різко змінили рівень фізичної активності або мають певні особливості будови стопи.
Що таке тендиніт стопи
Тендиніт стопи означає ураження одного чи кількох сухожиль, які проходять у ділянці стопи й гомілковостопного суглоба[2]. Сухожилля є щільними волокнистими тяжами, що з'єднують м'язи з кістками й передають силу для руху. У стопі їх багато, і всі вони працюють разом, щоб забезпечити стійкість і рухливість під час ходьби, бігу чи стрибків.
У нормі сухожилля витримують значні навантаження. Але за постійної напруги, неправильної техніки руху або одноманітних рухів у них накопичуються мікроушкодження. У результаті виникає біль, набряк і сухожилля гірше виконує свою роботу. Якщо проблему не лікувати, вона може стати хронічною або ускладнитися розривом сухожилля.
Слово «тендиніт» буквально означає запалення сухожилля, і саме так ці діагнози названо в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10), наприклад «тендиніт ахіллового сухожилля». Проте під мікроскопом у тривало хворому сухожиллі видно передусім невпорядковані колагенові волокна, нові дрібні судини й нервові закінчення, а також загибель клітин; запальні клітини теж є, але це лише частина картини[3]. Тому лікарі й фізичні терапевти дедалі частіше вживають сучасний термін тендинопатія: болюче ураження сухожилля, за якого погіршується його функція і людина гірше переносить фізичне навантаження[3]. Найчастіше тендинопатія вражає ахіллове сухожилля, сухожилля надколінка, обертальної манжети плеча та сухожилля в ділянці ліктя[3], тож біль у плечі чи біль у лікті нерідко мають ту саму природу.
Коротко: «тендиніт» і «тендинопатія» в розмові з лікарем означають одне ураження; новіша назва нагадує, що лікують його здебільшого правильно дозованим навантаженням, а спокій і протизапальні засоби лише допомагають на початку.
Типи тендиніту стопи
У стопі є кілька важливих сухожиль, і кожне з них може зазнати ураження. Форми різняться місцем болю, тим, які рухи стають важкими, і механізмом розвитку. Спільні ознаки такі: біль уздовж сухожилля або в місці, де воно кріпиться до кістки, біль посилюється під час руху, а вранці чи після відпочинку з'являється скутість; можливі набряк, почервоніння, відчуття тепла, потовщення сухожилля, а іноді поруч утворюється кістковий наріст, остеофіт[2]. Біль під п'ятою на перших кроках зранку частіше дає підошовний фасциїт: підошовна фасція не є сухожиллям, але лікують її схожими методами[2].
Ахіллів тендиніт
Це ураження найбільшого й найміцнішого сухожилля в тілі, ахіллового[2]. Воно з'єднує литковий м'яз із п'ятковою кісткою й працює щоразу, коли ми піднімаємося на носки, бігаємо або стрибаємо. Це найпоширеніший тип тендиніту стопи: за даними досліджень, він буває в 1–9% спортсменів, як професіоналів, так і аматорів[2]. Біль виникає ззаду над п'ятою і може посилюватися під час ходьби, особливо вгору, або після тривалого сидіння.
Читайте:
Тендиніт розгиначів
Ідеться про сухожилля м'язів-розгиначів, які проходять по верхній частині стопи й з'єднують м'язи передньої поверхні гомілки з пальцями[2]. Вони працюють, коли ми піднімаємо стопу й пальці догори. Біль зазвичай відчувається на тильній поверхні стопи (у побуті її називають підйомом), а неприємні відчуття посилюються під час ходьби по нерівній поверхні або підйому сходами.
Тендиніт малогомілкових м'язів
У МКХ-10 цей тип так і називається, а в літературі його ще називають перонеальним тендинітом. Уражаються сухожилля довгого й короткого малогомілкових м'язів, які проходять за зовнішньою кісточкою, тобто щиколоткою[2]. Вони стабілізують стопу, особливо під час бічних рухів. Часто цьому ураженню передують повторні підвертання стопи з розхитаністю зв'язок або висока стопа з п'ятою, завернутою досередини[4]. Біль виникає із зовнішнього боку щиколотки й може віддавати в середину стопи або до п'яти.
