Пиогенная гранулема: что это такое и когда ее лечить

На первый взгляд это просто красный узелок. Но проходит несколько дней, и он заметно увеличивается, темнеет, начинает кровоточить или покрывается коркой. У дерматологов даже есть для таких пациентов особая примета, «симптом пластыря»: человек приходит на прием с заклеенным узелком, потому что тот кровоточит от малейшего прикосновения^[1]. Первая мысль в такой ситуации: «А вдруг это что-то злокачественное?» Чаще всего речь идет о пиогенной гранулеме, доброкачественном сосудистом образовании, которое не перерождается в рак^[1]. Несмотря на название, она не является ни гнойником, ни инфекцией. Узелок появляется на коже лица, во рту, на пальцах и чаще встречается у детей, молодых людей и во время беременности.

Почему появляется пиогенная гранулема

Точная причина образования пиогенной гранулемы до сих пор неизвестна. По современным представлениям, в ткани нарушается равновесие между веществами, которые стимулируют рост новых сосудов, и теми, что его тормозят^[1]. Название историческое и обманчивое: «пиогенная» означает «гноеродная», хотя гноя в ней нет, а под микроскопом видно скопление мелких сосудов вместо гранулемы, то есть особого очага воспаления. Поэтому врачи все чаще используют более точное название: лобулярная (дольковая) капиллярная гемангиома^[1]. В Международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз так и называется, «пиогенная гранулема» (L98.0). В старых книгах и на приеме у некоторых врачей еще можно услышать устаревшее название «ботриомикома», а в быту такой нарост часто называют «дикое мясо». Оба названия неточны: «ботриомикома» происходит от давнего ошибочного мнения, что причина в грибке, а «диким мясом» называют любое разрастание красной ткани, которое легко кровоточит. С развитием образования связывают изменения гормонального фона, раздражение тканей, некоторые лекарства и мелкие повреждения. Однако в исследовании 178 детей с пиогенной гранулемой 74,2% не имели ни травмы, ни другого кожного заболевания, с которым можно было бы связать ее появление^[2].

После травм и раздражений

Гранулема нередко появляется там, где кожа или слизистая оболочка были повреждены. Это может быть укус насекомого, случайная царапина, натирание обувью или одеждой, микроповреждения после пирсинга или чистки зубов, привычка прикусывать губу или щеку. Свежую травму вспоминают примерно 7% людей, которые обращаются с таким образованием^[3]. Во рту чаще «срабатывает» длительное мелкое раздражение, а гранулемы в носу связывают с пирсингом носа^[3]. У ногтя похожее ярко-красное разрастание, которое тоже называют «диким мясом», часто сопровождает вросший ноготь.

Под влиянием гормонов

Гормональные изменения могут влиять на сосуды и вызывать быстрое образование новых капилляров. Поэтому пиогенные гранулемы чаще возникают у женщин во время беременности, а образования во рту связывают также с применением гормональных контрацептивов^[3]. Подозревают влияние эстрогена и других половых гормонов, но окончательно эта связь не доказана^[1]. В таких случаях гранулемы чаще всего формируются на деснах, реже на губах или лице.

Из-за действия определенных лекарств

Некоторые препараты связаны с появлением пиогенной гранулемы. Они могут стимулировать разрастание мелких сосудов или менять реакцию тканей на раздражение. Такие «лекарственные» гранулемы часто бывают множественными и располагаются вокруг ногтей^[1].

К таким препаратам относятся^[1]:

• противоопухолевые препараты: капецитабин, фторурацил, доцетаксел, паклитаксел, ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (цетуксимаб, гефитиниб, эрлотиниб) и другие таргетные средства
• антиретровирусные препараты, которые применяют при ВИЧ-инфекции, в частности индинавир
• иммуносупрессанты, то есть препараты, подавляющие иммунный ответ: циклоспорин и такролимус (в основном образования во рту после трансплантации стволовых клеток), а также этанерцепт
• ретиноиды, производные витамина А для кожи, в том числе изотретиноин, который принимают при тяжелом акне.

Другие возможные факторы

В ткани гранулем довольно часто обнаруживают бактерию Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)^[3]. Однако это не делает образование инфекцией в привычном понимании. Гноя в таких образованиях нет, а сама гранулема не передается от человека к человеку.

