Абулия: что это такое, причины, симптомы и лечение

Человек после инсульта часами сидит молча и на вопросы родных, стоящих рядом, отвечает одним словом, да и то с задержкой. Но стоит им позвонить ему по телефону, и он может говорить оживленно и подробно. Этот парадокс описал невролог Чарльз Миллер Фишер, и его называют «телефонным эффектом»^[1]. Он хорошо показывает суть абулии: способность говорить и двигаться сохранена, но не хватает внутреннего толчка, который запускает действие. Поэтому абулию часто путают с депрессией, обычной апатией или ленью.

Что такое абулия

Абулия означает утрату воли, инициативы и спонтанности в действиях, речи и мыслях. Название происходит от греческого aboulia, то есть «безволие», и именно так это состояние часто называют в быту^[1]. Человек может знать, чего хочет, и понимать, что нужно сделать, но ему не хватает импульса, чтобы начать. Это касается движений, разговоров и общения с другими.

Само состояние известно медицине с 1838 года^[1]. Отдельной болезнью абулию не считают: в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) она закодирована как симптом (MG43.2), то есть признак другого расстройства^[2]. Опрос лондонских неврологов и психиатров показал, что специалисты распознают абулию как отдельное клиническое явление, хотя и считают ее относительно нечастой^[3].

Миф: абулия является крайней формой лени или слабого характера, и человеку достаточно «взять себя в руки». На самом деле: ее вызывает поражение мозговых систем, запускающих действие, а не недостаток старания; бездействие из-за физической неспособности или нарушения мышления к абулии не относится^[1]. Поэтому упреки не помогают, а обычная лень проходит, как только появляется интересное дело.

В отличие от депрессии, при абулии человек не всегда испытывает эмоциональную боль или грусть. Проблема заключается именно в утрате спонтанности и активности, а не в снижении настроения. От двигательных нарушений абулию тоже отличают: физическая способность двигаться у человека сохранена, но сам он действие не начинает.

Абулия имеет разную степень тяжести. Фишер назвал легкую форму «малой абулией», а ее крайним вариантом считал акинетический мутизм^[4]. Между ними лежит целый спектр: от задержки с ответом до полного отсутствия самостоятельных действий.

Как возникает абулия: физиология процесса

За инициацию действий отвечает сеть, которая тянется от лобных долей до ствола мозга. Ее ключевые звенья: передняя поясная кора, медиальные отделы лобных долей и базальные ганглии (в анатомической номенклатуре базальные ядра)^[1]. Именно эти структуры превращают желание в план и запускают его выполнение. Исследователи из Парижа описывают три механизма утраты мотивации: человек не связывает действие с эмоцией, не может составить план или не способен «самоактивироваться», то есть сам себя запустить^[5].

Эта сеть во многом зависит от дофамина. Этот нейромедиатор (вещество-посредник между нервными клетками) поддерживает мотивацию и готовность приложить усилия. Основная гипотеза связывает абулию именно с нарушением дофаминзависимых связей между лобной корой и более глубокими отделами мозга^[1]. На этом основан и подбор лекарств.

Абулию может вызвать поражение любого звена этой сети, а при поражении базальных ганглиев или таламуса сбивается работа и удаленных, связанных с ними участков коры. Чаще всего поражается передняя поясная кора, например при инфаркте в бассейне передней мозговой артерии^[1]. При поражении таламуса или среднего мозга могут одновременно возникать двигательные и мотивационные расстройства. У пациента с абулией после инсульта функциональная МРТ показала нарушенные связи передней поясной коры с другими сетями мозга, и через 3 года картина оставалась такой же^[6].

Возможные причины абулии

Абулия развивается тогда, когда что-то повреждает или нарушает работу участков мозга, отвечающих за мотивацию и инициацию действий. Чаще всего это органические поражения нервной системы, реже обменные и инфекционные причины.