Тендиніт заднього великогомілкового м'яза
Задній великогомілковий м'яз лежить глибоко на задній поверхні гомілки, а його сухожилля огинає внутрішню кісточку й кріпиться до кісток внутрішнього краю стопи[5]. Воно підтримує внутрішнє склепіння стопи. При ураженні з'являються біль із внутрішнього боку щиколотки, набряк і слабкість під час відштовхування, а з часом склепіння поступово опускається[5]. Дисфункція цього сухожилля є головною причиною набутої плоскостопості в дорослих, яку в побуті називають «впалим склепінням»[5]. На початку її нерідко приймають за розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба, і лікування запізнюється[6].
Хто перебуває в групі ризику
Тендиніт стопи може виникнути в будь-кого, але частіше він розвивається в людей, які регулярно навантажують ноги, свідомо чи ні. Інколи цьому сприяють анатомічні особливості або супутні захворювання. Свою роль відіграють і буденні звички, які з часом шкодять тканинам стопи.
Особливо часто тендиніт виникає в людей, які регулярно займаються спортом або виконують повторювані рухи зі значним навантаженням на стопу. Серед них бігуни, футболісти, танцівники, військові, люди, які працюють стоячи або багато ходять. У цій групі сухожилля постійно отримують мікротравми і не встигають відновитися.
До чинників, що помітно підвищують ризик ураження сухожиль, належать[2]:
- Надмірна вага: створює додаткове механічне навантаження на зв'язки й сухожилля стопи.
- Регулярні спортивні навантаження: тривалі або інтенсивні тренування повторювано навантажують сухожилля, особливо без періодів відновлення.
- Відсутність розминки: тренування без підготовки м'язів і сухожиль підвищує ризик мікроушкоджень.
- Плоскостопість: змінює біомеханіку ходи й перевантажує окремі ділянки сухожиль.
- Артрити або подагра: сприяють запаленню тканин, зокрема й сухожиль.
- Цукровий діабет: порушує живлення тканин і сповільнює відновлення сухожиль. За метааналізом 31 дослідження, у людей із діабетом тендинопатія траплялася з шансами в 3,67 раза вищими, ніж без нього, а сухожилля в них були товщими[7].
- Гіпотиреоз та інші хвороби щитоподібної залози: входять до переліку чинників ризику ураження сухожиль стопи.
- Куріння: погіршує кровообіг, що сповільнює відновлення сухожиль після навантаження.
- Попередні травми сухожиль: залишають ділянки слабкості, схильні до повторного ураження.
- Скутість або вкорочення м'язів і сухожиль гомілки: гіршає амортизація під час руху, і сухожилля перевантажуються.
- Деякі ліки: антибіотики групи фторхінолонів у метааналізі 15 досліджень підвищували шанси тендиніту ахіллового сухожилля в 3,95 раза, а його розриву в 2,52 раза; ризик зберігався й у людей від 60 років[8]. До чинників ризику розриву належать також тривале вживання кортикостероїдів, зокрема ін'єкції гормонів у ділянку сухожилля[9].
Причини тендиніту
Здебільшого ураження сухожиль стопи розвивається поступово, на тлі повторюваного навантаження. Але іноді процес запускається раптово, після неочікуваного руху або помилки під час фізичної активності[2]. В обох випадках навантаження перевищує здатність тканин до відновлення.
До найпоширеніших причин тендиніту належать:
- Повторюване механічне навантаження: тривала ходьба, біг або стояння без належного відпочинку поступово виснажують сухожилля.
- Раптовий рух або надмірне розтягнення: різке згинання, скручування стопи чи невдале приземлення можуть спричинити мікроушкодження тканин.
