Обморожение: как оказать первую помощь

В Финляндии почти половина 19-летних призывников, 47%, уже хотя бы раз обмораживали голову, чаще всего уши. Многие из них перед выходом на мороз мазали лицо «защитным» кремом и чувствовали от него тепло. Однако в исследовании на 913 случаях холодовых травм головы крем не защищал: у тех, кто им пользовался, шанс обморозить нос был в 5,6 раза выше, потому что кожа под кремом остывала так же быстро, а люди меньше заботились о настоящей защите^[1].

Обморожение представляет собой повреждение, которое возникает, когда кожа и ткани под ней замерзают. В хирургической литературе его также называют отморожением. Для этого нужна температура ниже 0 °C, а ветер делает холод еще опаснее^[2]. Чаще всего от обморожения страдают пальцы ног и рук, щеки, нос и уши.

При обморожении пораженные участки теряют обычный цвет и чувствительность, но хуже всего то, что это состояние может оставить стойкие повреждения тканей. Коварство в том, что замерзшая кожа немеет, поэтому многие люди вообще не замечают обморожения, даже когда заходят с холода в тепло^[2].

Когда человек оказывается на холоде, главная задача организма состоит в том, чтобы сохранить температуру тела. Для этого кровь перераспределяется от конечностей, то есть ног и рук, к внутренним органам, например легким и сердцу.

Так организм обеспечивает нормальное кровообращение в органах, которые больше всего нуждаются в крови. Однако из-за такого перераспределения пальцы, нос и уши остаются с минимальным притоком теплой крови и становятся более уязвимыми к холоду^[3].

Признаки и симптомы обморожения

Симптомы обморожения включают:

• Твердую, бледную и холодную кожу; на смуглой или темной коже покраснение и бледность заметны хуже^[4].
• Зуд.
• Пузыри и отек. Пузыри могут быть заполнены прозрачной, молочной или кровянистой жидкостью^[4].
• Потерю чувствительности, онемение.
• Боль.
• Покалывание, ощущение «иголок»^[2].
• Скованность мышц и суставов, когда трудно пошевелить пальцами.
• Образование кристаллов льда в клетках кожи. Этого не видно снаружи, но именно так ткань замерзает изнутри.

Как уже упоминалось, когда на организм действует сильный холод, кровь отходит от конечностей, чтобы уменьшить потерю тепла. При длительном воздействии холода внутри и вокруг клеток кожи образуются кристаллы льда. Холод также сужает сосуды и может вызвать образование мелких тромбов, которые перекрывают кровообращение в самых тонких сосудах, капиллярах^[3].

В результате ткани теряют кислород и питательные вещества. Чем дольше ткани остаются замерзшими, тем больше могут быть повреждения. Когда кровообращение восстанавливается, поврежденные клетки выделяют вещества, вызывающие воспаление, и оно еще больше углубляет травму^[3].

Степени обморожения

Самое легкое состояние, когда, как говорят в быту, щеки или нос «прихватило морозом», врачи еще не считают настоящим обморожением: кожа бледнеет и немеет, кристаллы льда могут появиться лишь на ее поверхности, а после согревания все проходит без последствий^[5]. Настоящее обморожение делят на поверхностное (первая и вторая степени) и глубокое (третья и четвертая степени), и только глубокое оставляет стойкую потерю тканей^[6]. Различают такие степени обморожения:

