Гипертиреоз: все что надо знать

Человек худеет, хотя ест как обычно или даже больше. Сердце вдруг начинает колотиться, руки дрожат, в комнате постоянно жарко, а сон становится поверхностным. Все это можно списать на стресс или усталость, но за таким набором нередко стоит одна причина — щитовидная железа, которая вырабатывает слишком много гормонов. Это состояние называют гипертиреозом, и оно встречается примерно у одного человека из ста^[1].

Что происходит в организме

Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Их можно сравнить с педалью газа: они задают скорость, с которой клетки тратят энергию, влияют на температуру тела, частоту сердцебиения и работу кишечника. Количество гормонов регулирует гипофиз с помощью тиреотропного гормона (ТТГ): когда гормонов мало, он «подгоняет» железу, когда много — притормаживает^[1].

При гипертиреозе эта система ломается: железа вырабатывает слишком много гормонов, и педаль газа оказывается нажатой до упора. Врачи различают еще более широкое понятие — тиреотоксикоз, то есть любой избыток гормонов в крови. Он бывает и тогда, когда железа не работает чрезмерно: например, когда из воспаленной железы выходит запас уже готовых гормонов или когда человек принимает слишком большую дозу левотироксина^[2]. Эта разница важна, потому что от нее зависит лечение.

Как это ощущается

Поскольку гормоны влияют почти на каждую клетку, симптомы гипертиреоза разбросаны по всему телу. Заметнее всего страдает сердце: пульс становится частым, а иногда неровным, может повышаться давление. Ускоренный обмен веществ «сжигает» больше энергии, поэтому человек худеет даже при хорошем аппетите, а тело вырабатывает лишнее тепло — отсюда потливость, теплая влажная кожа и плохая переносимость жары^[1].

Нервная система тоже работает «на взводе»: дрожат пальцы, появляются раздражительность, тревога и бессонница, а мышцы быстро устают. Ускоряется и кишечник — стул становится чаще, у части людей возникает диарея. У женщин месячные могут становиться скуднее или нерегулярными. Щитовидная железа иногда увеличивается, образуя зоб, а при болезни Грейвса могут появиться еще и изменения глаз: выпячивание, сухость, боль или двоение^[1].

Важная деталь: у пожилых людей гипертиреоз часто выглядит совсем не так ярко. Вместо дрожи и суетливости у них преобладают слабость, усталость, апатия или нарушения ритма сердца, поэтому болезнь легко пропустить^[1].

Коротко: сердцебиение, похудение, потливость, дрожь и бессонница — следствия одного и того же ускорения обмена веществ; у пожилых людей признаки могут быть стертыми.

Откуда берется избыток гормонов

Чтобы понять, как лечить гипертиреоз, врачу сначала нужно выяснить, почему гормонов стало слишком много. Причин несколько, и они работают по-разному^[1].

Самая частая — болезнь Грейвса. Это аутоиммунное состояние: иммунная система ошибочно вырабатывает антитела, которые имитируют ТТГ и заставляют всю железу работать без остановки. Те же антитела могут поражать ткани вокруг глаз, поэтому именно при этой болезни возникает тиреоидная болезнь глаз^[3].

Вторая группа причин — активные узлы. Отдельный узел или несколько узлов в увеличенной железе начинают вырабатывать гормоны самостоятельно, не обращая внимания на сигналы гипофиза.

Третья — тиреоидит, воспаление железы, например после вирусной инфекции или родов. Здесь железа не вырабатывает новых гормонов, а просто «выпускает» запас уже готовых из поврежденных клеток. Такой гипертиреоз обычно проходит сам за несколько недель или месяцев, и лекарства, блокирующие образование гормонов, при нем не помогают^[2].

Наконец, гипертиреоз могут спровоцировать внешние факторы: избыток йода (из добавок, водорослей, йодсодержащего контраста для обследований или препарата амиодарон) либо слишком большая доза левотироксина, которую человек принимает по поводу гипотиреоза. Очень редко причиной бывает опухоль гипофиза^[1].

Отдельно стоит знать о лекарствах, способных сбить работу щитовидной железы. Кроме амиодарона, это литий, который принимают при биполярном расстройстве, интерферон альфа, а также некоторые современные противоопухолевые препараты: ингибиторы тирозинкиназ и ингибиторы контрольных точек^[4]. Если на фоне такого лечения появились сердцебиение, похудение или дрожь в руках, об этом нужно сказать врачу, который назначил препарат.

Совсем редко избыток гормонов вызывают опухоли, расположенные далеко от шеи. При струме яичника, особой разновидности тератомы, в опухоли есть ткань щитовидной железы, которая сама вырабатывает гормоны. А хориокарцинома и пузырный занос у женщин и герминогенные опухоли яичка у мужчин образуют много хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, похожего на ТТГ, и он подстегивает железу^[4].

Читайте:

Болезнь Грейвса: симптомы и осложнения

Болезнь Грейвса — самая частая причина гипертиреоза. Какие симптомы она даёт, чем опасна для глаз, сердца и к...