- Порушення техніки руху: неправильна хода, біг або положення стопи під час спорту перевантажують окремі ділянки сухожиль.
Чи може тендиніт призвести до розриву сухожилля
Іноді справа не обмежується болем або набряком. Якщо сухожилля зазнає різкого перевантаження, воно може частково або повністю розірватися[2]. Таке трапляється рідше, але потребує невідкладної допомоги. Розрив ахіллового сухожилля (у побуті кажуть «порвав ахілл») найчастіше трапляється в молодих і середнього віку чоловіків, які займаються спортом час від часу, і понад 20% таких розривів спершу помилково вважають розтягненням[9]. Тривала тендинопатія сама підвищує ризик розриву[9].
Насторожити мають такі симптоми, які можуть свідчити про розрив:
- Раптовий різкий біль: людина часто описує його так, ніби її вдарили ззаду по гомілці[9].
- Неможливість стати на стопу: на уражену ногу важко або неможливо спертися[2].
- Обмеження активних рухів: не вдається зігнути, розігнути чи повернути стопу в певному напрямку.
- Звук або відчуття «поштовху»: у момент травми людина чує чи відчуває клацання або тріск[10].
- Деформація або западина під шкірою: у разі повного розриву в зоні ушкодження може промацуватися западина.
Коротко: раптовий біль ззаду над п'ятою з відчуттям удару по нозі та клацанням є приводом терміново звернутися по допомогу, навіть якщо людина ще може ходити.
Діагностика тендиніту
Для встановлення діагнозу лікар орієнтується насамперед на скарги й огляд. Він натискає на певні ділянки стопи або щиколотки, перевіряючи, де виникає біль чи набряк, і просить виконати рухи, які допомагають оцінити силу м'язів, обсяг рухів і стабільність[2]. Якщо є підозра на розрив ахіллового сухожилля, лікар стискає литковий м'яз пацієнта, який лежить на животі: якщо стопа при цьому не рухається, це сильна ознака розриву (тест Томпсона)[9].
Якщо є підозра на розрив сухожилля або інші ускладнення, призначають візуалізаційні дослідження. Рентген допомагає виключити перелом, а магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп'ютерна томографія (КТ) оцінюють глибину ураження тканин[2]. Якщо сухожилля не розірване, методом вибору часто є ультразвукове дослідження (УЗД). Воно дає змогу побачити рух сухожилля в реальному часі й виявити дегенеративні зміни, тобто ознаки «зношування» тканини[2].
Лікування тендиніту стопи
Здебільшого тендиніт вдається вилікувати без операції: правильним навантаженням, відпочинком, фізичною терапією й ортопедичними засобами[2]. Лікування має зменшити біль і відновити функцію стопи. Хірургічні методи застосовують, лише коли консервативне лікування не дало результату протягом кількох місяців.
Домашнє лікування (RICE)
На початковому етапі допомагає базовий підхід, відомий за англійською абревіатурою RICE. Його використовують, щоб зменшити набряк, біль і навантаження на уражене місце в перші 2–3 дні[10].
- Rest, відпочинок: уникайте дій, які спричиняють біль у стопі; коли біль дозволяє, обережно рухайте суглобом, щоб він не втратив рухливості[10].
- Ice, лід: пакет із льодом або замороженим горошком, загорнутий у рушник, прикладають до 20 хвилин кожні 2–3 години[10]. Лід не кладуть прямо на шкіру, щоб не спричинити обмороження.
- Compression, компресія: еластичний бинт або м'який бандаж зменшує набряк; він має щільно прилягати, але не перетискати, а перед сном його знімають[10].
- Elevation, підняте положення: стопу бажано тримати вище рівня серця, наприклад, лежачи з подушкою під гомілкою[2].
Сам по собі лід має скромну доказову базу: в огляді 22 досліджень найкращий результат давало поєднання льоду з вправами, а оптимальну тривалість охолодження визначити не вдалося[11].