• Обморожение первой степени (поверхностное обморожение): самая легкая форма, которая вызывает онемение, покраснение и часто отек в пораженной области; над ней может появиться белое или желтоватое, слегка приподнятое пятно^[5]. После согревания возможны покалывание, боль и шелушение кожи. Стойких повреждений кожи такое обморожение не оставляет.
• Обморожение второй степени (поверхностное обморожение): вызывает изменение цвета кожи, отек, жжение и покалывание. Примерно через сутки после согревания появляются пузыри с прозрачной или молочной жидкостью, вокруг которых кожа красная и отекшая^[6].
• Обморожение третьей степени (глубокое обморожение): затрагивает глубокие слои кожи, вызывая полную потерю чувствительности и изменение цвета на синевато-серый или белый. Через день-два после согревания появляются большие пузыри, и кровянистое содержимое в них говорит о глубоком поражении^[6].
• Обморожение четвертой степени (глубокое обморожение): поражение проходит через всю толщу кожи и подкожную клетчатку до мышц и костей^[5]. После согревания ткань остается синюшной, почти без отека, а затем чернеет, высыхает или развивается гангрена^[6].

Первая помощь при обморожении

Важно обратиться к врачу при обморожении, хотя легкие случаи можно лечить дома. Твердая замерзшая кожа, отек и потеря чувствительности или пузыри с прозрачной, молочной или кровянистой жидкостью служат поводом немедленно вызвать скорую^[4], в Украине по номеру 103 или 112. Если по какой-то причине вы не можете добраться до врача, например находитесь в отдаленной местности, примите меры, чтобы уберечь ткани и кожу от необратимых повреждений.

Сильная дрожь, невнятная речь, медленное дыхание, сонливость и спутанность сознания говорят о переохлаждении всего тела, или гипотермии^[4], когда температура тела падает ниже 35 °C^[2]. Умеренную и тяжелую гипотермию лечат раньше обморожения^[5]: человека согревают, укрывают и разговаривают с ним, чтобы он не заснул, пока не приедет помощь^[4].

Основные шаги первой медицинской помощи при обморожении:

• Перейдите в теплое помещение или любое укрытие от ветра и мороза.
• Осторожно снимите украшения, перчатки и обувь с пораженного участка, пока не начался отек^[4].
• Снимите влажную одежду и наденьте сухую и мягкую, чтобы предотвратить дополнительную потерю тепла.
• Пораженный участок согревайте постепенно: обмороженные кисти рук можно положить под мышки, а ступни другого человека взять себе на колени и согревать руками^[4]. Не используйте горячие источники тепла и не растирайте кожу.
• Защитите пораженный участок от трения и давления.
• Укройтесь одеялом, спальником или сухим полотенцем и выпейте теплый напиток^[4].
• Немного приподнимите пораженный участок, чтобы уменьшить отек.
• Не ходите на обмороженных стопах или пальцах ног: оттаявшая ткань особенно уязвима к нагрузке^[3].
• Не курите: никотин вызывает спазм сосудов и ухудшает кровообращение^[3].

Читайте:

Первая помощь при несчастных случаях

Первая помощь при самых частых несчастных случаях: что делать при анафилактическом шоке, сильном кровотечен...

Мифы о первой помощи при обморожении

• Миф: обмороженные щеки или руки нужно растереть снегом. На самом деле: трение, в том числе снегом, дополнительно травмирует замерзшие ткани^[3], а снег еще и охлаждает кожу дальше.
• Миф: кожу стоит растереть водкой или спиртом, а внутрь выпить «для согрева». На самом деле: растирать обмороженный участок нельзя ничем. Пить алкоголь при обморожении Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) тоже прямо не советует^[4]. Опьянение считают одним из главных факторов риска: в канадском исследовании с алкоголем были связаны 53% детских и подростковых обморожений^[7].
• Миф: быстрее всего согреют костер, батарея, грелка или горячая ванна. На самом деле: онемевшая кожа не чувствует жара, поэтому человек легко получает ожог поверх обморожения; NHS запрещает огонь, радиатор, грелку, нагревательную лампу и горячую ванну^[4], а MSD предостерегает и от электроодеяла^[3].

Согревание пораженного участка

Чтобы помочь человеку с обморожением, его сначала переводят с холода в теплое помещение. После этого пораженные участки согревают, но делают это осторожно: если ткань оттаяла, а потом снова замерзла, повреждение становится тяжелее, чем если бы ее оставили замороженной^[3]. Поэтому руководство Общества медицины дикой природы США (Wilderness Medical Society) советует быстро согревать травму в полевых условиях только тогда, когда до больницы больше двух часов и повторного замерзания можно избежать; иначе ткань оттаивает сама^[5].