Среди основных причин выделяют:

• Инсульт: поражение лобных долей или базальных ганглиев вследствие ишемии или кровоизлияния. Типичные примеры: инсульт в бассейне передней мозговой артерии, разрыв аневризмы передней соединительной артерии, двусторонний инфаркт таламуса и среднего мозга при закупорке артерии Першерона^[1].
• Черепно-мозговая травма: в том числе закрытая травма головы, после которой повреждаются структуры, отвечающие за мотивацию и волевую активность^[1].
• Опухоли головного мозга: новообразования, которые сдавливают или разрушают лобные доли или базальные ганглии.
• Нейродегенеративные заболевания: состояние может сопровождать болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, лобно-височную (фронтотемпоральную) деменцию и другие дегенеративные поражения мозга. При лобно-височной деменции утрата мотивации относится к типичным ранним изменениям поведения^[7].
• Инфекционные процессы: энцефалит, абсцесс мозга или другие тяжелые инфекции центральной нервной системы могут повреждать критические участки^[1].
• Гидроцефалия: избыток жидкости в желудочках мозга давит на белое вещество вокруг них в лобных отделах^[1].
• Обменные нарушения: кислородное голодание мозга (гипоксия), гипогликемия, печеночная энцефалопатия, тяжелые нарушения электролитного баланса, в частности низкий уровень натрия в крови^[1]. Дефицит витамина B12 может нарушать работу нервной системы и мышление даже без анемии^[8].

Независимо от причины, механизм схож: мозг плохо обрабатывает мотивационные сигналы, и человек становится менее инициативным и активным.

Факторы риска

Абулия может возникнуть внезапно после серьезного поражения мозга, но некоторые обстоятельства делают ее более вероятной. Знание этих факторов помогает родным раньше заметить изменения в поведении.

Основные факторы риска:

• Возраст: у пожилых людей чаще случаются инсульты, нейродегенеративные и обменные болезни. В метаанализе 19 исследований (2221 пациент) утрату мотивации после инсульта выявили у 36,3% больных, и эти люди были в среднем на 2,74 года старше^[9].
• Черепно-мозговые травмы в прошлом: расстройства сниженной мотивации (апатия, абулия, акинетический мутизм) часто встречаются после травмы мозга^[10].
• Хронические заболевания нервной системы: при болезни Паркинсона апатия, по данным метаанализа, есть примерно у 37% пациентов^[11]; похожие проявления бывают при рассеянном склерозе и других неврологических болезнях.
• Психиатрические диагнозы: при шизофрении встречаются так называемые негативные симптомы: скудная речь, обедненные эмоции, утрата интереса и отгороженность от людей^[12]. Абулические проявления возможны и при тяжелых аффективных расстройствах.
• Семейная история: некоторые нейродегенеративные болезни, с которыми связана утрата мотивации, имеют генетическую основу. При лобно-височной деменции в семье человеку советуют обсудить с врачом консультацию генетика^[7].

Большинство этих факторов изменить нельзя, но вовремя замеченные изменения в поведении позволяют быстрее обратиться за помощью.

Как проявляется абулия

Проявления абулии различаются по интенсивности, но в основе всегда лежит утрата внутренней способности начинать действия. Со стороны это похоже на нежелание, хотя на самом деле человек не может превратить намерение в действие.

Вот основные признаки, по которым можно заподозрить это состояние:

• Снижение инициативы: человек долго не берется даже за простые ежедневные дела: встать с кровати, поесть, начать разговор. При этом просьбы других он часто выполняет и охотно присоединяется к делу, которое начал кто-то другой^[1].
• Эмоциональное безразличие: ослабевает эмоциональная реакция на события, которые раньше радовали или увлекали. Человек кажется отстраненным.
• Задержка в ответах: ответы на вопросы и реакции на раздражители появляются с долгой паузой.
• Социальная изоляция: пропадает желание общаться с родными, друзьями или участвовать в общих делах.
• Снижение речевой активности: человек говорит мало, редко сам начинает разговор и часто отвечает одним-двумя словами.

При легкой форме человек может даже охотно рассказывать о своих планах, но не воплощать их, и выполняет часть дел по напоминанию. При самой тяжелой форме, акинетическом мутизме, он ничего не начинает сам, в том числе не говорит и не ест, и нуждается в полном уходе, хотя может держать глаза открытыми и коротко, по существу отвечать на вопросы^[1].