Консервативне лікування
Після встановлення діагнозу лікар може порадити вправи на розтягування литкових м'язів, фізичну терапію для відновлення рухливості, сили й стабільності, ортези або індивідуальні устілки, а на короткий час м'яку пов'язку чи ортопедичний чобіт, що фіксує стопу[2]. Біль полегшують парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), як-от ібупрофен у таблетках чи гелі для шкіри[10]. У метааналізі досліджень тендинопатії плеча протизапальні таблетки зменшували біль на короткий час, але не покращували функцію[12]. Ін'єкції кортикостероїдів дають лише короткочасне полегшення[10], в ахіллове сухожилля їх роблять рідко і лише після обстеження[13].
Вправи з поступовим навантаженням
Основу лікування тендинопатії становлять вправи, які дозовано навантажують сухожилля. Класичний приклад: повільне опускання п'яти нижче краю сходинки. У шведському дослідженні 15 бігунів-аматорів із тривалим болем в ахілловому сухожиллі 12 тижнів виконували такі ексцентричні вправи (м'яз працює, подовжуючись) із великим навантаженням, і всі повернулися до бігу; у порівняльній групі зі звичайним лікуванням зрештою прооперували всіх[14]. У рандомізованому дослідженні повільні силові вправи на литковий м'яз дали такий самий добрий і тривалий результат через рік, а займатися ними пацієнти пропускали рідше[15].
Міф: при тендиніті ногу треба повністю знерухомити, доки біль не мине. Насправді: у рандомізованому дослідженні люди з тендинопатією ахіллового сухожилля, які продовжували бігати й стрибати під контролем болю, одужували не гірше за тих, хто відмовився від таких навантажень[16]. Пам'ятка Національної служби охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить вправи, які відчуваються досить комфортно, і припиняти ту, після якої біль швидко не минає; повного спокою вона не вимагає[13].
Хірургічне втручання
Якщо симптоми зберігаються понад пів року, попри консервативне лікування, може знадобитися операція[2]. Її обсяг залежить від типу ураження. Хірург може видалити пошкоджену тканину й зшити здорову частину сухожилля (дебридмент, теносиновектомія), подовжити литковий м'яз (рецесія литкового м'яза) або при тяжкому ураженні пересадити сухожилля з іншої ділянки стопи[2]. Якщо сухожилля не розірване, але має дегенеративні зміни, іноді виконують малоінвазивну процедуру під контролем УЗД: змінену тканину видаляють тонким струменем рідини (гідрорезекція)[2].
Прогноз та одужання
Більшість людей із тендинітом стопи повністю одужують без тривалих наслідків[2]. Легке ураження зазвичай минає за 2–3 тижні[10], а консервативне лікування тривалішої тендинопатії займає кілька місяців[2]; при ураженні сухожилля заднього великогомілкового м'яза це нерідко 3–4 місяці[5]. Якщо дотримуватися рекомендацій і не повертатися до навантажень передчасно, функцію стопи в переважній більшості випадків вдається відновити без операції.
Після операції відновлення триває довше, зазвичай від 6 до 12 місяців, і більшості людей потрібна фізична терапія[2]. У цей час поступово повертають рухливість, силу та гнучкість. Після перенесеного ураження ризик повторної травми цієї ділянки вищий[2], тому навантаження й після одужання треба планувати уважно.
Профілактика тендиніту
Знизити ризик тендиніту допомагає помірний підхід до фізичної активності й увага до стану стоп. Основа профілактики проста: уникати перевантажень, стежити за технікою рухів і давати тканинам час на відновлення. Особливо це важливо людям, які мають діагностовані анатомічні особливості або хронічні захворювання, що впливають на сухожилля.
До звичок, які зменшують імовірність ураження сухожиль, належать[2]:
- Не ігнорувати біль: фізична активність не має супроводжуватися болем у стопі чи щиколотці, який наростає.
