Паронихия: воспаление кожи возле ногтя

Заусеница, которую сорвали зубами, или кутикула, срезанная чуть глубже, чем нужно, и уже через день палец дергает и болит. Так чаще всего начинается острая паронихия, одна из самых распространенных инфекций кисти^[1]. Хроническая форма коварнее: она тянется неделями, и ее часто путают с грибком. В рандомизированном исследовании крем с кортикостероидом вылечил или улучшил состояние 41 из 48 ногтей, тогда как противогрибковые таблетки тербинафин и итраконазол помогли примерно половине^[2]. Причина в том, что хроническое воспаление валика чаще всего поддерживают вода и бытовая химия.

Читайте:

Что ногти могут сказать о здоровье

Что ногти могут сказать о здоровье: какие изменения цвета, формы и поверхности ногтей бывают признаком болез...

Здоровые ногти: как укрепить и признаки болезней

Здоровые ногти гладкие, равномерно розовые и без пятен, а изменения их цвета, формы или толщины иногда первым...

Что такое паронихия

Паронихия представляет собой воспаление околоногтевого (ногтевого) валика, то есть кожной складки, которая окаймляет ноготь по бокам и у основания^[3]. В быту ее называют «ногтоедой» или «нарывом у ногтя». Болезнь бывает на пальцах рук и ног. Микробы проникают через мелкие повреждения кожи, а самое уязвимое место для них кутикула: тонкая полоска кожи, которая плотно соединяет валик с ногтевой пластиной и не пропускает грязь и воду внутрь^[4].

Нагноение возле ногтя в народе часто называют панарицием. Это не совсем точно. В медицинских справочниках панарицием называют более глубокую инфекцию мякоти подушечки пальца, которую обычно вскрывают хирургически и лечат антибиотиками^[5]. Паронихия лежит поверхностнее, в пределах валика, и различают эти состояния именно по месту инфекции^[1]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) острую паронихию относят к рубрике L03.0, где собраны гнойные воспаления пальцев кисти и стопы^[6].

Инфекция обычно начинается с небольшого уплотнения или белого прыщика у основания или сбоку ногтя. Затем появляются боль, отек и покраснение, а через несколько дней может сформироваться гнойник. Без лечения воспаление способно распространиться на сухожилия и более глубокие ткани пальца^[3]. Тогда местного ухода уже мало, и нужны антибиотики или вмешательство хирурга.

Паронихия может иметь бактериальное или грибковое происхождение, а часто возбудители сочетаются, особенно когда кожа постоянно влажная или поврежденная^[4]. Даже привычка грызть ногти или срывать заусеницы создает для нее условия.

Типы паронихии

Паронихия делится на две клинические формы по скорости начала, длительности и типичным причинам: острую и хроническую. Границей между ними считают шесть недель^[1].

Признаки, характерные для острой формы:

• Быстрое начало: развивается за несколько часов и обычно поражает один валик^[7], чаще всего на пальце руки.
• Короткое течение: длится меньше шести недель^[3].
• Возбудители: преимущественно бактерии, чаще всего золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), а также пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes) и синегнойная палочка (Pseudomonas)^[7]; редко протей (Proteus).
• Проявления: резкая боль, отек, покраснение, гнойный пузырек; обычно поражен один палец.

Признаки, характерные для хронической формы:

• Медленное начало: формируется постепенно и часто охватывает несколько пальцев^[7].
• Длительное течение: сохраняется шесть недель и дольше, склонна к обострениям^[1].
• Причины: прежде всего раздражение валика водой и химическими веществами, то есть разновидность дерматита рук; грибы рода кандида (Candida) и бактерии часто обнаруживаются, но в основном лишь заселяют поврежденную кожу^[1][2].
• Проявления: длительное покраснение и отек валика, трещины, возможные деформации ногтя.

Как часто встречается паронихия

Среди инфекций кисти острая паронихия одна из самых распространенных, хотя точных данных о ее частоте нет. У женщин ее диагностируют в три раза чаще, чем у мужчин, возможно, из-за более частого маникюра и работы по дому^[1]. Самый высокий риск у женщин среднего возраста^[3]. Влажная среда ослабляет защитный барьер кожи, и микроорганизмам легче проникнуть внутрь.

