Офтальмопатия Грейвса: симптомы и лечение тиреоидной болезни глаз

Чаще всего человек с этой болезнью обращается к врачу из-за того, что на фото «взгляд стал испуганным»: верхнее веко поднялось, появилась полоска белка над радужкой, глаза будто выпучились. А ещё песок в глазах, слезотечение и отёк век по утрам. Эти изменения легко списать на усталость или аллергию, хотя на самом деле они могут быть первым признаком аутоиммунной болезни. Причём глаза иногда «предупреждают» раньше щитовидной железы: почти у каждого пятого пациента офтальмопатию диагностируют ещё до того, как выявляют повышенную функцию щитовидной железы^[1].

Что такое тиреоидная офтальмопатия

Тиреоидная офтальмопатия является аутоиммунным воспалением мышц, которые двигают глазное яблоко, век, слёзных желёз и жировой клетчатки за глазами^[2]. Её называют также офтальмопатией Грейвса, эндокринной офтальмопатией или орбитопатией.

Самой частой причиной является болезнь Грейвса. При ней иммунная система вырабатывает антитела, которые стимулируют щитовидную железу, и развивается гипертиреоз. Эти же антитела, вероятно, реагируют и с клетками тканей глазницы, а воспалённые ткани и отёкшие мышцы занимают больше места в костной глазнице, выталкивая глаз вперёд.

Однако связь с гормонами не прямая. В исследовании 120 пациентов с офтальмопатией 90% имели гипертиреоз Грейвса, но у нескольких человек был тиреоидит Хашимото, гипотиреоз или даже нормальная функция щитовидной железы^[3]. Поэтому нормальные анализы на гормоны не исключают болезни глаз.

Болезнь обычно имеет две фазы. Сначала длится активная, воспалительная фаза, когда глаза краснеют, отекают и состояние может ухудшаться. Она длится от полугода до пяти лет, в среднем около двух^[4]. Со временем воспаление стихает, и наступает неактивная фаза, когда остаются лишь последствия, например выпячивание глаз или двоение. Именно поэтому лечение зависит от того, в какой фазе находится человек.

Насколько это распространено

В популяционном исследовании новые случаи офтальмопатии выявляли ежегодно у 16 женщин на 100 тысяч и у 2,9 мужчины на 100 тысяч, то есть среди пациентов было почти 86% женщин^[5]. Типичный возраст на момент диагноза составлял 43 года, хотя болеют люди от 8 до 88 лет^[1].

Среди людей с болезнью Грейвса проблемы с глазами развиваются примерно у 40%^[2]. Однако в большинстве случаев они лёгкие. В крупном исследовании пациентов с впервые выявленной болезнью Грейвса почти три четверти не имели никаких признаков поражения глаз, 20% имели лёгкую неактивную форму, и лишь около 6% имели умеренную или тяжёлую активную форму^[6].

Кто в группе риска

Курильщики. Курение является главным фактором, на который можно повлиять. В классическом исследовании курение повышало риск офтальмопатии Грейвса в 7,7 раза, а у курильщиков болезнь была тяжелее^[7]. Британская тиреоидная ассоциация поясняет, что курение удваивает риск, а у заядлых курильщиков увеличивает его в 8 раз^[2]. К тому же у курильщиков хуже действует лечение: после глюкокортикоидов и лучевой терапии состояние улучшалось у 68% курильщиков против 94% некурящих^[8].

Лечение радиоактивным йодом. В рандомизированном исследовании после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом болезнь глаз появилась или ухудшилась у 15% пациентов, причём у 5% стойко. Когда вместе с радиойодом назначали преднизолон, ухудшения не было ни у одного пациента^[9]. Поэтому людям с офтальмопатией, которым планируют лечение радиойодом, профилактически назначают небольшую дозу гормонов^[10].

Нестабильная функция щитовидной железы. Как гипертиреоз, так и гипотиреоз, возникший после лечения, могут ухудшать состояние глаз, поэтому важно держать гормоны в норме^[2].

Нехватка селена. Она имеет значение в регионах, где почвы бедны этим микроэлементом^[10].

Наследственность. Болезнь Грейвса чаще развивается у людей, у чьих родственников была она сама или тиреоидит Хашимото^[11]. С офтальмопатией также связаны определённые варианты генов, управляющих иммунным ответом^[4].