Лечение обморожения начинается с согревания пораженного участка в ванночке с водой. Антисептик, добавленный в воду, лучших результатов не дает, но и вряд ли вредит и может уменьшить риск инфекции^[5].

Пораженный участок полностью погружают в теплую, но не горячую воду. Ее температура должна составлять 37–39 °C^[6], то есть быть чуть выше обычной температуры тела. Онемевшей кожей температуру не почувствовать, поэтому лучше воспользоваться термометром^[2]; если его нет, на 30 секунд опускают в воду здоровую руку и проверяют, терпимо ли теплая вода^[5].

Полное согревание обычно длится 15–30 минут^[6]. Оно завершено, когда пораженный участок стал мягким и податливым, а кожа приобрела красный или фиолетовый оттенок^[5].

После оттаивания в больнице могут назначать ванночки с водой той же температуры один или два раза в день. Доказательств их пользы мало, но побочных эффектов у них почти нет, и они могут помогать заживлению^[5].

Во время оттаивания боль бывает очень сильной, и в больнице иногда приходится вводить опиоидные обезболивающие^[6]. Дома NHS советует парацетамол, а детям до 16 лет аспирин не дают^[4] без назначения врача из-за риска синдрома Рея. Ибупрофен полезен еще и тем, что подавляет простагландины, которые сужают сосуды, поэтому его советуют начать как можно раньше в обычной дозе^[6] и принимать до полного заживления или операции^[5].

После согревания

После согревания коже дают высохнуть на воздухе или осторожно промокают ее, без растирания^[5]. Затем участок свободно оборачивают чистой или стерильной марлевой повязкой, обматывая каждый палец отдельно, чтобы пальцы не терлись друг о друга, но не туго, чтобы не нарушить кровообращение^[2]. Кожа должна быть чистой и сухой, чтобы предотвратить инфекцию^[3]. Оттаявшую конечность желательно держать выше уровня сердца, потому что отек после согревания бывает значительным^[5].

Человеку с обморожением нужно ограничить нагрузку. Ткани в пораженной области становятся очень чувствительными и болезненно реагируют на любое прикосновение, поэтому на обмороженных стопах и пальцах ног не ходят^[2]. Легкие движения пальцами во время согревания в больнице, наоборот, поощряют^[3].

После оттаивания кожа может покрыться пузырями и изменить цвет. Самостоятельно пузыри не прокалывают. Если пузырь лопнул, его прикрывают повязкой с антибактериальной мазью^[3]. В больнице большие прозрачные пузыри могут оставить или стерильно отсосать, а кровянистые не трогают, чтобы не пересушить глубокие слои кожи^[6]. Со временем на месте пузырей образуется струп, то есть твердая корочка, под которой постепенно восстанавливается новая кожа.

Глубокое обморожение

Лечение глубокого обморожения требует специалистов, у которых есть опыт работы с такими травмами. Если поражение глубокое и есть риск ампутации, врачи могут назначить тромболитическую терапию в течение первых суток после травмы^[6]. Лекарства, которые вводят в вену или артерию, растворяют мелкие тромбы, образующиеся в сосудах обмороженных участков.

Так тромболизис восстанавливает кровоток к пораженному участку и помогает сохранить ткани. У него есть и риски: кровотечение и отек, который сдавливает мышцы и сосуды (компартмент-синдром)^[5]. Антибиотики «на всякий случай» обычно не нужны, потому что обморожение само по себе не склонно к инфекции; их назначают при признаках инфекции или сильном загрязнении раны, а вот прививку от столбняка при необходимости делают^[6].

