Пароніхія: запалення шкіри біля нігтя

Задирка, яку зірвали зубами, або кутикула, зрізана трохи глибше, ніж треба, і вже за день палець смикає й болить. Так найчастіше починається гостра пароніхія, одна з найпоширеніших інфекцій кисті^[1]. Хронічна форма підступніша: вона тягнеться тижнями, і її часто плутають із грибком. У рандомізованому дослідженні крем із кортикостероїдом вилікував або покращив стан 41 із 48 нігтів, тоді як протигрибкові таблетки тербінафін та ітраконазол допомогли приблизно половині^[2]. Причина в тому, що хронічне запалення валика найчастіше підтримують вода й побутова хімія.

Читайте:

Що нігті можуть сказати про здоров’я

Що нігті можуть сказати про здоров'я: які зміни кольору, форми й поверхні нігтів бувають ознакою хвороб леген...

Здорові нігті: як зміцнити і ознаки хвороб

Здорові нігті гладкі, рівномірно рожеві й без плям, а зміни їхнього кольору, форми чи товщини іноді першими пі...

Що таке пароніхія

Пароніхія є запаленням навколонігтьового (нігтьового) валика, тобто складки шкіри, що облямовує ніготь з боків і біля основи^[3]. У побуті її називають «нарив біля нігтя» або «нагнійник». Хвороба буває на пальцях рук і ніг. Мікроби проникають через дрібні ушкодження шкіри, а найвразливіше місце для них кутикула: тонка смужка шкіри, яка щільно з'єднує валик із нігтьовою пластиною і не пропускає бруд і воду всередину^[4].

Нагноєння біля нігтя в народі часто називають панарицієм. Це не зовсім точно. У медичних довідниках панарицієм називають глибшу інфекцію м'якоті подушечки пальця, яку зазвичай розкривають хірургічно і лікують антибіотиками^[5]. Пароніхія лежить поверхневіше, у межах валика, і відрізняють ці стани саме за місцем інфекції^[1]. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) гостру пароніхію відносять до рубрики L03.0, де зібрані гнійні запалення пальців кисті та стопи^[6].

Інфекція зазвичай починається з невеликого ущільнення або білого прищика біля основи чи збоку нігтя. Потім з'являються біль, набряк і почервоніння, а за кілька днів може сформуватися гнійник. Без лікування запалення здатне поширитися на сухожилки та глибші тканини пальця^[3]. Тоді місцевого догляду вже мало, і потрібні антибіотики або втручання хірурга.

Пароніхія може мати бактеріальне або грибкове походження, а часто збудники поєднуються, особливо коли шкіра постійно волога або пошкоджена^[4]. Навіть звичка гризти нігті чи зривати задирки створює для неї умови.

Типи пароніхії

Пароніхія поділяється на дві клінічні форми за швидкістю початку, тривалістю і типовими причинами: гостру і хронічну. Межею між ними вважають шість тижнів^[1].

Ознаки, що характерні для гострої форми:

• Швидкий початок: розвивається за кілька годин і зазвичай уражає один валик^[7], найчастіше на пальці руки.
• Короткий перебіг: триває менше шести тижнів^[3].
• Збудники: переважно бактерії, найчастіше золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), а також піогенний стрептокок (Streptococcus pyogenes) і синьогнійна паличка (Pseudomonas)^[7]; зрідка протей (Proteus).
• Прояви: різкий біль, набряк, почервоніння, гнійний міхурець; зазвичай уражений один палець.

Ознаки, що характерні для хронічної форми:

• Повільний початок: формується поступово і часто охоплює кілька пальців^[7].
• Тривалий перебіг: зберігається шість тижнів і довше, схильна до загострень^[1].
• Причини: насамперед подразнення валика водою та хімічними речовинами, тобто різновид дерматиту рук; гриби роду кандида (Candida) і бактерії часто виявляються, але здебільшого лише заселяють ушкоджену шкіру^[1][2].
• Прояви: тривале почервоніння і набряк валика, тріщини, можливі деформації нігтя.

Як часто трапляється пароніхія

Серед інфекцій кисті гостра пароніхія одна з найпоширеніших, хоча точних даних про її частоту немає. У жінок її діагностують утричі частіше, ніж у чоловіків, можливо, через частіший манікюр і роботу по дому^[1]. Найвищий ризик мають жінки середнього віку^[3]. Вологе середовище послаблює захисний бар'єр шкіри, і мікроорганізмам легше проникнути всередину.