Симптомы

Самым частым признаком является ретракция верхнего века, когда веко поднимается выше, чем обычно, и над радужкой видна полоска белка. В исследовании 120 пациентов она в какой-то момент болезни была почти у всех, выпячивание глаз у 62%, поражение глазных мышц у 43%, а поражение зрительного нерва у 6%^[3].

Другие возможные симптомы^[2]:

• ощущение песка и сухости в глазах или, наоборот, слезотечение;
• покраснение глаз и отёк век, особенно по утрам;
• светобоязнь;
• боль или давление за глазами, в частности когда человек смотрит вверх или в сторону;
• двоение, сначала при взгляде в сторону или вверх;
• нечёткое зрение;
• ограниченная подвижность глаз: их трудно отвести вверх или в сторону, и взгляд словно скован^[4];
• неполное смыкание век, особенно во сне: незащищённая роговица пересыхает, и на ней могут появиться язвы^[2].

Обычно поражены оба глаза, хотя один может быть изменён сильнее другого. Иногда человек замечает изменения только в одном глазу^[12]. Выраженность тоже бывает очень разной: у одних симптомы едва заметны, другим они мешают работать и читать.

Самым опасным осложнением является сдавление зрительного нерва отёкшими мышцами, так называемая дистиреоидная оптическая нейропатия. Она проявляется ухудшением зрения, тусклостью цветов (особенно красного), и без срочного лечения может привести к потере зрения^[10].

Диагностика

Диагноз обычно ставят вместе эндокринолог и офтальмолог.

• Осмотр офтальмолога: положение век, степень выпячивания глаз (её измеряют экзофтальмометром в миллиметрах), движения глаз, острота и цветовое зрение, состояние роговицы, поле зрения.
• Оценка активности: врачи используют шкалу клинической активности (CAS) с учётом боли, покраснения, отёка. От неё зависит, поможет ли противовоспалительное лечение.
• Анализы крови: ТТГ, свободный Т4 и Т3, антитела к рецептору ТТГ, которые подтверждают болезнь Грейвса.
• КТ или МРТ глазниц: показывают утолщение глазных мышц и помогают оценить риск сдавления зрительного нерва.

Читайте:

Сухость глаз: синдром сухого глаза, причины и лечение

Синдром сухого глаза: как устроена слёзная плёнка, какими бывают формы болезни, почему она возникает, как про...

Лечение

Если функция щитовидной железы нарушена, её в первую очередь возвращают к норме, однако сама нормализация гормонов глаза не излечивает: у болезни глаз собственное течение, и полностью она проходит редко^[4]. Схему лечения определяют по тяжести и активности болезни. Современные рекомендации Европейской группы по изучению орбитопатии Грейвса (EUGOGO) предполагают такой подход^[10].

Для всех пациентов

• Отказ от курения, в том числе и от пассивного.
• Стабильно нормальный уровень гормонов щитовидной железы.
• Местное лечение: увлажняющие капли, гели и мази для глаз^[2].

Лёгкая форма

Чаще всего достаточно местного лечения, контроля факторов риска и селена. В рандомизированном исследовании 159 пациентов с лёгкой офтальмопатией селен в течение 6 месяцев улучшал качество жизни, уменьшал проявления болезни глаз и замедлял её прогрессирование по сравнению с плацебо, и эти результаты сохранялись через год^[13]. Британская тиреоидная ассоциация упоминает дозу 100 мкг дважды в день в течение 6 месяцев^[2]. Однако селен не помогает при тяжёлой форме, а его избыток токсичен, поэтому принимать его стоит только по назначению врача.

Умеренная или тяжёлая активная форма

Препаратами первой линии являются внутривенные глюкокортикоиды. EUGOGO рекомендует метилпреднизолон курсом из 12 еженедельных инфузий, суммарно 4,5 г, вместе с микофенолатом^[10]. Внутривенные гормоны действуют лучше и переносятся легче, чем таблетки^[10].

Если этого недостаточно, возможны второй курс гормонов, сочетание таблеток преднизолона с циклоспорином или азатиоприном, лучевая терапия на область глазниц, а также биологические препараты ритуксимаб, тоцилизумаб и тепротумумаб^[10].