Для лечения тяжелого обморожения применяют илопрост, препарат, который расширяет сосуды и мешает тромбоцитам склеиваться^[6]. В 2024 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило его как первое лекарственное средство именно для тяжелого обморожения у взрослых, чтобы снизить риск ампутации пальцев. В исследовании на 47 взрослых признаки, предсказывающие ампутацию, через неделю были у 0 из 16 пациентов, получавших только илопрост, и у 9 из 15 в группе без него^[8].

Время здесь решает все. Тромболизис проводят в течение 24 часов, и каждый час задержки снижает шанс спасти ткань на 28%, а илопрост дает эффект, если его начать до 72 часов после травмы^[5]. Поэтому человека с глубоким обморожением как можно быстрее доставляют в больницу.

Коротко: при глубоком обморожении счет идет на часы: лекарства, восстанавливающие кровоток, спасают пальцы только в первые одни-трое суток после травмы.

Если ткань погибла, ее удаляют хирургически; такую операцию называют некрэктомией, а в англоязычной литературе дебридментом. В самых тяжелых случаях может понадобиться ампутация пораженных частей тела.

Однако решение об ампутации или некрэктомии часто откладывают на недели: граница между живой и мертвой тканью окончательно становится видна лишь через несколько недель, иногда до трех месяцев, а раньше оперируют только при признаках сепсиса^[5]. Черная твердая корка, которая кажется мертвой, нередко отпадает сама, и под ней обнаруживается живая ткань^[6].

Осложнения при обморожении

Осложнения обморожения могут включать:

• Изменение цвета кожи: пораженная кожа может оставаться пятнистой или иметь необычный оттенок из-за повреждения сосудов и тканей^[2].
• Повышенную чувствительность к холоду: в финском исследовании людей, перенесших обморожение пальцев второй степени 4–11 лет назад, на повышенную чувствительность к холоду жаловались 53%^[9]. На морозе эти участки быстрее остывают, болят и немеют, а повторное обморожение становится вероятнее^[4].
• Проблемы с ростом у детей: у детей обморожение может разрушить хрящевые зоны роста костей (эпифизарные пластинки), и пораженные фаланги пальцев потом растут деформированными^[10].
• Инфекции: обмороженные участки становятся уязвимее для вторичной инфекции^[2], потому что поврежденная кожа хуже выполняет защитную функцию.
• Чрезмерное потоотделение: после любой степени обморожения могут оставаться признаки поражения нервов, в частности усиленная потливость пораженных участков^[6], которую врачи называют гипергидрозом.
• Длительное онемение в пораженной области: в том же финском исследовании онемение пальцев спустя годы после обморожения отмечали 40% участников^[9].
• Повреждение ногтей и рубцы: ногти могут расти неправильно или сходить^[6], а на коже остаются рубцы^[2].
• Боль и скованность: у части людей пораженные кисти и стопы долго болят и плохо сгибаются^[4].
• Необратимое повреждение кожи и внутренних тканей: в самых тяжелых случаях погибают кожа, сухожилия, мышцы и кости, что может потребовать операции или ампутации^[2].

Как предотвратить обморожение

Обморожение можно предотвратить, если соблюдать несколько простых правил:

• В сильные морозы и непогоду по возможности оставайтесь в помещении.
• Если приходится выходить на улицу, одевайтесь в несколько свободных слоев одежды с непромокаемым верхним слоем, надевайте шапку, шарф, толстые носки и теплые ботинки^[4]. Варежки греют лучше перчаток с пальцами^[5], а тесная обувь и одежда нарушают кровообращение^[2].
• Периодически двигайтесь, чтобы поддерживать кровообращение: на ранней стадии обморожения движение помогает согреться, но истощение, наоборот, усиливает потерю тепла^[5]. Умеренные прогулки в холодную погоду безопасны, если вы тепло одеты и не мерзнете.
• Избегайте алкоголя и курения на морозе, поскольку они ухудшают кровообращение и притупляют ощущение холода^[5]. Вред курения для сосудов проявляется и здесь: никотин вызывает их спазм.
• Не перегревайтесь в слишком теплой одежде во время активных движений: пот и мокрые руки или ноги повышают риск обморожения^[5].
• Держите запас еды, воды и необходимых средств на случай отключения электроэнергии или других чрезвычайных ситуаций. В поездку зимой берите заряженный телефон и кладите в машину аварийный набор с аптечкой, едой, водой, варежками, обувью и одеялами^[2]. Тем, кто долго находится на холоде, NHS советует регулярно есть и пить^[4].
• Внимательно следите за детьми и пожилыми людьми в холодные дни, потому что они уязвимее к обморожению. Младенцы не дрожат от холода так, как взрослые, поэтому малыша на морозе проверяют уже через 10 минут^[2], а среди обмороженных детей до 12 лет 64% в момент травмы были без присмотра взрослых^[7].

Миф: жирный крем на лице защищает от обморожения. На самом деле: мази почти не утепляют кожу, лишь создают обманчивое ощущение тепла, из-за которого люди меньше заботятся о настоящей защите^[1]; руководство Общества медицины дикой природы советует ими не пользоваться^[5].

Обморожение является серьезным состоянием, которое требует быстрой помощи и лечения. Если кожа стала твердой и замерзшей или появились пузыри, нужно немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения и помочь восстановить пораженные участки.

Кто рискует получить обморожение?

Обморожение может получить любой, кто находится на сильном холоде. Однако риск выше у таких людей^[2]:

• Курильщики^[3].
• Люди старше 65 лет или младше 18 лет.
• Люди без жилья.
• Те, кто работает и живет в холодном климате.
• Люди с хроническими болезнями, например сахарный диабет, артрит, недоедание, гипотиреоз, заболевания периферических сосудов или синдром Рейно.
• Люди в состоянии опьянения: у подростков 13–17 лет опьянение было самым частым обстоятельством обморожения^[7].

Сколько времени нужно для возникновения обморожения?

Обморожение может возникнуть за 30 минут или меньше, когда с учетом ветра ощущается температура −26 °C и ниже^[2]. Мокрая одежда и контакт кожи с металлом ускоряют замерзание^[3]. В канадском исследовании детских обморожений травмы, которые лечили без операции, случались уже при температуре ниже −6 °C, а те, что потребовали операции, при −23 °C и ниже^[7]. Если вы живете или работаете там, где бывают очень сильные морозы, ограничивайте время на улице.

Какие части тела чаще всего обмораживаются?

Обморозить можно любой участок кожи, но чаще всего страдают конечности и открытые части лица^[2]. Среди финских призывников, у которых было обморожение головы, уши пострадали в 42%, лицо в 23%^[1]. К самым уязвимым местам относятся:

• Уши.
• Пальцы ног и ступни.
• Пальцы рук и кисти.
• Нос и лицо.

Чего ожидать, если у вас обморожение?

Если вы подозреваете у себя обморожение, обратитесь к врачу или в приемное отделение. Время, нужное для восстановления кожи после лечения, зависит от степени обморожения и того, как долго ткани оставались замерзшими^[2].

Самое легкое поражение обычно заживает за несколько дней или недель. Кожа после обморожения второй степени может заживать до шести месяцев, и все это время возможны корочки и изменение цвета кожи^[2].

Глубокое обморожение третьей степени может оставить стойкие повреждения кожи, и для их исправления иногда нужна операция^[2].

Всегда ли обморожение повреждает кожу навсегда?

Нет. Обморожение первой степени проходит без последствий, а поверхностное обморожение второй степени обычно заживает без потери тканей^[6]. Однако даже после него у 63% людей спустя годы сохранялись какие-то последствия, чаще всего повышенная чувствительность к холоду^[9]. Глубокое обморожение третьей и четвертой степеней приводит к необратимой потере тканей и может повредить кости, мышцы и другие ткани^[6].