Деякі звички та умови роботи підвищують ризик запалення. До основних груп ризику належать:

• Люди, які часто контактують із водою чи хімікатами: посудомийники, прибиральники, бармени, працівники пралень, флористи, пекарі, плавці^[1], а також кухарі, перукарі й медичні працівники.
• Ті, хто гризе нігті або обрізає кутикулу: мікротравми відкривають шлях для бактерій і грибків.
• Люди з хронічними хворобами шкіри: екзема або дерматит роблять шкіру вразливішою.
• Люди з ослабленим імунітетом або діабетом: у них інфекція перебігає тяжче, і лікар частіше призначає таблетки антибіотиків^[1].

Пароніхія повертається, якщо подразник нікуди не зник. У дослідженні 80 пацієнтів із хронічною формою 80% часто мили руки, більшість становили жінки, які вели домашнє господарство^[8].

Симптоми пароніхії

Ознаки з'являються там, де ніготь стикається зі шкірою: у ділянці кутикули та нігтьового валика, інколи з боків нігтя. Гостра форма розгортається за години або дні, хронічна формується повільно й тримається тижнями. На початку часто помітний невеликий білий прищик або ущільнення під шкірою біля основи нігтя, а згодом приєднуються запалення і гній.

Щоб вчасно запідозрити інфекцію, орієнтуються на такі характерні симптоми^[3]:

• Біль, набряк, чутливість: локалізуються навколо нігтя, посилюються при натисканні.
• Почервоніння і тепло шкіри: ділянка навколо нігтя стає червоною та теплішою на дотик.
• Накопичення гною: під шкірою формується біло-жовтий гнійник (абсцес); тоді потрібен його розтин і дренування, тобто відтік гною^[1].
• Зміни нігтя: при хронічній формі пластина товщає і викривляється, на ній з'являються поперечні гребені, схожі на горизонтальні борозни, згодом можливі пожовтіння, зеленуватий або темний відтінок і ламкість^[7].
• Відшарування нігтьової пластини: у тяжчих випадках ніготь відходить від ложа і може відпасти.

Біль при гострій формі різкий, і з'являється вона зазвичай на одному пальці. Хронічна болить менше, зате валик місяцями лишається припухлим і ніби відстає від нігтя^[7].

Причини пароніхії

Пароніхія виникає, коли захисний бар'єр між шкірою і нігтем порушується. Далі все залежить від форми: у гострій головну роль грають бактерії, у хронічній довготривале подразнення, на тлі якого селяться гриби й бактерії^[9].

Гостра форма

Збудниками гострої пароніхії зазвичай є бактерії, часто кілька видів одночасно^[1]. Головний збудник золотистий стафілокок^[3]. Інфекція потрапляє в тканини через мікротріщини або ранки після травм, манікюру, гризіння нігтів^[9]. Коли дитина смокче палець або людина гризе нігті, у рану потрапляють бактерії з ротової порожнини, і це впливає на вибір антибіотика^[3]. Запалення з'являється швидко, супроводжується болем, набряком і гноєм, зазвичай на одному пальці руки. Схожий нарив біля нігтя на нозі часто має іншу причину: врослий ніготь.

Гостру пароніхію іноді спричиняє вірус простого герпесу^[7]. Таке ураження називають герпетичним панарицієм: на пальці з'являються згруповані пухирці з прозорою рідиною. Його не можна розтинати, бо це загрожує приєднанням бактеріальної інфекції^[3]. Ті самі віруси дають і герпес простий на губах.

Хронічна форма

Хронічна пароніхія розвивається поступово і триває шість тижнів і довше. Сучасний погляд на неї змінився: її вважають подразнювальним дерматитом валика, тобто запаленням шкіри від зовнішніх подразників^[1]. Подразники (кислоти, луги, мийні засоби, постійна волога) ушкоджують кутикулу, і стик валика з нігтем перестає бути щільним: під валик потрапляють вода й мікроби^[1]. Гриби роду кандида при цьому виявляють часто: у дослідженні 80 пацієнтів посів на гриби був позитивним у 56%^[8]. Проте в дослідженні з протигрибковими таблетками зникнення кандиди збіглося з одужанням лише у 2 із 18 носіїв^[2]. Шкіра навколо нігтя червона, суха, з тріщинами, іноді з'являється трохи гною.

Міф: хронічна пароніхія є грибком нігтя, і лікувати її треба протигрибковими таблетками. Насправді: це запалення шкіри валика, не оніхомікоз, і крем із кортикостероїдом діє краще, ніж тербінафін чи ітраконазол^[2].