Тепротумумаб является первым препаратом, созданным именно для этой болезни. Он блокирует рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 в тканях глазницы. В рандомизированном исследовании 83 пациентов выпячивание глаз уменьшилось на 2 мм и больше у 83% тех, кто получал тепротумумаб, и лишь у 10% в группе плацебо, а двоение улучшилось у 68% против 29%^[14]. Однако со временем выяснилось, что препарат нередко влияет на слух. По данным метаанализа, нарушения слуха, шум в ушах или заложенность ушей возникали у 27% пациентов, клинически значимое поражение слуха у 8%, и почти у 40% из них оно сохранялось^[15]. Препарат дорогой и доступен не во всех странах, поэтому решение о нём принимают индивидуально.

Угроза зрению

При сдавлении зрительного нерва назначают высокие дозы внутривенного метилпреднизолона, а если за 1–2 недели зрение не улучшается, выполняют срочную декомпрессию глазницы^[10].

Хирургическое лечение

Когда болезнь переходит в неактивную фазу, остаточные изменения исправляют хирургически^[10]. Операции делают в определённой последовательности:

• декомпрессия глазницы: хирург удаляет часть костной стенки или жировой ткани, чтобы освободить место для отёкших тканей, и глаз возвращается назад;
• операция на глазных мышцах: устраняет двоение, хотя одной операции бывает мало: в исследовании 153 пациентов повторное вмешательство понадобилось 17,6%^[16];
• операция на веках: исправляет ретракцию век, помогает полностью закрывать глаза и защищает роговицу.

Что можно сделать самостоятельно

• Бросить курить. Это самое важное, что человек может сделать для своих глаз^[2].
• Регулярно сдавать анализы на гормоны щитовидной железы и не пропускать приём лекарств.
• Пользоваться искусственной слезой днём и гелем или мазью на ночь. Капли «от покраснения» для этого не подходят: они лишь временно сужают сосуды, а когда действие проходит, глаза могут покраснеть ещё сильнее^[17].
• Прикладывать прохладные компрессы: они могут ненадолго уменьшить раздражение и отёк, хотя научных доказательств их пользы мало^[4].
• Носить солнцезащитные очки и спать с немного приподнятой головой, чтобы уменьшить утренний отёк^[2].
• Если глаза не закрываются полностью во время сна, обсудить с врачом специальные повязки или заклеивание век.
• При двоении временно могут помочь очки с призмами, которые подбирает офтальмолог, или повязка, закрывающая один глаз^[2].

Популярные советы вроде сока алоэ при этой болезни не имеют надёжных доказательств, а употребление алоэ внутрь имеет свои риски.

Можно ли предотвратить

Полностью предотвратить тиреоидную офтальмопатию невозможно, но снизить риск и смягчить течение вполне реально. Европейская группа по изучению орбитопатии Грейвса называет среди управляемых факторов курение, нарушенную функцию щитовидной железы и лечение радиойодом, а раннее направление в специализированный центр считает принципиально важным для большинства пациентов^[10]. Поэтому людям с болезнью Грейвса лучше показаться офтальмологу уже при первых признаках, таких как песок в глазах, отёк век или двоение, ещё до того, как глаза заметно изменят вид.

Коротко: у большинства людей тиреоидная офтальмопатия лёгкая и со временем ослабевает. Больше всего на течение влияют отказ от курения, стабильные гормоны щитовидной железы и своевременный осмотр офтальмолога, а при умеренной или тяжёлой активной форме вовремя начатое лечение помогает сохранить зрение и внешность.

Прогноз

У большинства людей болезнь лёгкая и не прогрессирует, а у многих лёгкие изменения исчезают сами. В исследовании пациентов с впервые выявленной болезнью Грейвса с лёгкой неактивной офтальмопатией полная ремиссия за полтора года наступила у 58%, а перехода в умеренную или тяжёлую форму почти не было^[6]. Более тяжёлые формы требуют длительного лечения, и даже после стихания воспаления часть изменений, например выпячивание глаз, может остаться, но их можно исправить хирургически.

Возраст тоже имеет значение. У людей, заболевших после 50 лет, симптомы обычно тяжелее^[12], а глазные мышцы и зрительный нерв поражаются чаще^[4]. Однако и в старшем возрасте своевременное лечение даёт хорошие результаты.

Обратитесь к эндокринологу или офтальмологу, если появились выпячивание глаз, ретракция век, песок в глазах, отёк век, двоение, особенно если у вас есть болезнь щитовидной железы. Немедленно обратитесь за помощью, если зрение ухудшается, цвета стали тусклее, появилось двоение при взгляде прямо или вниз или состояние глаз быстро ухудшается в течение дней или недель^[2].