Некоторые привычки и условия работы повышают риск воспаления. К основным группам риска относятся:

• Люди, которые часто контактируют с водой или химикатами: посудомойщики, уборщики, бармены, работники прачечных, флористы, пекари, пловцы^[1], а также повара, парикмахеры и медицинские работники.
• Те, кто грызет ногти или обрезает кутикулу: микротравмы открывают путь бактериям и грибкам.
• Люди с хроническими болезнями кожи: экзема или дерматит делают кожу уязвимее.
• Люди с ослабленным иммунитетом или диабетом: у них инфекция протекает тяжелее, и врач чаще назначает таблетки антибиотиков^[1].

Паронихия возвращается, если раздражитель никуда не исчез. В исследовании 80 пациентов с хронической формой 80% часто мыли руки, большинство составляли женщины, которые вели домашнее хозяйство^[8].

Симптомы паронихии

Признаки появляются там, где ноготь соприкасается с кожей: в области кутикулы и ногтевого валика, иногда по бокам ногтя. Острая форма развивается за часы или дни, хроническая формируется медленно и держится неделями. В начале часто заметен небольшой белый прыщик или уплотнение под кожей у основания ногтя, а затем присоединяются воспаление и гной.

Чтобы вовремя заподозрить инфекцию, ориентируются на такие характерные симптомы^[3]:

• Боль, отек, чувствительность: локализуются вокруг ногтя, усиливаются при надавливании.
• Покраснение и тепло кожи: участок вокруг ногтя становится красным и более теплым на ощупь.
• Скопление гноя: под кожей формируется бело-желтый гнойник (абсцесс); тогда нужно его вскрытие и дренирование, то есть отток гноя^[1].
• Изменения ногтя: при хронической форме пластина утолщается и искривляется, на ней появляются поперечные гребни, похожие на горизонтальные борозды, позже возможны пожелтение, зеленоватый или темный оттенок и ломкость^[7].
• Отслоение ногтевой пластины: в более тяжелых случаях ноготь отходит от ложа и может отпасть.

Боль при острой форме резкая, и появляется она обычно на одном пальце. Хроническая болит меньше, зато валик месяцами остается припухшим и как будто отстает от ногтя^[7].

Причины паронихии

Паронихия возникает, когда защитный барьер между кожей и ногтем нарушается. Дальше все зависит от формы: в острой главную роль играют бактерии, в хронической длительное раздражение, на фоне которого поселяются грибы и бактерии^[9].

Острая форма

Возбудителями острой паронихии обычно являются бактерии, часто несколько видов одновременно^[1]. Главный возбудитель золотистый стафилококк^[3]. Инфекция попадает в ткани через микротрещины или ранки после травм, маникюра, обкусывания ногтей^[9]. Когда ребенок сосет палец или человек грызет ногти, в ранку попадают бактерии из полости рта, и это влияет на выбор антибиотика^[3]. Воспаление появляется быстро, сопровождается болью, отеком и гноем, обычно на одном пальце руки. Похожий нарыв у ногтя на ноге часто имеет другую причину: вросший ноготь.

Острую паронихию иногда вызывает вирус простого герпеса^[7]. Такое поражение называют герпетическим панарицием: на пальце появляются сгруппированные пузырьки с прозрачной жидкостью. Его нельзя вскрывать, потому что это грозит присоединением бактериальной инфекции^[3]. Те же вирусы вызывают и простой герпес на губах.

Хроническая форма

Хроническая паронихия развивается постепенно и длится шесть недель и дольше. Современный взгляд на нее изменился: ее считают ирритантным (раздражительным) дерматитом валика, то есть воспалением кожи от внешних раздражителей^[1]. Раздражители (кислоты, щелочи, моющие средства, постоянная влага) повреждают кутикулу, и стык валика с ногтем перестает быть плотным: под валик попадают вода и микробы^[1]. Грибы рода кандида при этом обнаруживают часто: в исследовании 80 пациентов посев на грибы был положительным у 56%^[8]. Однако в исследовании с противогрибковыми таблетками исчезновение кандиды совпало с выздоровлением лишь у 2 из 18 носителей^[2]. Кожа вокруг ногтя красная, сухая, с трещинами, иногда появляется немного гноя.

Миф: хроническая паронихия является грибком ногтя, и лечить ее нужно противогрибковыми таблетками. На самом деле: это воспаление кожи валика, не онихомикоз, и крем с кортикостероидом действует лучше, чем тербинафин или итраконазол^[2].

