Бешенство: симптомы, прививки и что делать после укуса

Каждый год бешенство уносит десятки тысяч жизней, и около 40% погибших составляют дети до 15 лет^[1]. После появления симптомов болезнь смертельна практически всегда. Однако до этого момента у человека есть фора: пока вирус медленно продвигается по нервам к мозгу, вакцина успевает научить иммунитет его обезвреживать.

Описание

Бешенство (рабическая инфекция) вызывает вирус из рода лиссавирусов семейства рабдовирусов^[2]. Он живёт в слюне больных животных и попадает в организм через укус, царапину, повреждённую кожу или слизистые оболочки глаз, носа или рта^[2]. Возле раны вирус проникает в нервные окончания и движется по нервным волокнам к спинному и головному мозгу. Там он вызывает энцефаломиелит, то есть воспаление головного и спинного мозга, которое неизбежно прогрессирует^[1].

Болезнь известна тысячелетиями, но до сих пор остаётся глобальной проблемой. ВОЗ оценивает число смертей в 44 тысячи в год (данные 2021 года) и признаёт эту цифру заниженной из-за слабого учёта^[1]. Модельное исследование 2015 года давало около 59 тысяч смертей только от собачьего бешенства^[3]. Больше всего случаев в Азии и Африке, в бедных регионах, где собак не прививают, а вакцина после укуса недоступна или слишком дорога^[3].

В природе циркулируют разные варианты вируса, приспособленные к определённым хозяевам: собакам, лисицам, летучим мышам. Клинически болезнь, которую они вызывают, не различается^[2]. До 99% случаев бешенства у людей в мире приходится на укусы или царапины собак^[1].

Миф: если после укуса прошло несколько дней и человек хорошо себя чувствует, опасность миновала. На самом деле: инкубационный период, то есть время от заражения до первых симптомов, обычно длится 2–3 месяца, а бывает от недели до года^[1]. Он короче при глубоких или множественных укусах кистей, головы и шеи, потому что оттуда ближе до мозга и там больше нервных окончаний^[2]. Поэтому к врачу идут даже с опозданием, если симптомов ещё нет.

Симптомы

Болезнь проходит несколько стадий. После инкубационного периода наступает продромальная (начальная) стадия, затем острая неврологическая в форме буйного или паралитического бешенства, потом кома^[2].

Продромальная стадия

Первые признаки неспецифичны и длятся несколько дней: слабость, недомогание, повышенная температура, головная боль^[4]. Характерная подсказка: покалывание, жжение, зуд или боль в месте давно зажившего укуса^[1]. На этом этапе человека легко принять за больного гриппом, тем более что об укусе он мог давно забыть.

Буйная (энцефалитическая) форма

Примерно в течение двух недель от первых симптомов наступает поражение мозга^[4]. Это самая частая форма, она напоминает тяжёлый энцефалит. Типичные проявления^[4][1]:

• тревога, бессонница, спутанность сознания, возбуждение, бред и галлюцинации;
• гидрофобия (водобоязнь): попытка глотнуть воду или даже её вид вызывает болезненные спазмы мышц глотки и гортани;
• аэрофобия: такие же спазмы от дуновения воздуха на лицо;
• обильное слюнотечение и нарушение глотания;
• судороги, нарушение координации, колебания давления и пульса.

За несколько дней человек умирает от остановки дыхания и сердца^[1].

Паралитическая форма

Около 20% случаев у людей протекают без выраженного возбуждения^[1]. Паралич начинается с конечности, которую укусило животное, и постепенно распространяется, затем наступают кома и смерть. Из-за «тихого» течения эту форму часто путают с другими болезнями нервной системы, и диагноз ставят поздно^[2].

Кома и завершение болезни

После неврологической стадии человек впадает в кому, а смерть обычно наступает в течение 2–3 дней после её начала^[2]. В целом от первых симптомов до смерти чаще всего проходит меньше четырёх недель^[4].

Классификация

МКБ-10 Код: A82

МКБ-11 Код: 1C82

Факторы риска

Главный фактор риска один: контакт со слюной животного, которое может быть больным. Это укус, царапина или слюна на повреждённой коже либо слизистой оболочке глаз, носа, рта^[1]. Бешенством болеют только млекопитающие^[2]. Укусы мышей, крыс и других грызунов, по данным ВОЗ, бешенство не передают^[1].

Чаще других с вирусом сталкиваются:

• Профессиональные группы. Ветеринары, работники приютов и служб контроля животных, егеря, охотники, сотрудники лабораторий, где работают с вирусом^[1].
• Жители и путешественники в районах, где распространено собачье бешенство, особенно в Азии и Африке. Риск выше в отдалённых местах, где вакцина после укуса может быть недоступна^[1].
• Дети. Среди пострадавших от укусов собак часто встречаются дети 5–14 лет^[1]. Они гладят незнакомых животных, а о царапине или укусе могут не рассказать взрослым.
• Спелеологи и все, кто контактирует с летучими мышами. Укус летучей мыши бывает таким мелким, что человек его не замечает. Поэтому люди, заболевшие после контакта с летучей мышью, часто не могут вспомнить ни укуса, ни самого контакта^[5].

Бешенство в Украине

Украина относится к странам, где бешенство среди животных не ликвидировано. Анализ вспышек в Волынской, Львовской и Закарпатской областях показал, что болезнь сохраняется и среди лисиц, и среди собак и кошек, потому что охват животных прививками недостаточен^[6]. В 2022–2024 годах в регионе, в том числе в Украине, фиксировали возвращение вариантов вируса, которые раньше удалось оттеснить^[7]. Люди в Украине болеют единично, до 1–2 случаев в год, но обращений за антирабической помощью становится всё больше^[8].