У кого возникает чаще всего

Такое образование может появиться в любом возрасте^[1], но чаще всего его диагностируют у детей, подростков, молодых взрослых и беременных женщин. В целом оно немного чаще встречается у мужчин и мальчиков, а вот образования на слизистых оболочках чаще бывают у женщин^[4].

Дети и подростки

В исследовании 178 детей и подростков до 17 лет средний возраст пациентов составил 6,7 года. 42% образований появились в первые пять лет жизни, и лишь 12% у младенцев до года^[2]. У подростков и молодежи гранулемы связывают с гормональными изменениями, а также с более частыми травмами кожи во время спорта или из-за украшений. У детей 62,4% образований были на голове и шее, преимущественно на коже, и лишь небольшая часть во рту или на конъюнктиве, то есть слизистой оболочке глаза^[2]. Еще одно типичное место у детей это пальцы, в частности область возле ногтей.

Беременные женщины

В период беременности организм проходит через значительные изменения, в том числе в работе сосудов. В это время на деснах или коже может появиться характерное образование. Его называют «гранулемой беременных» (granuloma gravidarum), в стоматологии «эпулисом беременных», а в быту «опухолью беременных», хотя настоящей опухолью оно не является. По данным DermNet, такое образование встречается примерно в 5% беременностей^[3]. В исследовании 41 случая гранулема беременных чаще всего развивалась в третьем триместре (51,22%), у 73,17% женщин была на деснах, а в 75,6% рядом находили местные раздражители, например зубной камень^[5]. После родов такие образования во рту обычно уменьшаются или исчезают самостоятельно^[1].

Частота появления

Сколько именно людей имеют пиогенную гранулему, достоверно неизвестно. Ее считают распространенным приобретенным сосудистым образованием кожи и слизистых оболочек у детей^[2]. Многие случаи не попадают в медицинскую статистику, потому что небольшой узелок человек иногда просто терпит, не обращаясь к врачу.

Где именно появляется и как выглядит

Гранулема может сформироваться и на закрытых участках тела. Она может возникнуть где угодно, где есть кожа или слизистые оболочки. Чаще всего появляется там, где ткани легко травмируются или раздражаются. Место расположения имеет значение для выбора способа лечения.

Места появления

Гранулемы чаще возникают на участках, которые испытывают механическую нагрузку или имеют тонкую, чувствительную ткань.

К самым распространенным зонам относятся^[3]:

• Кожа лица: особенно щеки, область возле носа или рта.
• Полость рта: десны, язык, губы.
• Носовая полость: чаще в виде красного узелка, который может давать повторные носовые кровотечения.
• Пальцы рук и ног: особенно вокруг ногтей, где ее легко спутать с паронихией, воспалением околоногтевого валика.

Внешний вид

Вначале это небольшое мягкое возвышение округлой формы. Оно быстро растет в течение нескольких недель, а потом перестает увеличиваться^[1]. Образования на коже обычно имеют 5–10 мм^[3] и редко бывают больше 1 см^[6]. У детей средний размер составил 6,5 мм^[2]. Гранулемы во рту бывают крупнее: у беременных в среднем 1,5 см^[5]. Цвет варьирует от розового до насыщенно-красного, иногда с фиолетовым или красно-бурым оттенком^[1].

Нередко образование имеет ножку, которая соединяет его с кожей или слизистой оболочкой. Другие плотно прилегают к поверхности. Вокруг основания часто видна тонкая беловатая каемка из чешуек, которую дерматолог хорошо видит под дерматоскопом^[1]. Поверхность сначала гладкая и влажная, а со временем может покрываться язвочками или коркой. Из-за большого количества сосудов гранулема легко травмируется и может обильно кровоточить даже от легкого прикосновения.

Иногда ее описывают как похожую на кусочек сырого мяса или на малину, из-за бугристой поверхности и яркого красного цвета^[6].

Что чувствует человек

Обычно такой узелок не болит, но его трудно не заметить. Он привлекает внимание видом, растет очень быстро и часто начинает кровоточить без явной причины. Из-за этого многие люди беспокоятся, что речь идет о чем-то опасном. Образование чувствительно к прикосновению, его могут раздражать одежда, еда или зубная щетка, в зависимости от расположения. Других симптомов, например повышенной температуры или зуда, обычно нет.