Факторы риска

Эти факторы заметно повышают вероятность инфекции^[1]:

• Микротравмы: порезы, заусеницы, повреждения во время маникюра.
• Частый контакт с водой или химикатами: влага ослабляет защитный барьер кожи.
• Обкусывание ногтей, сосание пальца или обрезание кутикулы: создают входные ворота для микробов.
• Сухость и трещины кожи: облегчают проникновение грибковой инфекции.
• Длительное раздражение: постоянный контакт с моющими средствами, косметикой или аллергенами поддерживает воспаление так же, как контактный дерматит; аллергию на контактные вещества по кожным аппликационным пробам выявили у 27% пациентов с хронической формой, чаще всего на никель^[8].
• Сопутствующие болезни: диабет, псориаз, вросший ноготь^[3].

Иногда паронихия является побочным действием лекарств. Ее вызывают пероральные ретиноиды (изотретиноин, ацитретин), противоопухолевые средства, в частности ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста и BRAF^[7], а также ингибиторы протеазы, которые применяют при ВИЧ-инфекции. Паронихия развивается примерно у 4% тех, кто принимает ингибиторы протеазы, и у 17% тех, кто получает антитела к рецептору эпидермального фактора роста^[1]. Такая паронихия часто затрагивает несколько ногтей сразу^[3].

Диагностика паронихии

Диагноз обычно ставят во время осмотра, без анализов и снимков^[3]. Врач оценивает кутикулу, ноготь, наличие гноя и длительность симптомов. Если непонятно, есть ли гнойник, помогает простой тест: на подушечку пальца слегка надавливают, и над скоплением гноя проступает светлое пятно^[3].

В сложных или повторных случаях делают бактериологический посев отделяемого и микологическое исследование (посев на грибы), чтобы определить возбудителя и подобрать лечение. Если есть подозрение, что инфекция ушла глубже и затронула кость (остеомиелит), рентгенография помогает проверить кость, но в первые недели может быть нормальной; при сомнении делают МРТ^[10].

Особого внимания требует хроническая паронихия одного пальца, которая не проходит. В таком случае врач должен исключить опухоль, в частности плоскоклеточный рак кожи^[1]. Подногтевой плоскоклеточный рак редок и чаще всего поражает большой или указательный палец руки; его нередко ошибочно принимают за хроническую паронихию^[11].

Лечение паронихии

Лечение зависит от формы и тяжести воспаления. Легкие случаи острой паронихии часто проходят после домашнего ухода, при гнойнике нужен врач, а хроническую лечат неделями или месяцами^[1].

Домашние методы

При первых симптомах состояние можно облегчить простыми процедурами. Они уменьшают боль и отек и помогают гною отойти:

• Теплые ванночки: погружать палец в теплую воду несколько раз в день по 10–15 минут^[3]; в других рекомендациях советуют 2–3 раза в день^[4]. Во врачебной практике для ванночек также используют раствор Бурова или 1% уксусную кислоту^[1].
• Осторожное высушивание: после каждой ванночки промокнуть кожу чистым полотенцем.
• Местные средства: при легкой инфекции кожу обрабатывают антисептиком^[7] или наносят мазь с антибиотиком, например мупироцином^[3].
• Избегание раздражителей: временно ограничить контакт с водой, моющими средствами и косметикой.

Если за 2–3 дня ванночек облегчения нет или боль сильная, гнойник нужно вскрыть^[1]. Выдавливать или прокалывать его дома не стоит: это делает врач в стерильных условиях.

Коротко: теплые ванночки помогают в начале острой паронихии, но если под кожей собрался гной, вылечит его вскрытие: мази и таблетки здесь не заменят дренирование.

Медицинское лечение

Когда инфекция не проходит сама, врач выбирает метод в зависимости от формы, возбудителя и глубины поражения:

• Вскрытие и дренирование гнойника: гной выпускают через прокол иглой или небольшой разрез скальпелем, после чего боль быстро стихает^[1].
• Антибиотики: после удачного дренирования таблетки обычно не нужны. Их назначают, если воспаление распространилось на кожу пальца (бактериальный целлюлит), а также людям с ослабленным иммунитетом или тяжелой инфекцией^[1]. Обычно это препараты против стафилококков и стрептококков, например цефалексин; если инфекция попала изо рта, выбирают амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин^[3].
• Противовоспалительные кремы при хронической форме: основа лечения. Кортикостероидные кремы или мазь такролимуса применяют вместе с отказом от мокрой работы^[1]. В рандомизированном исследовании мазь такролимуса 0,1% вылечила 13 из 14 пациентов, а бетаметазон 8 из 14^[12].
• Противогрибковые средства: при хронической форме, если кандиду подтвердили анализом^[7]; часто их сочетают с кортикостероидом в одном курсе^[9].
• Хирургическое лечение: при запущенной хронической паронихии, которая не отвечает на кремы, удаляют часть утолщенного валика, иногда вместе с ногтем^[9].

