Піогенна гранульома: що це таке і коли її лікувати

На перший погляд це просто червоний вузлик. Але минає кілька днів, і він помітно більшає, темніє, починає кровити чи вкривається кіркою. Дерматологи навіть мають для таких пацієнтів окрему прикмету, «симптом пластиря»: людина приходить на прийом із заклеєним вузликом, бо той кровить від найменшого дотику^[1]. Найперша думка в такій ситуації: «А раптом це щось злоякісне?» Найчастіше йдеться про піогенну гранульому, доброякісне судинне утворення, яке не перероджується в рак^[1]. Попри назву, вона не є ні гнійником, ні інфекцією. Вузлик з'являється на шкірі обличчя, у роті, на пальцях і частіше трапляється в дітей, молодих людей та під час вагітності.

Чому з'являється піогенна гранульома

Точна причина утворення піогенної гранульоми досі невідома. За сучасними уявленнями, у тканині порушується рівновага між речовинами, які стимулюють ріст нових судин, і тими, що його гальмують^[1]. Назва історична й оманлива: «піогенна» означає «гноєтвірна», хоча гною в ній немає, а під мікроскопом видно скупчення дрібних судин замість гранульоми, тобто особливого вогнища запалення. Тому лікарі дедалі частіше вживають точнішу назву: часточкова (лобулярна) капілярна гемангіома^[1]. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) діагноз так і називається, «піогенна гранульома» (L98.0). У старих книжках і на прийомі в деяких лікарів ще можна почути застарілу назву «ботріомікома», а в побуті такий наріст часто називають «дике м'ясо». Обидві назви неточні: «ботріомікома» походить від давньої хибної думки, що причина в грибку, а «дике м'ясо» кажуть про будь-яке розростання червоної тканини, що легко кровить. З розвитком утворення пов'язують зміни гормонального фону, подразнення тканин, деякі ліки й дрібні пошкодження. Проте в дослідженні 178 дітей із піогенною гранульомою 74,2% не мали ні травми, ні іншої шкірної хвороби, з якою можна було б пов'язати її появу^[2].

Після травм і подразнень

Гранульома нерідко з'являється там, де шкіра або слизова оболонка були пошкоджені. Це може бути укус комахи, випадкова подряпина, натирання взуттям чи одягом, мікропошкодження після пірсингу або чищення зубів, звичка прикушувати губу чи щоку. Свіжу травму пригадують приблизно 7% людей, які звертаються з таким утворенням^[3]. У роті частіше «спрацьовує» тривале дрібне подразнення, а гранульоми в носі пов'язують із пірсингом носа^[3]. Біля нігтя подібне яскраво-червоне розростання, яке теж називають «диким м'ясом», часто супроводжує врослий ніготь.

Під впливом гормонів

Гормональні зміни можуть впливати на судини й спричиняти швидке утворення нових капілярів. Тому піогенні гранульоми частіше виникають у жінок під час вагітності, а утворення в роті пов'язують також із застосуванням гормональних контрацептивів^[3]. Підозрюють вплив естрогену й інших статевих гормонів, але остаточно цей зв'язок не доведено^[1]. У таких випадках гранульоми найчастіше формуються на яснах, рідше на губах чи обличчі.

Через дію певних ліків

Деякі препарати пов'язані з появою піогенної гранульоми. Вони можуть стимулювати розростання дрібних судин або змінювати реакцію тканин на подразнення. Такі «медикаментозні» гранульоми часто бувають множинними й розташовуються навколо нігтів^[1].

До таких препаратів належать^[1]:

• протипухлинні препарати: капецитабін, фторурацил, доцетаксел, паклітаксел, інгібітори рецептора епідермального фактора росту (цетуксимаб, гефітиніб, ерлотиніб) та інші таргетні засоби
• антиретровірусні препарати, які застосовують при ВІЛ-інфекції, зокрема індинавір
• імуносупресанти, тобто препарати, що пригнічують імунну відповідь: циклоспорин і такролімус (здебільшого утворення в роті після трансплантації стовбурових клітин), а також етанерцепт
• ретиноїди, похідні вітаміну А для шкіри, у тому числі ізотретиноїн, який приймають від тяжкого акне.

Інші можливі чинники

У тканині гранульом доволі часто виявляють бактерію Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок)^[3]. Однак це не робить утворення інфекцією в звичному розумінні. Гною в таких утвореннях немає, а сама гранульома не передається від людини до людини.