Кому стоит быть внимательнее

Гипертиреоз чаще встречается у женщин и у людей старше 60 лет. Риск выше, если болезни щитовидной железы есть у близких родственников, если человек курит или употребляет другие никотиновые продукты, а также в течение шести месяцев после беременности^[1]. Разница между полами немалая: в большом исследовании в английском городке Уикхем гипертиреоз у женщин выявляли примерно в десять раз чаще, чем у мужчин^[4].

Поскольку болезнь Грейвса аутоиммунная, она чаще встречается у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, при которых иммунная система атакует собственные ткани организма:

• сахарный диабет 1 типа, при котором иммунитет разрушает клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин^[1];
• пернициозная анемия: организм не может усвоить витамин B12 из пищи, поэтому развивается анемия с усталостью и слабостью^[1];
• первичная недостаточность надпочечников^[1];
• ревматоидный артрит: в большом исследовании более 3000 человек с аутоиммунными болезнями щитовидной железы он оказался самой частой сопутствующей болезнью и встречался у 3,15% пациентов с болезнью Грейвса^[5];
• системная красная волчанка: в том же исследовании риск этой болезни у людей с болезнью Грейвса или тиреоидитом Хашимото был выше более чем в 10 раз^[5];
• синдром Шегрена, при котором иммунитет поражает слюнные и слезные железы, из-за чего сохнет во рту и в глазах: генетический анализ связывает его с обеими аутоиммунными болезнями щитовидной железы, причем с тиреоидитом Хашимото эта связь двусторонняя^[6].

Синдром Тернера, генетическое состояние у женщин, при котором не хватает одной X-хромосомы или ее части, тоже часто упоминают рядом с болезнями щитовидной железы. Однако метаанализ 45 исследований показал, что при нем значительно чаще развивается аутоиммунный тиреоидит (примерно у каждой пятой пациентки), а болезнь Грейвса встречается так же часто, как и у остальных людей^[7].

Наличие такого диагноза не означает, что гипертиреоз обязательно разовьется, но повод внимательнее относиться к симптомам есть.

Как врач находит причину

Поскольку сердцебиение или похудение бывают и при других состояниях, по самочувствию диагноз не ставят. Врач расспрашивает о симптомах и лекарствах, осматривает шею, проверяет пульс, дрожь рук и глаза, а затем назначает анализы^[8].

Первым обычно определяют ТТГ. При гипертиреозе он снижен: гипофиз «видит» избыток гормонов и пытается притормозить железу. Далее проверяют свободные Т4 и Т3 — при гипертиреозе один или оба показателя повышены. Если ТТГ снижен, а Т4 и Т3 еще в норме, говорят о субклиническом гипертиреозе^[1].

Когда избыток гормонов подтвержден, начинается поиск причины. Анализ на антитела к рецептору ТТГ помогает подтвердить болезнь Грейвса^[3]. Если ответ неочевиден, врач может назначить сцинтиграфию — исследование, которое показывает, насколько активно железа захватывает радиоактивный индикатор: при болезни Грейвса и активных узлах захват высокий, при тиреоидите или приеме гормона извне — низкий. На снимке видно и то, как распределена активность: при болезни Грейвса железа захватывает индикатор равномерно, а при токсической аденоме «светится» один участок на фоне приглушенной остальной ткани^[4]. УЗИ делают не всем, а прежде всего тогда, когда при осмотре находят узел^[8].

Читайте:

Тесты и исследования щитовидной железы

Чтобы проверить щитовидную железу, чаще всего начинают с анализа крови на ТТГ, а затем при необходимости опре...

Как лечат: от быстрого облегчения до окончательного решения

Лечение подбирают с учетом причины, возраста, беременности, других болезней и пожеланий самого человека. Обычно оно состоит из двух шагов: сначала облегчить симптомы, а затем повлиять на источник избытка гормонов^[9].

Бета-блокаторы быстро уменьшают сердцебиение, дрожь и нервозность. Они не влияют на количество гормонов, но помогают чувствовать себя лучше, пока действуют другие методы^[1].

Антитиреоидные препараты — тиамазол и пропилтиоурацил — мешают железе вырабатывать новые гормоны. Из-за того что в организме еще есть запас гормонов, эффект появляется не сразу, а через несколько недель или месяцев. При болезни Грейвса тиамазол обычно принимают 12–18 месяцев, и у части людей болезнь после этого затихает, так что лекарство можно отменить^[3]. Все это время нужны контрольные анализы.

На фоне тиамазола или пропилтиоурацила внезапная температура и сильная боль в горле могут означать опасное падение количества лейкоцитов. Желтая кожа, темная моча, сильная слабость или боль в животе могут указывать на поражение печени. В таких случаях не принимайте следующую дозу, пока срочно не посоветуетесь с врачом и не сдадите анализы^[1].

Радиоактивный йод имеет интересную историю. 31 марта 1941 года американский врач Сол Герц впервые использовал его для лечения болезни щитовидной железы, и с тех пор этот метод стал одним из главных^[10]. Идея проста: щитовидная железа захватывает йод, поэтому радиоактивный йод, принятый в капсуле или жидкости, накапливается именно в ней и постепенно разрушает чрезмерно активные клетки. Большинству людей хватает одной дозы, около 10% нужна вторая^[2]. Следствием почти всегда становится гипотиреоз, но его легко контролировать ежедневным приемом левотироксина^[1]. Радиойод не применяют во время беременности и грудного вскармливания, а при активной болезни глаз он может ухудшить ее течение^[3].

