Витамин B3

Ниацин — водорастворимый витамин группы B. Организм получает его из пищи, а часть может выработать сам из аминокислоты триптофана. Поэтому дефицит ниацина обычно возникает не из-за нехватки одного продукта, а из-за бедного, однообразного питания или болезней, нарушающих усвоение.

Что такое ниацин

Под названием «витамин B3» объединяют два соединения: никотиновую кислоту и никотинамид (ниацинамид). В организме оба превращаются в коферменты NAD и NADP^[1]. Как витамин эти формы равноценны, но как лекарства ведут себя по-разному: в больших дозах только никотиновая кислота меняет уровень липидов крови и вызывает характерное покраснение кожи (об этом ниже).

Роль в организме

NAD и NADP участвуют в сотнях реакций обмена веществ^[1]:

• Энергия. NAD нужен, чтобы клетка получала энергию из глюкозы, жиров и белков.
• Синтез. NADP нужен для образования жирных кислот, холестерина и стероидных гормонов.
• Защита клеток. NADP поддерживает работу антиоксидантных систем, а NAD — ферментов, восстанавливающих поврежденную ДНК.

Источники ниацина в пище

Больше всего ниацина в мясе, птице и рыбе, заметное количество — в арахисе, буром рисе и обогащенных зерновых продуктах^[1].

Растительные продукты дают меньше ниацина, обычно 2–5 мг на порцию, и в основном в форме никотиновой кислоты^[1]. Вот что еще стоит иметь в рационе:

• Рыба: кроме лосося и тунца, скумбрия и анчоусы
• Бобовые: фасоль, чечевица, нут
• Орехи и семена: арахис, семена подсолнечника, миндаль
• Цельнозерновые: овес, ячмень, рожь
• Обогащенные продукты: мука, хлопья, готовые завтраки

Кроме того, примерно 60 мг триптофана из белков пищи дают 1 мг ниацина. Поэтому потребность считают в ниациновых эквивалентах (мг НЭ), которые учитывают оба источника^[2]. Для этого превращения организму нужны также витамин B2, витамин B6 и железо^[3].

Сколько ниацина нужно

EFSA связывает потребность в ниацине с энергией рациона: рекомендуемое потребление — 1,6 мг НЭ на каждый мегаджоуль, то есть 6,6 мг НЭ на 1000 ккал. Эта норма одинакова для взрослых, детей, беременных и кормящих женщин^[2]. При рационе 2000 ккал это около 13 мг НЭ в сутки, при 2500 ккал — около 16,5 мг.

Национальные институты здравоохранения США (NIH) задают нормы в миллиграммах НЭ в сутки в зависимости от возраста, пола и состояния^[1]:

• Дети 1–3 лет: 6 мг
• Дети 4–8 лет: 8 мг
• Дети 9–13 лет: 12 мг
• Мужчины от 14 лет: 16 мг
• Женщины от 14 лет: 14 мг
• Беременные: 18 мг
• Кормящие грудью женщины: 17 мг

Для младенцев до 6 месяцев адекватным считают 2 мг ниацина в сутки, а в 7–12 месяцев 4 мг НЭ^[1].

Для добавок и обогащенных продуктов установлен верхний допустимый уровень^[1]:

Этот предел не касается лечения, которое назначает врач^[1].

В Европе пределы установлены отдельно для двух форм: для никотинамида Научный комитет по питанию ЕС, чьи оценки использует EFSA, определил верхний предел 900 мг в сутки для взрослых, а для никотиновой кислоты лишь 10 мг^[4].

Дефицит ниацина и пеллагра

Тяжелый дефицит ниацина вызывает пеллагру. Ее классически описывают «правилом трех Д»: дерматит, диарея и деменция; без лечения болезнь может закончиться смертью^[3].

Симптомы

• пигментированная сыпь на открытой солнцу коже, похожая на солнечный ожог;
• ярко-красный язык;
• рвота, запор или диарея;
• депрессия, апатия, ухудшение памяти, в тяжелых случаях — галлюцинации, паранойя, агрессивное поведение^[1].

Группы риска

Пеллагра встречается редко и в основном там, где люди недоедают. Риск также повышен^[1]:

• у людей с расстройством употребления алкоголя;
• при ВИЧ-инфекции;
• при воспалительных заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона;
• при циррозе печени;
• при болезни Хартнупа — редком наследственном нарушении всасывания триптофана;
• при карциноидном синдроме: опухоль тратит триптофан на выработку серотонина, и на ниацин его не остается;
• при тяжелой белковой недостаточности (квашиоркоре) и нервной анорексии, потому что с пищей поступает слишком мало и ниацина, и триптофана^[3];
• во время лечения туберкулеза изониазидом или пиразинамидом.