У кого виникає найчастіше

Таке утворення може з'явитися в будь-якому віці^[1], але найчастіше його діагностують у дітей, підлітків, молодих дорослих і вагітних жінок. Загалом воно трохи частіше трапляється в чоловіків і хлопчиків, а от утворення на слизових оболонках частіше бувають у жінок^[4].

Діти та підлітки

У дослідженні 178 дітей і підлітків до 17 років середній вік пацієнтів становив 6,7 року. 42% утворень з'явилися в перші п'ять років життя, і лише 12% у немовлят до року^[2]. У підлітків і молоді гранульоми пов'язують із гормональними змінами, а також із частішими травмами шкіри під час спорту чи через прикраси. У дітей 62,4% утворень були на голові й шиї, переважно на шкірі, і лише невелика частка в роті або на кон'юнктиві, тобто слизовій оболонці ока^[2]. Ще одне типове місце в дітей це пальці, зокрема ділянка біля нігтів.

Вагітні жінки

У період вагітності організм проходить через значні зміни, зокрема в роботі судин. У цей час на яснах або шкірі може з'явитися характерне утворення. Його називають «гранульомою вагітних» (granuloma gravidarum), у стоматології «епулісом вагітних», а в побуті «пухлиною вагітних», хоча справжньою пухлиною воно не є. За даними DermNet, таке утворення трапляється приблизно в 5% вагітностей^[3]. У дослідженні 41 випадку гранульома вагітних найчастіше розвивалася в третьому триместрі (51,22%), у 73,17% жінок була на яснах, а в 75,6% поруч знаходили місцеві подразники, наприклад зубний камінь^[5]. Після пологів такі утворення в роті зазвичай зменшуються або зникають самостійно^[1].

Частота появи

Скільки саме людей мають піогенну гранульому, достеменно невідомо. Її вважають поширеним набутим судинним утворенням шкіри й слизових оболонок у дітей^[2]. Багато випадків не потрапляють до медичної статистики, бо невеликий вузлик людина іноді просто терпить, не звертаючись до лікаря.

Де саме з'являється і як виглядає

Гранульома може сформуватися й на закритих ділянках тіла. Вона може виникнути будь-де, де є шкіра або слизові оболонки. Найчастіше з'являється там, де тканини легко травмуються або подразнюються. Місце розташування має значення для вибору способу лікування.

Місця появи

Гранульоми частіше виникають у ділянках, які зазнають механічного навантаження або мають тонку, чутливу тканину.

До найпоширеніших зон належать^[3]:

• Шкіра обличчя: особливо щоки, ділянка біля носа чи рота.
• Порожнина рота: ясна, язик, губи.
• Носова порожнина: частіше у вигляді червоного вузлика, який може давати повторні носові кровотечі.
• Пальці рук і ніг: особливо навколо нігтів, де її легко сплутати з пароніхією, запаленням навколонігтьового валика.

Вигляд

На початку це невелике м'яке підвищення округлої форми. Воно швидко росте протягом кількох тижнів, а потім перестає збільшуватися^[1]. Утворення на шкірі зазвичай мають 5–10 мм^[3] і рідко бувають більшими за 1 см^[6]. У дітей середній розмір становив 6,5 мм^[2]. Гранульоми в роті бувають більшими: у вагітних у середньому 1,5 см^[5]. Колір варіює від рожевого до насичено-червоного, іноді з фіолетовим або червоно-бурим відтінком^[1].

Нерідко утворення має ніжку, яка з'єднує його зі шкірою або слизовою оболонкою. Інші щільно прилягають до поверхні. Навколо основи часто видно тонку білувату облямівку з лусочок, яку дерматолог добре бачить під дерматоскопом^[1]. Поверхня спочатку гладенька й волога, а з часом може вкриватися виразками чи кіркою. Через велику кількість судин гранульома легко травмується й може рясно кровоточити навіть від легкого дотику.

Інколи її описують як схожу на шматочок сирого м'яса або на малину, через горбкувату поверхню та яскравий червоний колір^[6].

Що відчуває людина

Зазвичай такий вузлик не болить, але його важко не помітити. Він привертає увагу виглядом, росте дуже швидко й часто починає кровоточити без явної причини. Через це багато людей турбуються, що йдеться про щось небезпечне. Утворення чутливе до дотику, його можуть подразнювати одяг, їжа чи зубна щітка, залежно від розташування. Інших симптомів, як-от підвищеної температури чи свербежу, зазвичай немає.