Длительность хронического лечения измеряется неделями или месяцами, пока восстановится естественный барьер кутикулы^[1]. Смягчающие кремы после каждого мытья рук ускоряют этот процесс^[9].

Коротко: хроническую паронихию лечат как воспаление кожи: убирают воду и раздражители и применяют противовоспалительный крем, а противогрибковые средства нужны лишь тогда, когда кандиду подтвердил анализ.

Прогноз и возможные осложнения

Большинство случаев паронихии хорошо лечится. Острая форма у здоровых людей обычно проходит за несколько дней и редко возвращается^[7]. Без лечения инфекция может распространиться и привести к серьезным последствиям.

Течение и прогноз

При своевременной терапии острая паронихия заживает без изменения формы или цвета ногтя. Хроническая может длиться месяцами и обостряться, особенно если кожа и дальше контактирует с влагой или раздражителями. Даже после выздоровления ногтю может понадобиться до года, чтобы приобрести обычный вид^[7]: ноготь на руке отрастает в среднем на 3,47 мм в месяц^[13].

Возможные осложнения

Осложнения встречаются редко. Основные риски связаны с распространением инфекции за пределы ногтевого валика:

• Остеомиелит: воспаление костной ткани пальца, когда инфекция проникает вглубь.
• Деформация ногтя: главное осложнение хронической паронихии; пластина становится волнистой, толстой или ломкой^[3].
• Отслоение ногтя: отделение пластины от ложа при длительном гнойном процессе.
• Хроническое воспаление: постоянное покраснение, трещины и болезненность кожи возле ногтя.
• Распространение инфекции: на сухожилия пальца, что может потребовать операции на кисти^[3], а в очень тяжелых случаях в кровь.

Люди с диабетом или нарушением кровообращения имеют более высокий риск тяжелых осложнений. Им стоит обращаться к врачу при первых признаках воспаления.

Профилактика паронихии

Большинство советов по профилактике основано на опыте врачей: клинических исследований профилактики почти нет^[1]. Их цель одна: сохранить кутикулу целой, а руки сухими.

Чтобы снизить риск паронихии, стоит соблюдать простые правила^[1][4]:

• Не грызть ногти и заусеницы: не ковырять и не сосать пальцы.
• Не обрезать кутикулу и не использовать средства для ее удаления: она герметизирует стык кожи и ногтя. Ногти лучше держать короткими.
• Поддерживать чистоту рук и ногтей: мыть руки мягким мылом без раздражителей и тщательно высушивать.
• Увлажнять кожу: смягчающий крем после каждого мытья рук предотвращает сухость и трещины возле ногтя.
• Использовать перчатки: при работе с водой или химическими средствами надевать резиновые перчатки с хлопковой подкладкой.
• Обрабатывать мелкие ранения: при царапинах или заусеницах применять антисептик.
• Иметь собственные инструменты для маникюра: в салоне пользоваться своим набором.

Людям, чья работа связана с влагой или химикатами, эти правила нужны каждый день. Руки стоит держать сухими и теплыми, а до полного выздоровления отказаться от лака и искусственных ногтей^[3]. При диабете профилактике помогает хороший контроль сахара крови^[1].

Когда обращаться к врачу

Легкое воспаление часто проходит после домашнего ухода, но в некоторых ситуациях нужна медицинская помощь. Своевременное обращение предотвращает распространение инфекции и осложнения.

К врачу стоит обратиться, если есть такие признаки^[4]:

• Усиление боли или отека: состояние не улучшается после 2–3 дней домашнего лечения.
• Появление гноя: под кожей образуется белый или желтый участок с жидкостью.
• Изменение цвета ногтя: появление зеленоватого или серого оттенка.
• Отслоение ногтя: ногтевая пластина начинает отделяться от ложа.
• Повышение температуры, озноб или красные полосы на коже: это признаки того, что инфекция распространяется.
• Пузырьки с прозрачной жидкостью на пальце: возможен герпес, который лечат иначе.
• Воспаление дольше 6 недель или на одном пальце, которое не проходит: нужно уточнить причину.
• Сопутствующие заболевания: диабет, ослабленный иммунитет или проблемы с кровообращением требуют раннего обращения.

Людям с хронической паронихией полезно периодически показываться дерматологу, чтобы вовремя лечить обострения.