Как отличить абулию от других состояний

Похожие проявления бывают и при других психических или неврологических нарушениях, поэтому для диагноза важен сам характер симптомов.

Основные отличия:

• Абулия против депрессии: при депрессии преобладают стойкая грусть, вина, безнадежность. Заторможенность при депрессии бывает похожей на абулию, но при абулии человек часто не жалуется на настроение, а просто бездействует. Антидепрессанты на саму абулию не действуют, поэтому путаница оборачивается бесполезным лечением^[1].
• Абулия против апатии: оба состояния относятся к расстройствам сниженной мотивации. Апатия является более легкой и распространенной формой, абулия более глубокой, а акинетический мутизм крайней^[10]. Границу между ними проводят по тяжести: человек с апатией еще может сам начать привычные дела, а при абулии без внешнего толчка почти ничего не начинает.
• Абулия против афазии: при афазии поражение речевых центров мешает говорить или понимать речь, но человек старается общаться, и его настроение и поведение обычные. При абулии человек физически может говорить, однако сам разговор не начинает^[1].
• Абулия против деменции: при деменции прежде всего страдают память, мышление и ориентация. При абулии эти функции могут быть относительно сохранными, но резко снижена активность.
• Абулия против кататонии: при легких проявлениях эти состояния трудно различить, поэтому оценку проводит врач^[1].

Нередко абулия сочетается с другими состояниями, поэтому для точного диагноза оценивают всю клиническую картину.

Коротко: абулию легко спутать с депрессией, но антидепрессанты саму абулию не лечат. Если человек после инсульта или травмы мозга «ничего не хочет», а грусть не преобладает, стоит прямо спросить врача о расстройствах мотивации.

Читайте:

Тяжелая депрессия: симптомы и лечение

Тяжелая депрессия: чем она отличается от обычной грусти, каковы ее симптомы и причины, как ее диагностируют, к...

Сопутствующие состояния

Абулия редко возникает изолированно. Часто она входит в более сложную клиническую картину или сопровождает другие неврологические или психиатрические состояния, и это влияет на выбор лечения.

Чаще всего абулия сосуществует с такими состояниями:

• Депрессия: абулия часто сочетается с депрессией или маскируется под нее. После инсульта, например, проблемы с мотивацией могут существовать и вместе с депрессией, и независимо от нее^[13].
• Акинетический мутизм: самая тяжелая степень того же расстройства, когда человек в сознании, но почти не двигается и не говорит самостоятельно^[4].
• Апато-абулический синдром: так в отечественной психиатрической традиции называют сочетание утраты воли к действию с глубоким эмоциональным безразличием. Отдельного диагноза с таким названием в МКБ нет. Чаще всего это состояние описывают при шизофрении и некоторых формах деменции.

Из-за сопутствующих состояний диагностика усложняется, поэтому врач оценивает все проявления вместе.

Как диагностируют абулию

Абулию диагностируют преимущественно клинически: по поведению человека и после исключения других причин сниженной активности^[1]. Поскольку она может напоминать депрессию, когнитивные расстройства или афазию, врач оценивает состояние с разных сторон.

Для этого используют несколько подходов:

• Клиническое наблюдение: врач оценивает спонтанную активность, речь и реакцию на простые задания. К признакам абулии относятся меньшая спонтанность действий и речи, долгая пауза перед ответом и трудности с доведением задачи до конца^[1].
• Телефонный тест Фишера: человек, который почти не разговаривает лицом к лицу, может нормально говорить по телефону. Такая разница помогает распознать легкую абулию^[1].
• Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) помогают выявить поражения лобных долей, базальных ганглиев и других участков, отвечающих за мотивацию.
• Оценка психического состояния: психологическое тестирование и опросники помогают отличить абулию от депрессии, тревожных расстройств или начальных стадий деменции.

От точности диагноза зависит лечение: если принять абулию за депрессию, человек может месяцами получать терапию, которая ему не помогает.

Лечение абулии

Лечение зависит от причины, тяжести симптомов и общего состояния человека. Обычно оно сочетает лечение основного заболевания, лекарства, реабилитацию и поддержку близких^[1].