Основные проявления

Есть несколько характерных признаков, которые легко заметить:

• Быстрый рост: образование заметно увеличивается за несколько недель, после чего рост останавливается^[6].
• Склонность к кровотечениям: кровь может пойти после незначительного прикосновения, и остановить ее бывает непросто^[1]. Частые обильные кровотечения из гранулемы во рту способны даже вызвать анемию^[3].
• Хрупкая структура: поверхность легко повреждается, появляются язвочки или корка.
• Неодиночные образования: обычно узелок один, но иногда возникает несколько гранулем или мелкие «спутники» вокруг основного^[3].
• Отсутствие боли: в покое образование обычно не беспокоит.

Заразно ли это?

Гранулема не передается от человека к человеку^[6]. Ее не вызывают вирусы или бактерии, которые могли бы распространяться при контакте. Это реакция сосудов в самой ткани.

Миф: если узелок называется «пиогенным», его нужно лечить как гнойник, мазями с антибиотиком или выдавливанием. На самом деле: пиогенная гранулема не является ни гнойной, ни гранулематозной, это доброкачественное разрастание капилляров^[1], поэтому мазь с антибиотиком ее не лечит. Выдавливание только травмирует узелок, который и так легко кровоточит.

Как устанавливается диагноз

В большинстве случаев врач может заподозрить пиогенную гранулему по внешнему виду^[1]. Образование имеет настолько характерные форму, цвет и способ роста, что диагноз чаще всего ставят во время осмотра. Врач внимательно осматривает узелок, часто с дерматоскопом, и выясняет, была ли травма, какие лекарства человек принимает, есть ли беременность или изменения гормонального фона.

Нужна ли биопсия

Биопсия означает взятие маленького образца ткани для изучения под микроскопом (гистологического исследования). Ее проводят, если диагноз вызывает сомнение^[1]. Главная причина осторожности в том, что на пиогенную гранулему могут быть похожи опасные образования: беспигментная (амеланотическая) меланома, плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи, ангиосаркома, а у людей со слабым иммунитетом также саркома Капоши и бациллярный ангиоматоз^[1]. Беспигментная меланома не имеет темного цвета, бывает розовой или красной и так же может кровоточить. На гранулему бывают похожи и безопасные образования: раздраженная родинка, бородавка или гемангиома^[1]. Образование во рту врач отличает также от рака полости рта. Поэтому все, что удалили, отправляют на гистологическое исследование, каким бы очевидным ни казался диагноз^[4]. Для пациента взятие образца недолгое и проходит под местным обезболиванием.

Коротко: розово-красный узелок, который быстро вырос и кровоточит, стоит показать дерматологу, а удаленную ткань обязательно исследуют под микроскопом, чтобы не пропустить беспигментную меланому.

Читайте:

Что такое вишневая ангиома и как ее безопасно удалить

Вишневая ангиома: что это за ярко-красные точки на коже, почему они появляются с возрастом, как отличить их от ...

Как лечат пиогенную гранулему

Сама по себе пиогенная гранулема исчезает редко^[3]. Исключение составляют образования во время беременности, которые часто проходят после родов, и «лекарственные» гранулемы, которые могут уменьшиться, если врач заменит или отменит препарат^[1]. Чтобы избежать кровотечений и повторного травмирования, остальные обычно удаляют. Способ лечения зависит от размера, места расположения, сопутствующих факторов и пожеланий человека.

Местные средства

Эти методы направлены на уменьшение образования или остановку его роста. Их применяют, если гранулема небольшая, гранулем несколько или расположение не позволяет провести процедуру. Результаты таких средств непостоянны, поэтому большинство врачей не считает их основным лечением^[1].

• Нитрат серебра: прижигает ткань, уменьшая кровотечение и размер образования. В обзоре 34 исследований именно его предложили первым выбором среди нехирургических методов^[7].
• Фенол и другие химические прижигающие растворы: разрушают поверхность гранулемы; фенол применяют преимущественно при образованиях возле ногтей^[1].
• Тимолол: препарат из группы бета-адреноблокаторов, известный как глазные капли от глаукомы. Гель или капли наносят прямо на гранулему, чаще всего у детей, и образование может постепенно уменьшиться; доказательств пока немного, но их становится больше^[6].
• Имиквимод: крем, который стимулирует местный иммунный ответ и может тормозить рост ткани^[1].
• Инъекции кортикостероидов: препарат вводят непосредственно в гранулему, чтобы уменьшить ее^[1].

