Темные пятна: что скрывает гиперпигментация?

Можно каждый день наносить солнцезащитный крем с SPF 50 и все равно видеть, что пятна не светлеют. В одном рандомизированном исследовании 68 человек с мелазмой 8 недель лечились одинаковым осветляющим кремом, но половина получила обычное средство от ультрафиолета, а половина тонированное, с оксидом железа, который задерживает еще и видимый свет. Во второй группе улучшение по шкале тяжести было на 15% больше, а по измерению цвета кожи на 28%^[1]. Видимый свет тоже способен подпитывать темные пятна, а обычные средства широкого спектра от него почти не защищают^[2].

Гиперпигментация, в быту просто пигментные или темные пятна, означает участки кожи, более темные, чем окружающая, из-за избытка меланина. Чаще всего это реакция кожи на солнце, воспаление, травму или гормональные изменения, а не отдельная болезнь. Обычно она лишь косметический недостаток, однако иногда потемнение кожи бывает признаком внутренних нарушений. Вызвать ее могут гормональные изменения, длительное пребывание на солнце, воспалительные процессы и даже некоторые лекарства.

Типы и симптомы гиперпигментации

Гиперпигментация встречается при любом фототипе кожи, хотя на средне-темной и темной коже она заметнее и бывает чаще. Пятна возникают из-за местного накопления меланина, пигмента, который придает коже цвет. Его вырабатывают клетки меланоциты, и делают это активнее в ответ на повреждение или определенные внутренние изменения. Боли или зуда пигментные пятна сами по себе не вызывают^[3].

Старческие пятна (солнечные лентиго)

Солнечные лентиго, которые в быту называют возрастными, старческими или «печеночными» пятнами, выглядят как плоские коричневые, темно-серые или даже черные пятна. Чаще всего они появляются там, где кожа больше всего бывает на солнце: на лице, тыльной стороне кистей, плечах. С печенью они не связаны, а название «старческие» тоже неточно: главную роль играет ультрафиолет, накопленный за годы. В Лейденском исследовании почти тысячи человек лентиго тесно связывались с действием солнца, и с возрастом их становилось больше. У веснушек противоположная закономерность: они связаны прежде всего со светлой кожей и рыжими волосами и с возрастом бледнеют^[4]. Люди со светлой кожей обычно замечают лентиго раньше, но появляться они могут у любого, кто годами бывал на солнце.

Читайте:

Меланома или возрастное пятно: как отличить

Меланома или возрастные пятна: как отличить солнечное лентиго и себорейный кератоз от рака кожи, какие образ...

Мелазма

Мелазму (ее еще называют хлоазмой) в быту зовут «маской беременных», потому что беременность является одним из самых частых ее пусковых факторов. Это симметричные коричневые или сероватые пятна на щеках, лбу, над верхней губой, на носу и подбородке, реже на предплечьях и шее^[3]. Мелазма чаще бывает у женщин и у людей со средней или более темной кожей, а в зависимости от страны и этнической группы ею страдают от 8,8% до 40% населения^[5]. Она тесно связана с гормонами и солнцем, летом обычно темнеет, а зимой светлеет. Мелазма не заразна, не является аллергией и не переходит в рак кожи^[3]. Она может годами сохраняться или исчезнуть, когда гормональный фон стабилизируется.

Поствоспалительная гиперпигментация

Поствоспалительная гиперпигментация означает темные пятна, которые остаются после травмы или воспаления кожи. Такие следы могут оставлять акне, ожоги, порезы, укусы насекомых, контактный дерматит, экзема и другие состояния, особенно на коже, склонной к избыточному образованию меланина. Чаще и в более тяжелой форме она бывает у людей с темной кожей^[6], и именно темные пятна являются одной из самых частых причин, по которым они обращаются к дерматологу. Солнце усиливает эти пятна и задерживает их исчезновение. Когда воспаление проходит и кожу больше не травмируют, пятно, лишь на несколько тонов темнее кожи, обычно светлеет за 6–12 месяцев. Если же пигмент лежит глубоко (такие пятна имеют серовато-синий оттенок), на это могут уйти годы^[7]. Тогда помогают кремы с депигментирующими компонентами или процедуры, которые снимают верхние слои кожи.