Медикаментозное лечение

Лекарств, созданных именно для абулии, нет. Врач подбирает препараты, усиливающие действие дофамина, но данные о них получены преимущественно из описаний отдельных случаев и небольших исследований^[13]. Могут применяться:

• Леводопа: обычно в сочетании с карбидопой повышает уровень дофамина в мозге, особенно когда абулия связана с болезнью Паркинсона или другими нейродегенеративными изменениями^[1].
• Амантадин: усиливает высвобождение дофамина и может улучшать мотивацию и двигательную активность^[1].
• Бупропион: антидепрессант, подавляющий обратный захват дофамина. Однако в рандомизированном исследовании в Германии (108 пациентов с болезнью Альцгеймера и апатией без депрессии) он не уменьшил апатию по сравнению с плацебо^[14].
• Агомелатин: антидепрессант, влияющий на циркадные ритмы и опосредованно на дофамин. Его предложили как возможное средство от абулии, но это гипотеза, и клинических исследований, которые бы ее подтвердили, пока нет^[15].
• Бромокриптин: агонист дофаминовых рецепторов, то есть вещество, действующее подобно дофамину. Его применяют в отдельных случаях тяжелой абулии^[1].
• Метилфенидат: лучше всего изученное средство при близком состоянии, апатии при болезни Альцгеймера. Обзор Cochrane пришел к выводу, что он может уменьшать апатию, хотя качество доказательств низкое^[16], а в исследовании ADMET 2 (200 пациентов) за 6 месяцев он снизил балл апатии сильнее, чем плацебо^[17].

Эффект лекарств развивается постепенно, поэтому дозу и препарат врач пересматривает по результату и побочным эффектам. Менять или отменять лекарства самостоятельно нельзя.

Лечение основного заболевания

Если абулия является следствием инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли или обменного расстройства, сначала лечат именно причину^[1]. Это может быть операция, восстановление после инсульта, коррекция дефицита витаминов или нормализация обмена веществ.

Нейрореабилитация

Реабилитация помогает активизировать мозговую деятельность и поддерживает восстановление утраченных функций. К ней относятся:

• Физическая терапия: занятия с физическим терапевтом стимулируют двигательную активность и помогают преодолевать общую пассивность.
• Когнитивно-поведенческая терапия: помогает восстанавливать навыки планирования, принятия решений и самостоятельного выполнения задач. Ее применяют при абулии, однако после завершения занятий состояние часто возвращается^[1].
• Занятия с логопедом: стимулируют речевую активность, если она снижена.

Программу реабилитации подстраивают под возможности человека и постепенно усложняют, как только появляется улучшение.

Психологическая и социальная поддержка

Людей с абулией трудно мотивировать, поэтому результат лучше, когда над ним работает команда: невролог, психиатр, врач физической и реабилитационной медицины и медсестры^[1]. Расстройства мотивации оценивают и лечат с учетом биологических, психологических и социальных факторов^[10], поэтому поддержка семьи имеет большое значение:

• Поддержка без давления: человека побуждают к активности мягко, без принуждения и обвинений.
• Структурированная среда: четкий режим дня и разделение задач на мелкие шаги помогают восстанавливать волевую активность.
• Эмоциональная поддержка: похвала даже за небольшие достижения поддерживает мотивацию и уверенность в себе.

Коротко: при абулии родным лучше не ждать, пока человек «захочет сам». Он охотнее подхватывает дело, которое начал кто-то другой, поэтому конкретное действие стоит предложить и начать вместе.

Прогноз и длительность лечения

Прогноз зависит прежде всего от причины^[1]. Абулия после одностороннего поражения передней поясной коры часто проходит, после двустороннего поражения лобных отделов, базальных ганглиев или хвостатого ядра чаще остается стойкой. Если причину удается устранить, например скорректировать обменное нарушение, активность может существенно восстановиться. Нередко же восстановление длится долго. Пока инициатива снижена, человек может недоедать и недопивать, мало двигаться, и это грозит обезвоживанием, нарушением электролитного баланса, пролежнями и тромбозом глубоких вен^[1]. Поэтому родным стоит следить за питанием, питьем и движением. Даже частичное возвращение инициативы заметно улучшает качество жизни.