Процедуры

Когда местное лечение не помогает или образование мешает, его удаляют полностью. Метод выбирают в зависимости от глубины, размера и расположения.

• Криотерапия: гранулему замораживают жидким азотом, после чего она постепенно исчезает. В обзоре 34 исследований, которые охватили 1162 гранулемы, после криотерапии образования возвращались лишь в 1,62% случаев^[7]. Минус метода: ткани для исследования под микроскопом не остается^[6].
• Кюретаж с электрокоагуляцией: под местным обезболиванием ткань выскабливают специальным инструментом (кюреткой), а основание прижигают, чтобы остановить кровотечение. Это самый распространенный способ^[6], но повторные образования после него бывают чаще, чем после полного иссечения^[1].
• Лазерное удаление: импульсный лазер на красителях, CO2- или неодимовый лазер разрушает сосуды внутри гранулемы^[1].
• Хирургическое иссечение: полное удаление скальпелем с наложением швов. Среди хирургических методов оно дает меньше всего рецидивов, 2,94%^[7], и его советуют для образований на незаметных участках тела^[1].

Прогноз после лечения

Результаты лечения обычно хорошие. Пиогенная гранулема доброкачественна и не способна перерождаться в рак^[1]. Если гранулема возникла во время беременности, она часто исчезает сама после родов. В других случаях образование удаляют, и этого обычно достаточно. Главные неприятности, которые могут остаться, это рубец и повторное появление гранулемы.

После процедур ткани заживают в течение нескольких недель. После лазера или криотерапии поверхность обычно заживает без заметного следа. После хирургического удаления может остаться рубец, особенно когда образование было большим или располагалось в зоне постоянного трения.

Иногда гранулема возвращается, на том же участке или рядом. В целом рецидивирует до 15% образований^[6]. Частота сильно зависит от метода: в исследовании 178 детей после полного иссечения со швами повторных образований не было, а после срезания с прижиганием или одного прижигания гранулема вернулась в 43,5% случаев^[2]. Причины рецидива могут быть разными: неполное удаление, повторное раздражение или факторы, которые спровоцировали образование впервые. Гранулемы, связанные с беременностью или лекарствами, возвращаются чаще^[1].

Коротко: реже всего гранулема возвращается после полного удаления; после поверхностного срезания с прижиганием рецидивы случаются значительно чаще.

Как предотвратить появление

Надежного способа предотвратить пиогенную гранулему нет, но некоторые действия уменьшают раздражение тканей, с которым связывают ее появление. Особенно это касается тех, у кого уже были подобные образования или есть факторы, повышающие их вероятность.

Чтобы уменьшить риск образования гранулемы, помогают несколько базовых правил:

• Бережное обращение с кожей: избегать царапин, порезов и натирания, особенно в зонах постоянного трения; не ковырять и не срезать узелок самостоятельно.
• Обработка ран: царапину или порез промыть чистой водой, обработать антисептиком и при необходимости закрыть чистой повязкой.
• Гигиена полости рта: с образованиями на деснах часто связывают плохую гигиену полости рта^[3], поэтому помогают регулярная чистка зубов и удаление зубного налета, лечение гингивита и визиты к стоматологу, особенно во время беременности.
• Внимательное отношение к лекарствам: если гранулемы появились на фоне определенного препарата, стоит обсудить с врачом возможность замены; самостоятельно отменять лекарства, особенно противоопухолевые, нельзя.

Часто задаваемые вопросы

Что может вызвать пиогенную гранулему?

Точная причина до сих пор не установлена. Гранулема может появиться после повреждения кожи или слизистой оболочки: царапины, пореза, натирания, пирсинга. Ее могут провоцировать определенные лекарства или изменения гормонального фона, например во время беременности или при применении гормональных средств. Однако у большинства людей заметной причины найти не удается.

Что будет, если не лечить пиогенную гранулему?

Небольшая гранулема, которая не кровоточит и не мешает, не представляет угрозы для жизни и в некоторых случаях со временем может уменьшиться^[4]. Но сама она исчезает редко, разве что после родов или отмены препарата, который ее вызвал. Если гранулема находится в зоне постоянного раздражения, часто кровоточит или меняет вид, ее лучше удалить. Без лечения возможны повторные кровотечения, язвочки на поверхности и присоединение инфекции из-за постоянного травмирования. Кроме того, только исследование удаленной ткани окончательно подтверждает, что это именно гранулема.