- Поступове підвищення навантаження: не змінюйте різко інтенсивність або тривалість тренувань.
- Розминка до та після активності: м'язи й сухожилля потребують підготовки до навантаження й поступового відновлення після нього.
- Перерви між тренуваннями: організму потрібен час на відновлення після навантажень.
- Зручне взуття: обирайте моделі з добрим фіксуванням і амортизацією, за потреби з ортопедичними устілками, і вчасно замінюйте зношене взуття. При тендинопатії ахіллового сухожилля пам'ятка NHS радить уникати в'єтнамок і високих підборів, а також різкої зміни кросівок[13].
- Відмова від куріння: поліпшує кровообіг і сприяє відновленню тканин.
- Підтримання здорової маси тіла: зменшує тиск на зв'язки й сухожилля стоп.
Коли звертатися до лікаря
Біль у стопі не завжди потребує термінового втручання, але є ситуації, коли зволікати не можна. Якщо біль посилюється або з'являються ознаки травми, консультація лікаря допоможе уникнути ускладнень і правильно почати лікування. Якщо після кількох тижнів домашнього лікування не стало краще, варто показатися лікарю; при сильному болю або підозрі на розрив сухожилля допомога потрібна терміново[10].
Звернення до фахівця потрібне в таких випадках[2]:
- Неможливість стати на ногу: може свідчити про серйозне ураження або навіть розрив сухожилля.
- Обмеження рухів у стопі або гомілковостопному суглобі: зокрема якщо не вдається зігнути чи розігнути пальці або стопу.
- Раптове клацання чи тріск: можуть бути ознакою часткового або повного розриву.
- Сильний біль у стопі, щиколотці чи литці: особливо якщо він не минає в спокої або посилюється під час руху.
- Помітний набряк або деформація: особливо в ділянці сухожилля, щиколотки чи литки.
Підсумок
Тендиніт стопи найчастіше вражає ахіллове сухожилля, але біль на тильній поверхні стопи, за зовнішньою чи внутрішньою щиколоткою теж може мати сухожильне походження, і кожен тип має свої наслідки: ураження заднього великогомілкового м'яза, наприклад, поступово сплющує склепіння стопи. Перші дні допомагають відпочинок, холод і за потреби ібупрофен, проте одужання забезпечують вправи з поступовим навантаженням і розумне повернення до активності, тоді як повний спокій затягує справу. Діабет, надмірна вага, куріння й антибіотики-фторхінолони підвищують ризик, тож про них слід сказати лікарю. Раптовий біль із відчуттям удару по нозі та клацанням є приводом для термінової допомоги.
Джерела16
- Дослідження. de Jonge S. та ін. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med, 2011.
- Foot Tendonitis: Causes, Symptoms, Treatment & Prevention. Cleveland Clinic.
- Огляд. Millar NL. та ін. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers, 2021.
- Огляд. van Dijk PAD. та ін. Chronic Disorders of the Peroneal Tendons: Current Concepts Review of the Literature. J Am Acad Orthop Surg, 2019.
- What Is Posterior Tibial Tendonitis?. Cleveland Clinic.
- Огляд. Khazen G. та ін. Tendoscopy in stage I posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Clin, 2012.
- Мета-аналіз. Ranger TA. та ін. Is there an association between tendinopathy and diabetes mellitus? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 2016.
- Мета-аналіз. Alves C. та ін. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol, 2019.
- Довідник. NCBI Bookshelf
- Tendonitis. NHS.
- Мета-аналіз. Bleakley C. та ін. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med, 2004.
- Мета-аналіз. Boudreault J. та ін. The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med, 2014.
- NHS
- Дослідження. Alfredson H. та ін. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med, 1998.
- Дослідження. Beyer R. та ін. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med, 2015.
- Дослідження. Silbernagel KG. та ін. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 2007.
