Грибкова інфекція вуха (отомікоз): симптоми, причини, лікування

У дослідженні випадок-контроль людей з отомікозом найсильніше пов'язаною звичкою виявилося чищення вух у салонах: такий «догляд» підвищував шанси захворіти приблизно в 7,4 раза, а звичка постійно колупатися у вусі в 2,7 раза. Плавання, навушники та діабет у цій вибірці помітного зв'язку не показали^[1]. Грибкова інфекція вуха може довго майже не турбувати: у рандомізованому дослідженні майже кожен п'ятий пацієнт (22%) мав лише слабкі симптоми або не мав їх зовсім^[2]. Здебільшого все починається з відчуття закладеності, свербежу чи виділень, частіше в теплу й вологу пору року та в тих, хто займається плаванням або іншими водними видами спорту^[3]. Сам по собі отомікоз зазвичай не минає: без очищення вуха й протигрибкових засобів він тягнеться тижнями й може ускладнитися.

Що таке грибкова інфекція вуха

Отомікоз є грибковим запаленням зовнішнього слухового проходу, тобто грибковим зовнішнім отитом. У побуті кажуть просто «грибок у вусі». Інфекція може зачіпати й інші частини зовнішнього вуха: козелок (хрящовий виступ перед входом у вухо), вушну раковину чи мочку, а також барабанну перетинку^[4]. Зазвичай уражене одне вухо. Основними збудниками є гриби роду Candida (кандида, дріжджоподібні) та Aspergillus (аспергіл, пліснявий гриб)^[5]. У здорової людини вони дають місцеве запалення, а в людей із тяжким імунодефіцитом можуть проникати глибше в тканини.

Багато хто чув назву «вухо плавця». Так називають будь-який зовнішній отит, і найчастіше його спричиняють бактерії, насамперед синьогнійна паличка й золотистий стафілокок. За даними дерматологічного довідника DermNet, до 10% випадків інфекційного зовнішнього отиту припадає на гриби^[6]. Зовнішній отит будь-якого походження протягом життя має приблизно кожна десята людина^[4], тож отомікоз є лише меншою його частиною. Прямої залежності від сезону немає, але вологе середовище, тепла погода й контакт із водою помітно підвищують ризик^[3].

Симптоми отомікозу

Прояви грибкової інфекції вуха бувають і легкими, і досить вираженими. Часто все починається з дискомфорту, який поступово посилюється. У слуховому проході можуть накопичуватися виділення або грибкові маси, через що вухо здається закладеним. У дослідженні пацієнтів з отомікозом саме відчуття закладеності було найчастішою скаргою (28,3%)^[1].

Найпоширеніші симптоми отомікозу^[3]:

• Свербіж у вусі: часто є першою ознакою, буває сильним і нав'язливим.
• Біль або дискомфорт: зазвичай помірний, може посилюватися при натисканні на козелок або під час жування; деякі описують його як печіння.
• Виділення з вуха: жовті, білі, сірі, чорні або зелені; консистенція теж різна.
• Зниження слуху: виникає через закупорення слухового проходу грибковими масами чи набряком.
• Дзвін у вухах (тинітус): може поєднуватися з іншими симптомами або з'являтися окремо.
• Неприємний запах: іноді виділення мають виразний запах, що свідчить про активну інфекцію.
• Відчуття закладеності або повноти у вусі: схоже на воду у вусі, минає після очищення слухового проходу.

Крім того, шкіра навколо вуха або в самому проході може червоніти, набрякати й лущитися. При тривалому перебігу утворюються кірки або щільний наліт, який заважає огляду й лікуванню. Для аспергіла типові жовті чи чорні цятки й пухнасті білі нашарування, для кандиди густі білі виділення, схожі на сир^[3].

Причини та збудники

Отомікоз виникає, коли гриби починають активно розмножуватися в зовнішньому слуховому проході. Вони потрапляють із навколишнього середовища або вже живуть на шкірі. Хвороба розвивається, коли для них складаються зручні умови: волога, пошкоджена шкіра, ослаблений місцевий захист або порушений баланс мікрофлори.

Основні грибки-збудники

Найчастішими збудниками отомікозу є гриби двох родів. У метааналізі 20 досліджень із 1392 виділеними грибами на аспергіл припадало 75,8% випадків, на кандиду 15,3%^[7]:

• Candida: дріжджоподібні гриби, які звичайно присутні на шкірі, але починають активно розмножуватися, коли порушується мікрофлора. Вони ж спричиняють молочницю. У вусі найчастіше знаходять Candida parapsilosis і Candida albicans^[7].
• Aspergillus: плісняві гриби, найчастіші збудники грибкової інфекції вуха; серед них переважають Aspergillus niger (чорний аспергіл) і Aspergillus tubingensis^[7]. Можуть спричиняти місцеві ураження, алергічні реакції, а при потраплянні в легені чи кров у людей з ослабленим імунітетом і системні інфекції.

