Межпозвоночная грыжа: симптомы и лечение

В заключении МРТ написано «грыжа диска», и сразу возникает мысль об операции. Но снимок показывает строение, а решение о лечении зависит от боли, силы мышц, чувствительности и того, соответствует ли находка вашим симптомам.^[1]

Грыжа может вызывать сильную боль в ноге или руке, а может быть случайной находкой. При этом новая слабость или нарушение мочеиспускания важнее того, сколько миллиметров указано в заключении.^[2]

Что такое межпозвоночная грыжа

Межпозвонковый диск — упругая прокладка между позвонками. У него есть более плотное наружное кольцо и более мягкое ядро. Грыжа возникает, когда часть материала диска локально выходит за его обычные границы. Она может раздражать нервный корешок или сдавливать нервные структуры, но сам факт грыжи ещё не доказывает, что болит именно она.^[2]

Чаще всего грыжи находят в поясничном и шейном отделах, реже — в грудном. Диск при этом не «выскакивает» целиком, как предмет из ящика. Поэтому обещание мгновенно «вправить его на место» неточно описывает проблему.^[3]

Протрузия, экструзия и секвестр

Эти слова описывают форму смещённого материала. При протрузии его основание шире выступающей части. При экструзии наружная часть шире основания хотя бы в одной плоскости или утрачена непрерывная связь с диском. Если фрагмент полностью отделился, говорят о секвестрации. Диффузное выпячивание диска, которое по-английски называют bulging, в профессиональной номенклатуре не тождественно локальной грыже.^[4]

Ни один из этих терминов сам по себе не определяет необходимость операции. Врач сопоставляет расположение грыжи с тем, какой корешок может быть поражён, и с результатами осмотра.^[2]

Какие симптомы бывают в пояснице и шее

Поясничная грыжа

Боль может распространяться из ягодицы вниз по одной ноге, иногда до стопы, сопровождаться покалыванием, онемением или слабостью. Такую нервную боль часто называют ишиасом. Поясница тоже может болеть, но иногда боль в ноге преобладает. Кашель, чихание или определённые движения способны усиливать симптомы.^[2]

Читайте:

Ишиас: симптомы и лечение

Боль простреливает от ягодицы до стопы, нога немеет. Как понять, ишиас ли это, и почему одного описания МРТ нед...

Шейная грыжа

Возможны боль в шее, между лопатками, в плече и руке, покалывание или онемение пальцев. Поворот или наклон головы иногда усиливает жалобы. Новая неловкость кистей, ухудшение ходьбы или равновесия могут указывать на сдавление спинного мозга, а не только одного корешка, поэтому требуют быстрой оценки.^[5]

При каких признаках нельзя ждать

Немедленно обращайтесь в больницу или звоните 103 либо 112, если появились задержка мочи, новое недержание, потеря контроля стула, онемение промежности или области вокруг ануса. Особенно тревожны двусторонние симптомы и нарастание слабости ног. Так может проявляться синдром конского хвоста — опасное сдавление группы нервов внизу позвоночного канала. Не нужно ждать всех признаков одновременно.^[6]

Быстро обратитесь к врачу при новой слабости руки или ноги, трудностях стоять или ходить, боли после значительной травмы, лихорадке, онкологической болезни в анамнезе или необъяснимом похудении. Эти ситуации требуют проверки других опасных причин, даже если на старой МРТ уже была грыжа.^[1]

Почему возникает грыжа

С возрастом диск меняется и становится уязвимее к повреждению. Значение могут иметь наследственность, травма, повторные наклоны и скручивания, подъём груза из неудобного положения. Чаще всего проблему выявляют в возрасте 30–50 лет. Риск связан также с курением, избыточной массой тела, длительным сидением, диабетом и некоторыми болезнями соединительной ткани.^[3]

Для поясничной грыжи в обзорах описывают соотношение мужчин и женщин примерно 2:1. Это характеристика группы, а не способ исключить грыжу у конкретного человека.^[7]

Иногда симптомы начинаются после одного движения, но это не означает, что до него диск был полностью здоровым. Не всегда удаётся найти единственную причину, и не каждая грыжа является следствием «неправильной осанки».^[2]

Как врач проверяет, болит ли именно грыжа

Врач уточняет направление боли, проверяет силу, чувствительность, рефлексы и походку. При поясничных симптомах может выполнить тест с подъёмом выпрямленной ноги. Он помогает выявить раздражение корешка, но сам по себе не доказывает конкретную грыжу и не заменяет остального осмотра.^[2]

МРТ лучше всего показывает диски и нервные структуры, но при типичной неосложнённой поясничной боли или ишиасе её не назначают автоматически сразу. Исследование нужно, когда результат может изменить лечение, особенно при неврологическом дефиците или планировании вмешательства. Рентген не показывает грыжу так, как МРТ. КТ, миелографию, электромиографию и исследование проводимости нервов используют по отдельным показаниям.^[1][2]

Как лечат без операции

Выбор зависит от отдела позвоночника, выраженности боли, слабости, длительности симптомов и их влияния на жизнь. Большинство людей начинает с нехирургического лечения. У многих состояние улучшается за несколько недель; уменьшение боли не обязательно означает, что на МРТ сразу исчезнут все изменения.^[2]