Основні прояви

Є кілька характерних ознак, які легко помітити:

• Швидкий ріст: утворення помітно збільшується за кілька тижнів, після чого ріст зупиняється^[6].
• Схильність до кровотеч: кров може йти після незначного дотику, і зупинити її буває непросто^[1]. Часті рясні кровотечі з гранульоми в роті здатні навіть спричинити анемію^[3].
• Крихка структура: поверхня легко ушкоджується, з'являються виразки або кірка.
• Неодиночні утворення: зазвичай вузлик один, але іноді виникає кілька гранульом або дрібні «супутники» навколо основного^[3].
• Відсутність болю: у спокої утворення зазвичай не турбує.

Чи це заразно?

Гранульома не передається від людини до людини^[6]. Її не спричиняють віруси чи бактерії, які могли б поширюватися під час контакту. Це реакція судин у самій тканині.

Міф: якщо вузлик називається «піогенним», його треба лікувати як гнійник, мазями з антибіотиком або видавлюванням. Насправді: піогенна гранульома не є ні гнійною, ні гранульоматозною, це доброякісне розростання капілярів^[1], тому мазь з антибіотиком її не лікує. Видавлювання тільки травмує вузлик, який і так легко кровить.

Як встановлюється діагноз

У більшості випадків лікар може запідозрити піогенну гранульому за виглядом^[1]. Утворення має настільки характерні форму, колір і спосіб росту, що діагноз здебільшого ставлять під час огляду. Лікар уважно оглядає вузлик, часто з дерматоскопом, і з'ясовує, чи була травма, які ліки людина вживає, чи є вагітність або зміни гормонального фону.

Чи потрібна біопсія

Біопсія означає взяття маленького зразка тканини для вивчення під мікроскопом (гістологічного дослідження). Її проводять, якщо діагноз викликає сумнів^[1]. Головна причина обережності в тому, що на піогенну гранульому можуть бути схожими небезпечні утворення: безпігментна (амеланотична) меланома, плоскоклітинний і базальноклітинний рак шкіри, ангіосаркома, а в людей зі слабким імунітетом також саркома Капоші та бацилярний ангіоматоз^[1]. Безпігментна меланома не має темного кольору, буває рожевою чи червоною і так само може кровити. На гранульому бувають схожі й безпечні утворення: подразнена родимка, бородавка чи гемангіома^[1]. Утворення в роті лікар відрізняє також від раку ротової порожнини. Тому все, що видалили, відправляють на гістологічне дослідження, хоч би яким очевидним здавався діагноз^[4]. Для пацієнта взяття зразка коротке й проходить під місцевим знеболенням.

Коротко: рожево-червоний вузлик, що швидко виріс і кровить, варто показати дерматологу, а видалену тканину обов'язково досліджують під мікроскопом, щоб не пропустити безпігментну меланому.

Читайте:

Що таке вишнева ангіома і як її безпечно видалити

Вишнева ангіома: що це за яскраво-червоні цятки на шкірі, чому вони з'являються з віком, як відрізнити їх від р...

Як лікують піогенну гранульому

Сама по собі піогенна гранульома зникає рідко^[3]. Винятки становлять утворення під час вагітності, які часто минають після пологів, і «медикаментозні» гранульоми, які можуть зменшитися, якщо лікар замінить або скасує препарат^[1]. Щоб уникнути кровотеч і повторного травмування, решту зазвичай видаляють. Спосіб лікування залежить від розміру, місця розташування, супутніх чинників і побажань людини.

Місцеві засоби

Ці методи спрямовані на зменшення утворення або припинення його росту. Їх застосовують, якщо гранульома невелика, гранульом кілька або розташування не дозволяє провести процедуру. Результати таких засобів непостійні, тож більшість лікарів не вважає їх основним лікуванням^[1].

• Срібла нітрат: припікає тканину, зменшуючи кровотечу й розмір утворення. В огляді 34 досліджень саме його запропонували першим вибором серед нехірургічних методів^[7].
• Фенол та інші хімічні припікальні розчини: руйнують поверхню гранульоми; фенол застосовують переважно при утвореннях біля нігтів^[1].
• Тимолол: препарат із групи бета-адреноблокаторів, відомий як очні краплі від глаукоми. Гель або краплі наносять прямо на гранульому, найчастіше в дітей, і утворення може поступово зменшитися; доказів поки небагато, але їх стає більше^[6].
• Іміквімод: крем, що стимулює місцеву імунну відповідь і може гальмувати ріст тканини^[1].
• Ін'єкції кортикостероїдів: препарат вводять безпосередньо в гранульому, щоб зменшити її^[1].