Реже темные пятна говорят о гормональных расстройствах, аутоиммунных процессах или побочном действии лекарств. Однако чаще всего гиперпигментация остается местной реакцией кожи на конкретный раздражитель.

Причины гиперпигментации

У гиперпигментации много причин. Каждая из них либо повышает выработку меланина, либо меняет то, как меланоциты распределяют пигмент в слоях кожи. Нередко действует несколько факторов одновременно, и тогда лечение сложнее.

Ультрафиолет

Длительное пребывание на солнце является одной из главных причин неравномерного потемнения кожи. Ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку меланина, который защищает клетки от повреждений, но загар на светлой коже защищает слабо, примерно как средство с SPF около 4^[8]. Так появляются солнечные пятна и лентиго. Избыток ультрафиолета также ускоряет фотостарение и повышает риск рака кожи. На темной коже стойкую пигментацию вызывает еще и видимый свет: в исследовании на 20 добровольцах он давал даже более темные и долгие, чем UVA, пятна, тогда как на светлой коже такого эффекта не было^[9].

Воспаление

Любые процессы, вызывающие раздражение или отек кожи, в том числе акне, экзема, псориаз, со временем могут оставлять гиперпигментированные пятна. Иногда даже небольшая царапина, ожог или укус насекомого оставляет темный след^[7], особенно на коже, склонной к избыточному отложению меланина.

Гормоны

Изменения гормонального баланса заметно влияют на пигментацию. Беременность, гормональные контрацептивы и заместительная гормональная терапия, то есть изменения уровней эстрогена и прогестерона, могут запускать мелазму. Реже ее вызывают болезни, влияющие на гормоны, например нарушения работы щитовидной железы^[3]. Такая гиперпигментация обычно покрывает лоб, щеки и область над губой симметричными темными пятнами. Значение имеет и наследственность: более 40% людей с мелазмой имеют родственников с такими же пятнами^[10].

Медикаменты

Некоторые лекарства повышают чувствительность кожи к свету, то есть вызывают фоточувствительность, или напрямую влияют на образование пигмента. На лекарства приходится 10–20% случаев приобретенной гиперпигментации^[11]. Среди них:

• противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин): примерно у четверти людей, которые принимают их несколько лет, появляется серовато-синяя пигментация на лице, шее, слизистой рта, иногда на голенях и предплечьях;
• амиодарон (препарат от аритмии) и миноциклин (антибиотик): синевато-серые пятна, особенно на открытых солнцу участках или в рубцах;
• противосудорожные (противоэпилептические) фенитоин и карбамазепин: примерно у 10% людей появляются пятна, похожие на мелазму^[11];
• некоторые антидепрессанты, в частности трициклический имипрамин, но такое бывает редко: до 2009 года в литературе описали лишь 13 случаев серо-синей пигментации после многолетнего приема^[12].

Если препарат применяют долго, участки кожи могут приобретать серовато-голубой оттенок. Самостоятельно прекращать лекарства из-за пятен нельзя: лучше спросить врача, который их назначил, возможна ли такая побочная реакция и есть ли замена^[7].

Химические вещества

Косметические средства с агрессивными компонентами или препараты для наружного применения иногда раздражают кожу, и она отвечает на это повышенной выработкой меланина. Когда раздражение проходит, новые пятна обычно перестают появляться^[7]. Особенно это касается средств с непроверенным составом или тех, которыми пользуются слишком часто.

Медицинские состояния

К более серьезным внутренним причинам избыточной пигментации относятся болезни, при которых темнеют отдельные участки кожи. При болезни Аддисона (первичной недостаточности коры надпочечников) потемнение кожи и слизистых бывает примерно у 92% больных и может на годы опережать другие симптомы^[13]. Чаще всего темнеют^[14]:

• складки кожи, в том числе на ладонях и в локтевых сгибах
• губы и десны
• локти и колени
• костяшки пальцев и другие места трения и давления
• рубцы
• внутренняя поверхность щек, чаще всего поражаемый участок в полости рта
• при гемохроматозе (избыточном накоплении железа) вся кожа, особенно на открытых солнцу участках

Болезнь Аддисона и гемохроматоз (патологическое накопление железа в организме) могут придавать коже более темный, сероватый или бронзовый тон. Человек с гемохроматозом может выглядеть так, будто постоянно загорел^[15], а в систематическом обзоре гиперпигментация названа одним из главных кожных проявлений этой болезни^[16]. Поэтому потемнение кожи вместе со слабостью, похудением или головокружением является поводом обратиться к семейному врачу, а не к косметологу^[14].