Фактори ризику

Ці чинники помітно підвищують ймовірність інфекції^[1]:

• Мікротравми: порізи, задирки, пошкодження під час манікюру.
• Частий контакт із водою або хімікатами: волога послаблює захисний бар'єр шкіри.
• Гризіння нігтів, смоктання пальця або обрізання кутикули: створюють вхідні ворота для мікробів.
• Сухість і тріщини шкіри: полегшують проникнення грибкової інфекції.
• Тривале подразнення: постійний контакт із мийними засобами, косметикою або алергенами підтримує запалення так само, як контактний дерматит; алергію на контактні речовини за шкірними аплікаційними пробами виявили у 27% пацієнтів із хронічною формою, найчастіше на нікель^[8].
• Супутні хвороби: діабет, псоріаз, врослий ніготь^[3].

Іноді пароніхія є побічною дією ліків. Її спричиняють пероральні ретиноїди (ізотретиноїн, ацитретин), протипухлинні засоби, зокрема інгібітори рецептора епідермального фактора росту і BRAF^[7], а також інгібітори протеази, які застосовують при ВІЛ-інфекції. Пароніхія розвивається приблизно в 4% тих, хто приймає інгібітори протеази, і в 17% тих, хто отримує антитіла до рецептора епідермального фактора росту^[1]. Така пароніхія часто зачіпає кілька нігтів одразу^[3].

Діагностика пароніхії

Діагноз зазвичай встановлюють під час огляду, без аналізів і знімків^[3]. Лікар оцінює кутикулу, ніготь, наявність гною і тривалість симптомів. Якщо незрозуміло, чи є гнійник, допомагає простий тест: подушечку пальця злегка натискають, і над скупченням гною проступає світла пляма^[3].

У складних або повторних випадках роблять бактеріологічний посів виділень і мікологічне дослідження (посів на гриби), щоб визначити збудника та підібрати лікування. Якщо є підозра, що інфекція пішла глибше і зачепила кістку (остеомієліт), рентгенографія допомагає перевірити кістку, але в перші тижні може бути нормальною; за сумніву роблять МРТ^[10].

Окремої уваги потребує хронічна пароніхія одного пальця, яка не минає. У такому разі лікар має виключити пухлину, зокрема плоскоклітинний рак шкіри^[1]. Піднігтьовий плоскоклітинний рак рідкісний і найчастіше вражає великий або вказівний палець руки; його нерідко помилково приймають за хронічну пароніхію^[11].

Лікування пароніхії

Лікування залежить від форми й тяжкості запалення. Легкі випадки гострої пароніхії часто минають після домашнього догляду, при гнійнику потрібен лікар, а хронічну лікують тижнями або місяцями^[1].

Домашні методи

При перших симптомах стан можна полегшити простими процедурами. Вони зменшують біль і набряк і допомагають гною відійти:

• Теплі ванночки: занурювати палець у теплу воду кілька разів на день по 10–15 хвилин^[3]; в інших рекомендаціях радять 2–3 рази на день^[4]. У лікарській практиці для ванночок також використовують розчин Бурова або 1% оцтову кислоту^[1].
• Обережне висушування: після кожної ванночки промокнути шкіру чистим рушником.
• Місцеві засоби: при легкій інфекції шкіру обробляють антисептиком^[7] або наносять мазь з антибіотиком, наприклад мупіроцином^[3].
• Уникання подразників: тимчасово обмежити контакт із водою, мийними засобами і косметикою.

Якщо за 2–3 дні ванночок полегшення немає або біль сильний, гнійник потрібно розкрити^[1]. Видавлювати його чи проколювати вдома не варто: це робить лікар у стерильних умовах.

Коротко: теплі ванночки допомагають на початку гострої пароніхії, але якщо під шкірою зібрався гній, вилікує його розтин: мазі й таблетки тут не замінять дренування.

Медичне лікування

Коли інфекція не минає сама, лікар обирає метод залежно від форми, збудника і глибини ураження:

• Розтин і дренування гнійника: гній випускають через прокол голкою або невеликий розріз скальпелем, після чого біль швидко стихає^[1].
• Антибіотики: після вдалого дренування таблетки зазвичай не потрібні. Їх призначають, якщо запалення поширилося на шкіру пальця (бактеріальний целюліт), а також людям з ослабленим імунітетом або тяжкою інфекцією^[1]. Зазвичай це препарати проти стафілококів і стрептококів, наприклад цефалексин; якщо інфекція потрапила з рота, обирають амоксицилін із клавулановою кислотою або кліндаміцин^[3].
• Протизапальні креми при хронічній формі: основа лікування. Кортикостероїдні креми або мазь такролімусу застосовують разом з відмовою від мокрої роботи^[1]. У рандомізованому дослідженні мазь такролімусу 0,1% вилікувала 13 із 14 пацієнтів, а бетаметазон 8 із 14^[12].
• Протигрибкові засоби: при хронічній формі, якщо кандиду підтвердили аналізом^[7]; часто їх поєднують із кортикостероїдом в одному курсі^[9].
• Хірургічне лікування: при запущеній хронічній пароніхії, яка не відповідає на креми, видаляють частину потовщеного валика, іноді разом із нігтем^[9].