Процедури

Коли місцеве лікування не допомагає або утворення заважає, його видаляють повністю. Метод обирають залежно від глибини, розміру та розташування.

• Кріотерапія: гранульому заморожують рідким азотом, після чого вона поступово зникає. В огляді 34 досліджень, що охопили 1162 гранульоми, після кріотерапії утворення поверталися лише в 1,62% випадків^[7]. Мінус методу: тканини для дослідження під мікроскопом не залишається^[6].
• Кюретаж з електрокоагуляцією: під місцевим знеболенням тканину вишкрібають спеціальним інструментом (кюреткою), а основу припікають, щоб зупинити кровотечу. Це найпоширеніший спосіб^[6], але повторні утворення після нього бувають частіше, ніж після повного висічення^[1].
• Лазерне видалення: імпульсний лазер на барвниках, CO2- чи неодимовий лазер руйнує судини всередині гранульоми^[1].
• Хірургічне висічення: повне видалення скальпелем із накладанням швів. Серед хірургічних методів воно дає найменше рецидивів, 2,94%^[7], і його радять для утворень на непомітних ділянках тіла^[1].

Прогноз після лікування

Результати лікування зазвичай хороші. Піогенна гранульома доброякісна і не має здатності перероджуватися в рак^[1]. Якщо гранульома виникла під час вагітності, вона часто зникає сама після пологів. В інших випадках утворення видаляють, і цього зазвичай достатньо. Головні неприємності, які можуть залишитися, це рубець і повторна поява гранульоми.

Після процедур тканини загоюються протягом кількох тижнів. Після лазера або кріотерапії поверхня зазвичай загоюється без помітного сліду. Після хірургічного видалення може залишитися рубець, особливо коли утворення було великим або розташовувалося в зоні постійного тертя.

Іноді гранульома повертається, у тій самій ділянці або поруч. Загалом рецидивує до 15% утворень^[6]. Частота дуже залежить від методу: у дослідженні 178 дітей після повного висічення зі швами повторних утворень не було, а після зрізання з припіканням або самого припікання гранульома повернулася в 43,5% випадків^[2]. Причини рецидиву можуть бути різними: неповне видалення, повторне подразнення або чинники, які спровокували утворення вперше. Гранульоми, пов'язані з вагітністю чи ліками, повертаються частіше^[1].

Коротко: найрідше гранульома повертається після повного видалення; після поверхневого зрізання з припіканням рецидиви трапляються значно частіше.

Як запобігти появі

Надійного способу запобігти піогенній гранульомі немає, але деякі дії зменшують подразнення тканин, з якими пов'язують її появу. Особливо це стосується тих, у кого вже були подібні утворення або є чинники, що підвищують їхню ймовірність.

Щоб зменшити ризик утворення гранульоми, допомагають кілька базових правил:

• Бережне поводження зі шкірою: уникати подряпин, порізів і натирання, особливо в зонах постійного тертя; не колупати й не зрізати вузлик самостійно.
• Обробка ран: подряпину чи поріз промити чистою водою, обробити антисептиком і за потреби закрити чистою пов'язкою.
• Гігієна порожнини рота: з утвореннями на яснах часто пов'язують погану гігієну ротової порожнини^[3], тому допомагають регулярне чищення зубів і видалення зубного нальоту, лікування гінгівіту і візити до стоматолога, особливо під час вагітності.
• Уважне ставлення до ліків: якщо гранульоми з'явилися на тлі певного препарату, варто обговорити з лікарем можливість заміни; самостійно скасовувати ліки, особливо протипухлинні, не можна.

Поширені запитання

Що може спричинити піогенну гранульому?

Точна причина досі не встановлена. Гранульома може з'явитися після пошкодження шкіри чи слизової оболонки: подряпини, порізу, натирання, пірсингу. Її можуть провокувати певні ліки або зміни гормонального фону, наприклад під час вагітності чи під час застосування гормональних засобів. Проте в більшості людей помітної причини знайти не вдається.

Що буде, якщо не лікувати піогенну гранульому?

Невелика гранульома, яка не кровить і не заважає, не становить загрози для життя і в деяких випадках з часом може зменшитися^[4]. Але сама вона зникає рідко, хіба що після пологів чи скасування препарату, який її спричинив. Якщо гранульома перебуває в зоні постійного подразнення, часто кровить або змінює вигляд, її краще видалити. Без лікування можливі повторні кровотечі, виразки на поверхні та приєднання інфекції через постійне травмування. Крім того, тільки дослідження видаленої тканини остаточно підтверджує, що це саме гранульома.