Гриби постійно є навколо нас: у повітрі, пилу, воді. Здебільшого вони нічим не загрожують. Проте коли захисні сили організму чи бар'єр шкіри слухового проходу слабшають, гриби починають рости інтенсивніше. Особливо швидко це відбувається у вологому, теплому середовищі з обмеженим доступом повітря, яке створюється у вусі після купання, носіння навушників або чищення ватними паличками.

Фактори ризику

Гриби є всюди, проте отомікоз розвивається лише за певних умов. Фактори ризику бувають медичні та побутові. Їхня наявність не гарантує інфекції, але підвищує її ймовірність, особливо коли кілька чинників поєднуються.

Медичні чинники

Певні хвороби й стани послаблюють здатність організму протистояти грибковим інфекціям:

• Цукровий діабет: підвищений рівень глюкози погіршує загоєння й захисну функцію шкіри. Після операцій на середньому вусі в людей із діабетом отомікоз розвивався у 2,8 раза частіше^[8].
• Онкологічні захворювання (наприклад, лімфома): імунна система слабшає і через саму хворобу, і через лікування.
• ВІЛ-інфекція та СНІД: імунодефіцит сприяє розвитку опортуністичних інфекцій, тобто тих, що уражають переважно ослаблений організм, зокрема грибкових.
• Екзема та інші хвороби шкіри: порушення цілісності шкіри відкриває шлях грибам^[3]. До схильних станів належать також псоріаз, атопічний і себорейний дерматит^[4].
• Стан після трансплантації органів: імуносупресивні препарати, які пригнічують відторгнення, знижують і опірність інфекціям.
• Хіміотерапія або променева терапія: впливають на імунну відповідь і здатність тканин до відновлення.

Побутові та поведінкові чинники

Навіть без хронічних хвороб отомікоз може виникнути через щоденні звички чи спосіб життя^[3]:

• Вологе середовище: життя в жаркому, вологому кліматі створює для грибів ідеальні умови.
• Надлишок або нестача сірки у вусі: і щільне скупчення сірки, і повне її видалення послаблюють природний захист. Видалення щільно прилиплої сірки під час операції на вусі підвищувало ризик отомікозу приблизно вдвічі^[8].
• Плавання, серфінг, дайвінг, водні лижі: частий контакт із водою розм'якшує шкіру слухового проходу.
• Навушники, беруші, слухові апарати: погіршують провітрювання слухового проходу і затримують вологу. Втім, у дослідженні випадок-контроль часте носіння навушників чи слухових апаратів не дало статистично значущого зв'язку^[1].
• Тривале застосування вушних крапель з антибіотиками або стероїдами: антибіотик знищує бактерії, які стримують гриби, і ті отримують перевагу^[3]. У дитячій ЛОР-клініці описано 26 пацієнтів, у яких отомікоз розвинувся після крапель з офлоксацином від гнійних виділень^[9].

Головний чинник ризику

Найчастіше отомікозу передують спроби механічно почистити вуха ватними паличками, шпильками, сірниками, ключами чи іншими предметами^[4]. Вони травмують тонку шкіру слухового проходу, знімають захисний шар сірки і створюють зручне середовище для грибів. В індонезійському дослідженні застосування вушних крапель і чищення паличками були пов'язані саме з аспергільозним отомікозом^[10].

Діагностика

Скарг пацієнта для діагнозу замало: потрібен огляд, а за потреби й лабораторне підтвердження. Симптоми грибкової інфекції схожі на бактеріальний зовнішній отит, тому лікареві важливо визначити збудника, щоб підібрати лікування.

Огляд отоскопом

Перший крок отоскопія. Лікар оглядає слуховий прохід отоскопом, інструментом зі світлом і збільшенням. При отомікозі часто видно щільні скупчення темного або білого нальоту, грибкові маси, лущення чи набряк. Барабанна перетинка може бути незміненою або частково прикритою нальотом. Нерідко вигляд настільки характерний, що лікар ставить діагноз уже на цьому етапі^[3].

Лабораторне дослідження

Якщо у вусі є виділення, рідина чи кірки, лікар може взяти мазок для мікроскопії або посіву на гриби (культурального дослідження). У лабораторії визначають, чи є гриби і які саме. Так грибкову інфекцію відрізняють від бактеріальної, а від цього залежить вибір ліків. Мікроскопію та посів фахівці з медичної мікології наполегливо рекомендують для точного діагнозу^[5].