Отдельно известна историческая проблема кукурузных рационов: ниацин в кукурузе связан и плохо усваивается, если зерно не обработать щелочью^[3].

Никотиновая кислота как лекарство от холестерина

В дозах 1–3 г в сутки никотиновая кислота снижает уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов и повышает «хороший» холестерин ЛПВП. Поэтому ее десятилетиями назначали для снижения сердечно-сосудистого риска. Но крупные исследования показали, что улучшение анализов не означает пользы для сердца.

В исследовании AIM-HIGH никотиновая кислота, добавленная к лекарствам от холестерина, не уменьшила количество сердечно-сосудистых событий, и его остановили досрочно. В HPS2-THRIVE более 25 тысяч человек с сердечно-сосудистыми болезнями, уже принимавших статины, получали 2 г никотиновой кислоты с замедленным высвобождением в сутки или плацебо. Несмотря на лучшие показатели липидов, число серьезных сосудистых событий не уменьшилось, зато чаще возникали сахарный диабет, расстройства пищеварения, язвы и кровотечения^[1].

Кокрейновский обзор 23 рандомизированных исследований (более 39 тысяч участников) пришел к выводу, что ниацин не снижает ни общей, ни сердечно-сосудистой смертности, не уменьшает количество инфарктов и инсультов, но вдвое чаще заставляет прекращать лечение из-за побочных эффектов. Польза ниацина для профилактики сердечно-сосудистых болезней маловероятна^[5].

Побочные эффекты больших доз

Покраснение кожи

Уже 30–50 мг никотиновой кислоты обычно вызывают «флаш» — покраснение кожи с жжением, покалыванием и зудом. Оно появляется в течение получаса после приема и обычно проходит само, но иногда сопровождается головной болью, сыпью, головокружением и снижением давления^[1]. Никотинамид такой реакции не вызывает.

Поражение печени

Прием 1–3 г никотиновой кислоты в сутки в течение месяцев или лет может повредить печень — от повышения печеночных ферментов до гепатита и острой печеночной недостаточности. Риск выше для форм с замедленным высвобождением^[1].

Расстройства пищеварения

В дозах 1–3 г в сутки никотиновая кислота часто раздражает пищеварительный тракт: вызывает тошноту, изжогу и боль в животе^[1]. Флаш легче переносится, если принимать препарат во время еды^[1].

Никотинамид и рак кожи

Никотинамид изучали как средство профилактики немеланомного рака кожи у людей с высоким риском. В рандомизированном исследовании 386 участников, у которых за предыдущие 5 лет было как минимум два таких рака, принимали по 500 мг никотинамида дважды в день или плацебо. За год новых случаев рака кожи в группе никотинамида было на 23% меньше, а актинического кератоза (предраковых изменений кожи) — на 13% меньше. Побочных эффектов было не больше, чем в группе плацебо, но после прекращения приема польза исчезала^[6]. Такое применение касается только людей с высоким риском и должно согласовываться с дерматологом.

Особые случаи применения

Для детей с очень редкими наследственными дефектами ферментов NAXD и NAXE ниацин буквально спасает жизнь. Эти ферменты восстанавливают поврежденные молекулы NAD и NADP, а их нехватка вызывает тяжелую митохондриальную болезнь. В анализе 59 описанных в литературе пациентов общая смертность составила 66,7%. Из 21 больного, которого лечили ниацином или никотинамидом, выжили 17, тогда как среди нелеченых 85% умирали в течение двух лет от начала болезни. Поэтому такой диагноз важно поставить рано^[7].

Другое направление, ниацинамид при остеоартрите, до сих пор остается экспериментальным. В пилотном плацебо-контролируемом исследовании 1996 года общее влияние болезни на жизнь в группе ниацинамида уменьшилось на 29%, а в группе плацебо усилилось на 10%. Боль при этом не изменилась, зато участники смогли на 13% уменьшить количество противовоспалительных лекарств. Побочные эффекты были легкими, но встречались чаще, чем в группе плацебо (40% против 27%)^[8]. Для рекомендаций одного небольшого исследования мало, поэтому при остеоартрите ниацинамид можно рассматривать лишь как дополнение к основному лечению и после разговора с врачом.