Миф: домашний кот или собака бешенство не передаст. На самом деле: в Украине собаки и кошки являются самыми частыми источниками бешенства, а лисицы главным среди диких животных^[8]. Непривитый кот, который гуляет на улице, может заразиться от лисицы и укусить хозяина.

Диагностика и лечение

Распознать бешенство у живого человека сложно, особенно без чётких данных о контакте с животным. Инструментов, которые выявили бы заражение ещё до появления симптомов, нет^[1]. Поэтому решение о прививке принимают по обстоятельствам контакта.

Когда симптомы уже есть, лабораторное подтверждение при жизни основывается на нескольких образцах одновременно^[5]:

• биоптат кожи затылка с волосяными фолликулами, вокруг которых расположены нервные окончания;
• слюна, в которой ищут РНК вируса методом ПЦР (полимеразной цепной реакции);
• спинномозговая жидкость и кровь, в которых определяют антитела к вирусу и его генетический материал.

После смерти диагноз подтверждают исследованием ткани мозга^[1]. Животное, которое укусило, по возможности тоже обследуют^[1].

Миф: бешенство теперь умеют лечить по специальному протоколу. На самом деле: единичные люди выжили, и большинство из них получили вакцину ещё до симптомов. Схемы с медикаментозной комой, известные как «Милуокский протокол», в дальнейшем многократно не сработали, и научного обоснования для них нет^[5]. После появления симптомов лечение преимущественно паллиативное: облегчить боль и страдания^[2].

Что делать сразу после укуса

Вот почему вся борьба с бешенством происходит до симптомов. Первая помощь при укусе животного одинакова для любого укуса или царапины:

• промойте рану большим количеством проточной воды с мылом не менее 15 минут^[1];
• обработайте края раны антисептиком, если он есть: повидон-йод действует и на вирус^[9];
• в тот же день обратитесь в травмпункт или к врачу, даже если животное домашнее и рана мелкая.

Дальнейшие шаги врач определяет по категории контакта^[1]:

• Категория I: животное трогали, кормили, оно облизало неповреждённую кожу. Прививка не нужна, достаточно вымыть кожу.
• Категория II: животное прикусило открытую кожу, есть мелкие царапины или ссадины без крови. Промывание раны и немедленное начало вакцинации.
• Категория III: укусы или царапины, прорвавшие кожу, слюна на слизистой или повреждённой коже, а также любой прямой контакт с летучей мышью. Промывание, вакцинация и антирабический иммуноглобулин.

Если укусила собака, кошка или хорёк, животное по возможности 10 дней наблюдает ветеринар. Такую практику рекомендует ВОЗ: в большом исследовании 702 бешеные собаки и кошки погибли именно в течение этого срока^[10].

Коротко: прививки начинают в день обращения, не дожидаясь, как поведёт себя животное. Наблюдение лишь помогает врачу решить, доводить ли курс до конца.

Постэкспозиционная профилактика

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП), то есть прививка после контакта, состоит из трёх частей: тщательного промывания раны, курса антирабической вакцины и, по показаниям, антирабического иммуноглобулина^[1].

Вакцину вводят по одной из таких схем:

• внутримышечно, 4 дозы в дни 0, 3, 7 и 14. Людям с ослабленным иммунитетом добавляют пятую дозу на 28-й день^[9];
• внутрикожно, недельная схема: по 0,1 мл вакцины в два участка в дни 0, 3 и 7^[11].

Конкретную схему выбирает врач в зависимости от вакцины, которая есть в учреждении. Если курс не удаётся завершить тем же препаратом или способом введения, замена допустима^[11].

Миф: после укуса делают 40 болезненных уколов в живот. На самом деле: современную вакцину вводят 4–5 раз в дельтовидную мышцу плеча, а маленьким детям в бедро. Ягодицы для прививки не используют^[9].

Антирабический иммуноглобулин содержит готовые антитела и защищает, пока собственные антитела после вакцины ещё не образовались. Его вводят один раз: как можно большую часть дозы инфильтрируют в рану и вокруг неё, а остаток вводят в мышцу подальше от места вакцинации^[9]. Если в день обращения иммуноглобулина не было, его ещё можно ввести до 7-го дня от первой дозы вакцины^[9].

Людям, которые раньше прошли полный курс прививок, иммуноглобулин не нужен. Им достаточно двух доз вакцины в дни 0 и 3^[9].

Профилактика

Самый действенный и самый дешёвый способ уменьшить число случаев бешенства у людей заключается в массовой вакцинации собак^[3][2]. Прививка домашних собак и кошек от бешенства защищает и животное, и всю семью.

Доконтактную профилактику, то есть прививку до любого укуса, ВОЗ рекомендует людям с высоким риском: сотрудникам лабораторий, служб контроля животных, егерям, а также части путешественников и жителей отдалённых районов, где распространено бешенство^[1]. Такая вакцинация не отменяет обращения к врачу после укуса. Зато она упрощает защиту: иммуноглобулин уже не нужен, а доз вакцины меньше^[12].

Простые правила на каждый день:

• не трогайте диких животных, особенно тех, что ведут себя необычно: лисица, которая подходит к людям, или летучая мышь на земле днём;
• не берите летучих мышей в руки без толстых перчаток;
• научите детей не гладить чужих животных и рассказывать взрослым о каждом укусе или царапине.

Читайте:

Клещевой энцефалит и как от него защититься

Клещевой энцефалит: что это за вирусная инфекция, как ею заражаются через укус клеща или сырое молоко, какие с...