Гиперпигментация во время беременности

Беременность сопровождается глобальной перестройкой гормонального фона, и это часто отражается на коже. Мелазма, известная как «маска беременных», может появляться на лбу, скулах, а иногда в центральной части лица. Во время беременности она появляется у многих женщин: по оценке Британской ассоциации дерматологов, до половины беременных^[3]. Заметнее всего она в период вынашивания ребенка, но может сохраняться и после родов.

Мелазма во время беременности

Пятна обычно покрывают большие симметричные участки лица, а их цвет бывает от светло-коричневого до темно-серого. Связывают ее с гормонами, которые повышают активность меланоцитов. Часто пятна проходят через несколько месяцев после родов, и лечение может не понадобиться, но во время следующей беременности они нередко возвращаются^[3]. По данным обзора, до 30% случаев мелазмы сохраняются после родов, иногда и через 10 лет^[17].

Тактика ухода

Во время беременности главную защиту от мелазмы дает солнцезащитное средство. В исследовании, где 185 беременных ежедневно пользовались кремом с SPF 50+ и высокой защитой от UVA, новая мелазма появилась лишь у 2,7% из них. Ранее те же исследователи в том же регионе без такой защиты видели ее у 53% беременных^[18]. Сравнение с прежними данными слабее рандомизированного исследования, но результат обнадеживает. Если гиперпигментация, вызванная беременностью, не проходит и после родов, можно сочетать несколько методов:

• Избегать активного солнца, носить шляпу и ежедневно пользоваться солнцезащитным средством широкого спектра. Минеральные фильтры (оксид цинка, диоксид титана) в невидимой наноформе от видимого света почти не защищают, поэтому лучше тонированное средство с оксидами железа^[2].
• Выбирать кремы или сыворотки с депигментирующими компонентами. Гидрохинон и ретиноиды во время беременности не применяют, потому что они могут навредить плоду^[3], а средства с азелаиновой кислотой при необходимости допускают^[19].
• Использовать корректирующую (камуфлирующую) косметику, чтобы замаскировать выраженные пятна: доказано, что она улучшает качество жизни^[3].
• Рассмотреть процедуры вроде химического пилинга или микронидлинга, которые проводит опытный специалист.
• Посоветоваться насчет лазерной или световой терапии, если более мягкие методы не дают результата.

Коротко: лучшая профилактика мелазмы во время беременности очень проста: ежедневное солнцезащитное средство с первого триместра, шляпа и тень. Сильные осветляющие кремы ждут до конца беременности.

Способы лечения гиперпигментации

Гиперпигментация не всегда требует лечения. Кто-то вполне спокойно живет с темными пятнами, но многие хотят их уменьшить. Самые распространенные подходы: осветляющие кремы и профессиональные косметологические процедуры. Любое лечение требует последовательности, потому что кожа обновляется постепенно. Мелазму пока невозможно вылечить окончательно: после прекращения лечения она часто возвращается^[3].

Медицинские кремы

Лекарственные и косметические средства для выравнивания тона содержат вещества, которые подавляют синтез меланина или ускоряют обновление клеток. Чаще всего применяют:

• азелаиновую кислоту
• цистеамин
• витамин C
• гидрохинон
• кортикостероиды
• койевую кислоту
• ретиноиды (например, третиноин)
• арбутин
• гликолевую кислоту
• меквинол
• ниацинамид
• N-ацетилглюкозамин
• экстракты сои
• транексамовую кислоту