Тривалість хронічного лікування вимірюється тижнями або місяцями, поки відновиться природний бар'єр кутикули^[1]. Пом'якшувальні креми після кожного миття рук прискорюють цей процес^[9].

Коротко: хронічну пароніхію лікують як запалення шкіри: прибирають воду й подразники та застосовують протизапальний крем, а протигрибкові засоби потрібні лише тоді, коли кандиду підтвердив аналіз.

Прогноз і можливі ускладнення

Більшість випадків пароніхії добре лікується. Гостра форма у здорових людей зазвичай минає за кілька днів і рідко повертається^[7]. Без лікування інфекція може поширитися і спричинити серйозні наслідки.

Перебіг і прогноз

За своєчасної терапії гостра пароніхія загоюється без змін форми чи кольору нігтя. Хронічна може тривати місяцями і загострюватися, особливо якщо шкіра й далі контактує з вологою чи подразниками. Навіть після одужання нігтю може знадобитися до року, щоб набути звичайного вигляду^[7]: ніготь на руці відростає в середньому на 3,47 мм на місяць^[13].

Можливі ускладнення

Ускладнення трапляються рідко. Основні ризики пов'язані з поширенням інфекції за межі нігтьового валика:

• Остеомієліт: запалення кісткової тканини пальця, коли інфекція проникає вглиб.
• Деформація нігтя: головне ускладнення хронічної пароніхії; пластина стає хвилястою, товстою або ламкою^[3].
• Відшарування нігтя: відділення пластини від ложа при тривалому гнійному процесі.
• Хронічне запалення: постійне почервоніння, тріщини й болючість шкіри біля нігтя.
• Поширення інфекції: на сухожилки пальця, що може вимагати операції на кисті^[3], а в дуже тяжких випадках у кров.

Люди з діабетом або порушенням кровообігу мають вищий ризик тяжких ускладнень. Їм варто звертатися до лікаря при перших ознаках запалення.

Профілактика пароніхії

Більшість порад із профілактики ґрунтується на досвіді лікарів: клінічних досліджень профілактики майже немає^[1]. Їхня мета одна: зберегти кутикулу цілою, а руки сухими.

Щоб зменшити ризик пароніхії, варто дотримуватися простих правил^[1][4]:

• Не гризти нігті та задирки: не колупати й не смоктати пальці.
• Не обрізати кутикулу і не використовувати засоби для її видалення: вона герметизує стик шкіри й нігтя. Нігті краще тримати короткими.
• Підтримувати чистоту рук і нігтів: мити руки м'яким милом без подразників і ретельно висушувати.
• Зволожувати шкіру: пом'якшувальний крем після кожного миття рук запобігає сухості й тріщинам біля нігтя.
• Використовувати рукавички: під час роботи з водою чи хімічними засобами надягати гумові рукавички з бавовняною підкладкою.
• Обробляти дрібні поранення: при подряпинах або задирках застосовувати антисептик.
• Мати власні інструменти для манікюру: у салоні користуватися своїм набором.

Людям, чия робота пов'язана з вологою або хімікатами, ці правила потрібні щодня. Руки варто тримати сухими й теплими, а до повного одужання відмовитися від лаку і штучних нігтів^[3]. При діабеті профілактиці допомагає добрий контроль цукру крові^[1].

Коли звертатися до лікаря

Легке запалення часто минає після домашнього догляду, але в деяких ситуаціях потрібна медична допомога. Вчасне звернення запобігає поширенню інфекції та ускладненням.

До лікаря варто звернутися, якщо є такі ознаки^[4]:

• Посилення болю або набряку: стан не поліпшується після 2–3 днів домашнього лікування.
• Поява гною: під шкірою утворюється біла або жовта ділянка з рідиною.
• Зміна кольору нігтя: поява зеленуватого або сірого відтінку.
• Відшарування нігтя: нігтьова пластина починає відділятися від ложа.
• Підвищення температури, озноб або червоні смуги на шкірі: це ознаки того, що інфекція поширюється.
• Пухирці з прозорою рідиною на пальці: можливий герпес, який лікують інакше.
• Запалення понад 6 тижнів або на одному пальці, яке не минає: потрібно уточнити причину.
• Супутні захворювання: діабет, ослаблений імунітет або проблеми з кровообігом потребують раннього звернення.

Людям із хронічною пароніхією корисно періодично показуватися дерматологові, щоб вчасно лікувати загострення.