Движение, нагрузка и физическая терапия

При сильной боли нагрузку временно уменьшают, но длительный постельный режим не рекомендуют. Короткие прогулки и постепенное возвращение к делам лучше многодневного лежания. Упражнения подбирают индивидуально: важно, как реагирует боль в конечности, а не только ощущение натяжения в спине. Если нарастают онемение или слабость, нужна повторная оценка.^[1]

Холод или умеренное тепло через ткань могут временно облегчить боль. Не прикладывайте экстремальную температуру к онемевшей коже. Массаж или мобилизацию при поясничных симптомах рассматривают только как часть программы с упражнениями; вытяжение позвоночника и корсеты не являются рутинным лечением по NICE.^[1]

Обезболивание и ограничения препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты могут применять коротким курсом после оценки желудочно-кишечных, почечных и сердечно-сосудистых рисков. При ишиасе доказательства пользы ограничены; несколько препаратов этой группы не сочетают. Парацетамол сам по себе часто не помогает при нервной боли в ноге.^[1]

NICE не рекомендует габапентин и прегабалин, другие противоэпилептические препараты, пероральные кортикостероиды и бензодиазепины для лечения ишиаса. Опиоиды не рекомендуют при его хроническом течении. Миорелаксанты иногда рассматривают при других компонентах боли, но они могут вызывать сонливость и не устраняют грыжу. Уже принимаемые препараты не отменяйте резко: схему пересматривают с врачом. Эти рекомендации по ишиасу не следует автоматически переносить на каждый вариант боли в шее.^[1][3]

Инъекции возле нервных структур

При остром тяжёлом ишиасе специалист может рассмотреть эпидуральное введение местного анестетика и стероида. Оно иногда даёт кратковременное облегчение, но не «растворяет грыжу» и не гарантирует, что операции удастся избежать. Нужна оценка рисков инфекции, кровотечения и других осложнений; сообщите о диабете и препаратах, влияющих на свёртывание крови. При шейных процедурах показания и безопасность оценивают отдельно.^[1][2]

Читайте:

Болит поясница: причины и лечение

Боль в пояснице хотя бы раз в жизни бывает у большинства людей, и когда болит поясница, точную причину часто у...

Когда действительно нужна операция

Плановое вмешательство рассматривают, если подходящее нехирургическое лечение не улучшает боль и функцию, а симптомы и осмотр соответствуют изменениям на МРТ. Отдельная ситуация — прогрессирование слабости, сдавление спинного мозга или синдром конского хвоста: помощь может быть срочной. Большой размер грыжи без соответствующих симптомов сам по себе не является универсальным показанием.^[2]

Что именно удаляют

Во время дискэктомии, в том числе микродискэктомии, убирают фрагмент диска, сдавливающий нерв. Ламинотомия или ламинэктомия расширяют пространство, удаляя часть костной пластинки позвонка. В отдельных ситуациях рассматривают искусственный диск или сращение позвонков, но это не обязательное дополнение к каждой грыже. Метод зависит от локализации, стабильности и других изменений.^[2]

Операция может быстрее облегчить соответствующую корешковую боль, но не гарантирует исчезновения всех болей в спине или восстановления давно повреждённого нерва. Возможны инфекция, кровотечение, повреждение нервов или оболочек, повторная грыжа и необходимость другого вмешательства. Ожидаемую пользу и риски сравнивают именно для вашего случая.^[8]

Помогают ли акупунктура, добавки и «вправление»

NICE не рекомендует акупунктуру рутинно при поясничной боли с ишиасом или без него. В то же время РКИ 2024 года с участием 216 людей с хроническим ишиасом из-за грыжи диска показало больший эффект настоящей акупунктуры, чем имитационной: через 4 недели разница уменьшения боли в ноге составляла около 16 мм по шкале 100 мм. Различия сохранялись до 52 недель. Это не доказательство пользы для любой грыжи или её исчезновения на МРТ.^[9][1]

Возможны синяки, кровотечение и инфекция; нужны стерильные иглы и квалифицированный специалист. Обсуждайте метод как возможное дополнение, не заменяя оценку слабости и назначенное лечение. Добавки и травяные растирания не являются доказанным способом вернуть диск на место. Высокие дозы витаминов и другие добавки тоже имеют риски и взаимодействия.^[10]

Сколько длится восстановление и как уменьшить риск повторения

При неосложнённом течении боль часто ослабевает за 4–6 недель, иногда восстановление длится дольше. По данным нейрохирургического профессионального общества, симптомы ишиаса или корешковой боли со временем улучшаются примерно у 9 из 10 людей; большинству операция не нужна. Если за этот срок нет улучшения или боль мешает работе и привычным делам, нужна повторная оценка; при слабости или других тревожных признаках не ждите.^[11]

Постепенно возвращайте нагрузку, укрепляйте мышцы туловища, делайте перерывы при длительном сидении, поднимайте груз без резкого скручивания, держа его ближе к телу. Помогают контроль избыточной массы тела и отказ от курения. Обувь и рабочее место должны быть удобными, но ни одна модель обуви или «идеальная осанка» не гарантирует защиты от грыжи.^[2]