Операцию рассматривают реже: при большом зобе, подозрительном узле, тяжелой болезни глаз или когда другие методы не подходят. Если гормоны вырабатывает один узел (токсическая аденома), обычно достаточно удалить только ту долю железы, где он расположен. Такую операцию называют гемитиреоидэктомией, и она дает очень хорошие результаты^[4]. После удаления всей железы левотироксин принимают пожизненно. Среди рисков — повреждение нерва, управляющего голосовыми связками, и паращитовидных желез, которые поддерживают уровень кальция^[1].

Коротко: бета-блокаторы быстро облегчают симптомы, антитиреоидные лекарства тормозят образование гормонов, а радиойод или операция решают проблему окончательно, чаще всего ценой гипотиреоза, который легко лечить.

Поможет ли диета

Обычная еда не лечит гипертиреоз, а вот большие дозы йода способны его ухудшить. Поэтому не стоит принимать таблетки йода, ламинарию или другие добавки с водорослями без согласования с врачом. Сообщайте врачу и о растительных средствах: ни одно из них не доказало, что лечит гипертиреоз, а состав и доза таких продуктов бывают непредсказуемыми^[1].

Безйодная диета — отдельная история. Ее назначают лишь на короткое время перед некоторыми процедурами с радиоактивным йодом и только по указанию врача, поэтому самостоятельно начинать ее не нужно.

Если врач такую диету назначил, на это время обычно отказываются от следующих продуктов^[11]:

• йодированной и морской соли и блюд, где ее много;
• морепродуктов: рыбы, креветок, устриц и других моллюсков, а также водорослей, в том числе ламинарии и нори; в сушеных водорослях бывает от 16 до почти 3000 мкг йода на грамм^[12], а одна порция запеченной трески (85 г) содержит около 146 мкг^[12];
• молока, сыра, йогурта, сливочного масла, мороженого и молочного шоколада; количество йода в молоке зависит от того, получали ли коровы йодированные добавки и обрабатывали ли их и доильное оборудование йодсодержащими антисептиками^[12];
• яиц, прежде всего желтков^[11].

Коротко: специальная диета не лечит гипертиреоз, но добавок с йодом и водорослями стоит избегать без совета врача.

Читайте:

Диета и гипертиреоз

Еда не вылечит гипертиреоз, но может помочь чувствовать себя лучше, пока действуют лекарства, и уберечь от ос...

Йод

Йода организму нужно совсем немного — за всю жизнь меньше чайной ложки, но без него не работает щитовидная же...

Гипертиреоз во время беременности

Беременность требует особой осторожности, ведь лечение должно быть безопасным и для матери, и для ребенка. Легкий гипертиреоз иногда требует лишь частых анализов. Если лекарства нужны, врач подбирает наименьшую действующую дозу, а в первом триместре обычно отдает предпочтение пропилтиоурацилу^[3]. Радиоактивный йод противопоказан, а операцию, если она неизбежна, чаще всего проводят во втором триместре^[13].

Без лечения тяжелый гипертиреоз повышает риск выкидыша, преждевременных родов (до 37-й недели), низкого веса ребенка, преэклампсии (опасного повышения давления на поздних сроках беременности) и сердечной недостаточности у матери. При болезни Грейвса антитела матери могут проходить через плаценту и влиять на щитовидную железу ребенка, поэтому во время беременности при необходимости проверяют и их^[14].

Такое случается редко, но тогда гипертиреоз может развиться у самого ребенка еще в утробе или после рождения. У малыша учащается сердцебиение, вплоть до сердечной недостаточности, он плохо набирает вес и становится раздражительным, а увеличенная щитовидная железа может давить на трахею и мешать дышать^[14]. Впрочем, чаще всего такой гипертиреоз у новорожденного временный. В одном исследовании 76 детей, чьи матери болели болезнью Грейвса, его выявили у пятерых (6,6%), и у всех он прошел; заболели только дети тех матерей, у которых анализ на антитела к рецептору ТТГ был положительным или сомнительным^[15].

Чем опасен гипертиреоз без лечения

Работа «на повышенных оборотах» не проходит бесследно. Сердце, которое годами бьется чаще, может сорваться в фибрилляцию предсердий — нарушение ритма, повышающее риск инсульта, а со временем развивается сердечная недостаточность. Избыток гормонов ускоряет и разрушение костной ткани, что грозит остеопорозом^[1].

Самое опасное осложнение — тиреотоксический криз: редкое, но угрожающее жизни резкое обострение. Высокая температура, очень частый пульс, рвота, спутанность сознания или обморок требуют немедленной медицинской помощи^[1].

Хорошая новость в том, что при правильно подобранном лечении гипертиреоз обычно удается контролировать. Анализы продолжают делать и после лечения, потому что функция железы со временем может измениться, а дозу лекарств иногда приходится корректировать.