Колір нальоту не дає змоги точно визначити гриб. Білуватий наліт частіше бачать при кандиді, буруватий при аспергілі, але в дослідженні 41 пацієнта ці ознаки не відрізняли збудників надійно, і автори радять мікробіологічне підтвердження^[10]. На практиці при типовій картині лікування часто починають і без посіву, але коли попереднє лікування не допомогло або є підозра на рідкісний збудник, аналіз стає необхідним.

Лікування

Лікування грибкової інфекції вуха має кілька етапів, і самих лише крапель зазвичай мало. Воно починається з ретельного очищення вуха, далі йдуть місцеві протигрибкові засоби, а в окремих випадках таблетки^[5].

Очищення слухового проходу

Перший обов'язковий крок: ретельно очистити слуховий прохід від грибкових нашарувань, сірки, кірок і виділень, щоб ліки дістали до ураженої шкіри^[3]. Лікар робить це під контролем мікроскопа відсмоктуванням, сухою ватою на інструменті або промиванням. Іноді повторні чищення потрібні кілька разів^[4]. У рандомізованому дослідженні 98 пацієнтів лише промивання слухового проходу вилікувало 92,3% хворих за три місяці спостереження, а промивання разом із мазями дало 96%, і різниця не була статистично значущою^[2]. Після процедури вухо висушують.

Коротко: основа лікування отомікозу полягає в тому, щоб лікар ретельно вичистив грибкові маси з вуха; краплі, закапані на нашарування, до шкіри майже не доходять.

Місцеві протигрибкові засоби

Найчастіше застосовують краплі з клотримазолом. У метааналізі 15 рандомізованих досліджень (2309 пацієнтів) місцеві засоби повністю знищували грибок у середньому в 73,6% випадків, а клотримазол був серед найуживаніших; побічні ефекти, переважно біль, свербіж і печіння у вусі, траплялися рідко^[11]. Інші варіанти: краплі з флуконазолом^[3], міконазол, біфоназол, циклопірокс^[5], а при стійких збудниках амфотерицин В, тербінафін чи вориконазол місцево^[12]. Якщо уражена вушна раковина або шкіра навколо вуха, призначають креми чи мазі з клотримазолом, кетоконазолом або еконазолом^[3]. Крем, яким лікар заповнює слуховий прохід, у метааналізі 7 досліджень діяв краще і давав менше рецидивів, ніж тонке змащування стінок^[13].

Допоміжні розчини

Лікар може застосувати розчини з антисептичною дією, зокрема суміш оцтової кислоти з ізопропіловим спиртом або генціанвіолет^[4]. Вони підкислюють середовище, підсушують слуховий прохід і пригнічують гриби. За даними метааналізу, і протигрибкові засоби, і традиційні антисептики полегшували симптоми, хоча побічні ефекти в них різнилися^[14]. Такі розчини доречні при легких формах або як доповнення до основного лікування, але при пошкодженій барабанній перетинці їх не використовують: вони спричиняють сильний біль і можуть пошкодити внутрішнє вухо^[4].

Системне лікування

Якщо місцеве лікування не допомагає, інфекція поширилася за межі слухового проходу або людина має тяжкий імунодефіцит, лікар призначає пероральні протигрибкові засоби, наприклад ітраконазол^[3]. Ітраконазол, вориконазол і позаконазол діють і на кандиду, і на аспергіл та добре проникають у кістку й нервову систему, тому без них не обійтися при злоякісному грибковому отиті з мастоїдитом чи менінгітом^[5]. Деякі рідкісні збудники, як-от гриби роду Fusarium (фузарій), погано відповідають на звичні засоби^[12], тож вибір препарату залежить від збудника і перебігу.

Полегшення симптомів

На час лікування можуть знадобитися безрецептурні знеболювальні: парацетамол або ібупрофен^[15]. На гриби вони не діють, але полегшують біль; ібупрофен як нестероїдний протизапальний засіб (НПЗЗ) ще й трохи зменшує запалення.

Більшість грибкових інфекцій вуха минає приблизно за три тижні. Симптоми зменшуються поступово, і курс треба довести до кінця, навіть коли стало краще, інакше грибок може повернутися; на час лікування від водних видів спорту краще відмовитися^[3].

Ускладнення

Отомікоз зазвичай не загрожує здоров'ю серйозно, якщо його вчасно діагностували й пролікували. Проте при затяжному перебігу, неправильному лікуванні або без лікування інфекція може поширитися на сусідні структури. Деякі ускладнення рідкісні, але небезпечні^[3].