Самым известным ингредиентом остается гидрохинон. В Кокрейновском обзоре 20 исследований мелазмы лучше всего помогала тройная комбинация: гидрохинон, третиноин и слабый кортикостероид. Она осветляла пятна чаще, чем один гидрохинон, а 20% азелаиновая кислота действовала лучше 2% гидрохинона и примерно так же, как 4%^[20]. Кортикостероид в такой смеси нужен прежде всего для того, чтобы уменьшить раздражение^[3]. В Европейском союзе гидрохинон запрещен в косметике для кожи^[21], поэтому законно его можно получить только как лекарственное средство по рецепту, и применяют его короткими курсами по несколько недель^[3]. Длительное использование грозит раздражением и редким, но стойким синевато-черным потемнением кожи, экзогенным охронозом. Его описывали преимущественно после концентраций выше 4% и курсов дольше 3 месяцев^[22]. Ретинол в косметике ЕС ограничен 0,3% для лица^[23]. При солнечном лентиго среди кремов чаще всего помогало сочетание 2% меквинола с 0,01% третиноином^[24]. Транексамовая кислота, лекарство, которое обычно применяют против кровотечений, в метаанализе 22 исследований уменьшала мелазму и в таблетках, и в креме, и в инъекциях, сильнее всего в таблетках^[25]. Таблетки назначает только врач после проверки противопоказаний, в том числе риска тромбозов^[26]. Возможные нежелательные реакции осветляющих средств включают:

• раздражение и зуд
• покраснение и шелушение
• стероидное акне с возможными рубцами
• чрезмерное истончение кожи
• сухость кожи (ксероз)
• общее воспаление
• контактный дерматит
• хрупкость кожи и стойкие изменения цвета при длительном бесконтрольном применении стероидов^[7]
• экзогенный охроноз (в отдельных случаях)

Осветляющие средства не предназначены для того, чтобы менять естественный тон всей кожи. Их задача состоит в местной коррекции пигментации, и рецептурные кремы используют только под наблюдением врача^[3]. Результат появляется постепенно, в течение нескольких месяцев регулярного применения. У темных пятен отличная память на каждый день без защиты, поэтому без ежедневного SPF даже дорогой крем работает вполсилы^[3].

Коротко: осветляющий крем действует только вместе с защитой от солнца. Самые сильные средства, например гидрохинон и таблетки транексамовой кислоты, назначает врач, а не консультант в магазине косметики.

Косметологические процедуры

Если кремы не дают желаемого результата или гиперпигментация очень распространена, могут помочь профессиональные методы. Среди них:

• Лазерная терапия точечно разрушает скопления меланина, но требует осторожного подбора параметров, иначе есть риск обратного потемнения. При солнечном лентиго лазеры и импульсный свет убирали пятна чаще, чем кремы или пилинги^[24], а при мелазме после любого лечения пятна часто возвращаются^[5].
• Интенсивный импульсный свет (IPL) тоже разрушает пигмент и позволяет уменьшить темные пятна за несколько сеансов.
• Химические пилинги на основе разных кислот снимают поверхностные слои эпидермиса и стимулируют обновление кожи.

Однако все эти процедуры могут вызвать раздражение или даже усилить пигментацию либо оставить светлые пятна, особенно на чувствительной и темной коже^[3]. Тем, кто принимает изотретиноин, пилинги и лазер можно делать только по решению дерматолога, потому что во время курса изотретиноина действуют отдельные ограничения на процедуры. Консультация квалифицированного специалиста обязательна.

Домашние средства

Помимо лекарств и процедур, некоторые обращаются к натуральным продуктам. Клинических исследований таких средств мало, они короткие, и вопросы о долгосрочной эффективности и безопасности остаются открытыми^[27]. Поэтому они могут быть лишь дополнительным уходом. Любое средство сначала проверяйте на небольшом участке кожи.

Алоэ вера

Алоэ вера содержит соединение алоэзин, которое тормозит фермент тирозиназу, нужный для синтеза меланина. В небольшом исследовании на 15 добровольцах алоэзин уменьшал потемнение кожи после ультрафиолета на 34%^[28]. Что касается мелазмы во время беременности, есть одно рандомизированное исследование, где гель алоэ наносили на кожу, а не принимали в капсулах. За 5 недель выраженность мелазмы уменьшилась на 32% в группе с липосомальным гелем алоэ и на 10% в группе с обычным гелем^[29]. Для надежных выводов этого мало, но многие ценят алоэ за успокаивающее и увлажняющее действие.

Экстракт солодки

Корень солодки содержит глабридин, вещество, которое в лабораторных опытах и на коже животных тормозило образование меланина и воспаление^[30]. Кремы с экстрактом солодки используют при умеренной гиперпигментации, особенно при поствоспалительных следах или начальной мелазме, и в систематическом обзоре они относятся к натуральным ингредиентам с доказанным осветляющим эффектом^[27]. Солодка обычно хорошо переносится кожей, поэтому такие средства могут быть более мягкой альтернативой агрессивным компонентам. Риски солодки, например повышение давления, касаются приема внутрь, а не крема.

Зеленый чай

Зеленый чай богат антиоксидантами, которые помогают защищать клетки кожи от свободных радикалов. Отдельные небольшие исследования предполагают, что экстракт зеленого чая может уменьшать действие ультрафиолета и облегчать мелазму. Однако в систематическом обзоре натуральных средств зеленый чай не попал в перечень тех, что показали осветляющий эффект^[27], поэтому как самостоятельное лечение его не рекомендуют. Чашку зеленого чая лучше просто выпить с удовольствием, а уходовые средства с ним могут разве что дополнительно успокаивать кожу.

Диагностика гиперпигментации

Чтобы точно определить тип гиперпигментации и подобрать лечение, нужен осмотр дерматолога. Врач оценит состояние кожи, выяснит, как давно появились пятна, есть ли сопутствующие болезни и другие факторы. Обычно обследование включает:

• осмотр под лампой Вуда (ультрафиолетовой лампой) и с дерматоскопом, что помогает оценить глубину пигмента и выбрать лечение^[5]
• сбор анамнеза, в том числе информации о гормональном состоянии и лекарствах
• анализ привычек в отношении солнца, косметики или агрессивных процедур
• в некоторых случаях биопсию кожи, чтобы исключить другие болезни, в том числе злокачественные^[3]

На основе этих данных дерматолог составляет план лечения или назначает дополнительные анализы, чтобы исключить эндокринные или системные болезни. Отдельно нужно показать врачу новое пятно или такое, которое выделяется среди других, растет, меняет форму или цвет^[31]: так может начинаться меланома, которую на ранней стадии легко спутать с возрастным пятном. Правильный диагноз позволяет избавиться от пигментации быстрее и безопаснее.

Профилактика

Полностью предотвратить гиперпигментацию трудно, потому что некоторые факторы, например наследственность, от нас не зависят. Однако риск новых пятен и усиления имеющихся можно снизить:

• ежедневно пользоваться солнцезащитным средством широкого спектра с SPF 30 и выше и высокой защитой от UVA, а при мелазме и поствоспалительных пятнах выбирать тонированное средство с оксидами железа^[3]; на улице в дни, когда УФ-индекс достигает 3 и выше, обновлять средство каждые 2 часа
• носить защитную одежду: шляпы с широкими полями, длинные рукава
• избегать травмирования кожи: не выдавливать прыщи, не сдирать корочки
• не пользоваться неизвестными средствами для осветления кожи: в таких средствах, в том числе привезенных из-за границы, находили не указанные на этикетке стероиды и ртуть^[7], а ртуть повреждает почки, нервную систему и кожу^[32]
• покупать средства для ухода только из надежных источников

Профилактика длится годами. Если есть склонность к пигментным пятнам, лучше всего очень осторожно относиться к солнцу, загару и раздражающим процедурам.

Частые вопросы

Какие бывают типы гиперпигментации?

Самыми распространенными считают возрастные пятна (солнечные лентиго), мелазму и поствоспалительную гиперпигментацию. Солнечные лентиго связаны с накопленным за годы ультрафиолетом, мелазма возникает преимущественно на фоне гормональных изменений и солнца, а поствоспалительная гиперпигментация появляется после любого повреждения или воспаления кожи.

Что провоцирует гиперпигментацию?

Основными триггерами являются интенсивное солнце (на темной коже еще и видимый свет), гормональные колебания, травмы и воспаления кожи. Также потемнение отдельных участков могут вызвать некоторые лекарства, неудачные косметические средства или агрессивные процедуры. Если кожу часто травмировать, например выдавливать прыщи, риск темных пятен тоже растет.

Как избавиться от гиперпигментации?

Сначала нужно устранить причину, а дальше защищаться от солнца: SPF каждый день, шляпа или другая защитная одежда. Затем можно применять кремы с осветляющими ингредиентами или пройти процедуры вроде лазерной терапии или осторожного химического пилинга. Сильные средства и процедуры лучше выбирать вместе с дерматологом и не применять бесконтрольно.