Можливі ускладнення грибкової інфекції вуха:

• Перфорація (розрив) барабанної перетинки: трапляється при вираженому запаленні або грубому механічному втручанні. В іранському дослідженні отомікоз поєднувався з перфорацією барабанної перетинки у 36% випадків^[16].
• Тривале зниження слуху: зазвичай тимчасове, але при глибокому ураженні може стати стійким.
• Остеомієліт скроневої кістки: гриби можуть проникати в кістки основи черепа, особливо при імунодефіциті; цей стан називають злоякісним (некротичним) грибковим отитом, і він загрожує життю^[5].
• Грибковий мастоїдит: запалення соскоподібного відростка, кісткового виступу за вухом, що потребує тривалого лікування^[3].
• Менінгіт: у поодиноких випадках інфекція доходить до оболонок головного мозку^[5].

Такі ускладнення є винятками, але саме вони пояснюють, чому отомікоз не варто залишати без уваги. Зволікання з лікуванням або самолікування підвищують ризики, особливо в людей з ослабленим імунітетом чи хронічними хворобами шкіри^[3].

Профілактика

Запобігти отомікозу цілком реально, якщо дотримуватися простих правил. Головне: зберегти здорову мікрофлору вуха, не допускати застою вологи й не пошкоджувати шкіру слухового проходу. Це особливо актуально для тих, хто вже мав грибкову інфекцію або часто буває у вологому середовищі.

Щоб знизити ризик отомікозу, рекомендується:

• Не видаляти всю сірку з вуха: вушна сірка захищає слуховий прохід і зазвичай виходить сама^[15].
• Не засовувати у вухо ватні палички чи пальці: ними можна лише протирати вушну раковину ззовні, бо всередині вони травмують шкіру і заганяють грибок глибше^[3]. Від чищення вух у салонах теж краще відмовитися^[1].
• Використовувати беруші під час купання: у басейні, відкритих водоймах, під час серфінгу чи інших водних видів спорту^[3].
• Добре висушувати вуха після води: м'яким рушником ззовні або феном на найслабшому режимі з відстані^[3]. Якщо вода затрималася, її можна безпечно вивести з вуха простими способами.
• Не розчухувати вухо: навіть коли свербить, бо подряпини стають вхідними воротами для інфекції^[3].
• Не застосовувати довго вушні краплі з антибіотиками чи стероїдами без призначення лікаря: вони порушують баланс мікрофлори.
• Користуватися тільки власними навушниками й регулярно їх чистити: брудні навушники подразнюють шкіру у вусі і затримують вологу.

Ці правила не потребують великих зусиль. Особливо уважними варто бути влітку та під час відпочинку біля води, коли тепло й волога дають грибам найкращі умови.

Читайте:

10 причин болю у вусі

Біль у вусі може з'явитися через застуду, синусит, алергію, отит, сірчану пробку, перепад тиску в літаку, ушкод...

Як полегшити стан удома

Лікування отомікозу неможливе без засобів, які призначає лікар, але деякі симптоми можна полегшити й удома. Головне при цьому не нашкодити: домашні заходи не замінюють протигрибкового лікування і лише додають комфорту.

Що можна робити безпечно:

• Сухе тепло: тепла (не гаряча) суха грілка, загорнута в тканину, декому зменшує дискомфорт. Вологі й гарячі компреси не підходять, бо додають вологи.
• Безрецептурні знеболювальні: парацетамол або ібупрофен полегшують біль^[15].
• Уникання вологи: під час лікування вухо має бути сухим: не плавати, не занурювати голову у воду, стежити, щоб у вухо не потрапляв шампунь під час душу^[15].
• Жодного самостійного втручання: не намагайтеся самі чистити вухо чи видаляти наліт, бо це може погіршити стан. Виділення біля входу у вухо можна обережно витерти ватою^[15].

Домашні рецепти на кшталт суміші оцту зі спиртом чи розведеного пероксиду водню часто радять в інтернеті, але перед будь-якими краплями у вухо треба порадитися з лікарем^[3]. Особливо це стосується людей, у яких може бути пошкоджена барабанна перетинка: якщо колись був розрив, текли гнійні виділення чи стоять вентиляційні трубки, кислі й спиртові розчини можуть пошкодити внутрішнє вухо^[4]. Окремі протигрибкові засоби, як-от клотримазол, лікарі вважають досить безпечними навіть при перфорації^[5][17], але такий вибір робить ЛОР-лікар після огляду.

Коротко: при підозрі на пошкоджену барабанну перетинку нічого не капайте у вухо самостійно, навіть «перевірені» домашні розчини.