Что такое ректальный тенезм

Человек сидит в туалете, тужится, а выходит разве что немного слизи. Через несколько минут все повторяется. Для этого состояния в медицине есть отдельное слово, тенезм, от греческого «напряжение». Его испытывают до 30% людей с язвенным колитом или болезнью Крона^[1], а Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) включают ощущение, что нужно в туалет, хотя кишка пуста, в четыре главных признака шигеллеза, то есть бактериальной дизентерии^[2]. Сам по себе тенезм не является болезнью. Это сигнал, что прямую кишку что-то раздражает, и этот сигнал стоит расшифровать.

Читайте:

Прокталгия фугакс: внезапная боль в заднем проходе

Прокталгия фугакс: что это за внезапный спазм в заднем проходе, почему он возникает, как отличить его от гемор...

Спазмы кишечника: причины и лечение

Спазмы толстой кишки: что происходит с мышцами кишечника, чем эти приступы отличаются от других болей в живот...

Что такое ректальный тенезм

Ректальный тенезм представляет собой болезненное, навязчивое ощущение потребности опорожнить кишечник, даже когда он уже пуст. В быту говорят «ложные позывы», «постоянно тянет в туалет, а ничего не выходит». Человек чувствует спазмы, непроизвольно напрягает мышцы живота и промежности, а выделяет лишь немного кала или слизи. Ощущение неполного опорожнения не проходит даже после нескольких попыток, и именно это больше всего изматывает^[1]. Бывает и тенезм мочевого пузыря, когда так же ложно тянет помочиться, но его причины другие, и здесь речь идет только о кишечном.

Тенезм возникает, когда слизистая оболочка прямой кишки или нижних отделов толстой кишки раздражена, воспалена или механически сдавлена. Нервные окончания в стенке кишки воспринимают отек, воспаление или опухоль как содержимое, которое нужно вывести, и мозг получает ложный сигнал к дефекации.

Причинами ректального тенезма бывают воспалительные, инфекционные и опухолевые болезни. Чаще всего он сопровождает воспалительные заболевания кишечника^[1], но встречается и при синдроме раздраженного кишечника, запоре или после кишечных инфекций.

Симптомы ректального тенезма

Тенезм сам является симптомом и редко появляется отдельно. Другие проявления, возникающие рядом, помогают понять природу проблемы. Они могут появиться одновременно или нарастать постепенно.

Чаще всего наблюдаются следующие симптомы:

• Боль в животе или прямой кишке: тупая или схваткообразная, иногда усиливается при попытке дефекации.
• Кровотечение из прямой кишки: кровь на туалетной бумаге или в кале бывает при воспалении, язвах и других поражениях слизистой.
• Тошнота или рвота: чаще сопровождают острое воспаление или кишечную инфекцию.
• Озноб и лихорадка: типичны для инфекционных процессов или острого воспаления в кишечнике^[2].

Сочетание нескольких таких симптомов с тенезмом обычно говорит о воспалительном или инфекционном процессе в толстой кишке. Именно этот набор помогает врачу сузить поиск причины и отличить серьезную проблему от обычного расстройства пищеварения.

Причины ректального тенезма

Ложные позывы появляются тогда, когда воспаление или другой патологический процесс нарушает работу прямой и толстой кишки. Чаще всего виновата воспаленная слизистая, и воспаление может быть хроническим или инфекционным. Раздраженные нервные окончания передают в мозг сигнал, будто кишечник еще не опорожнен, хотя он пуст.

Воспалительные заболевания кишечника

К ним относятся язвенный колит и болезнь Крона. Обе болезни сопровождаются длительным воспалением слизистой оболочки кишечника: иммунная система атакует собственные ткани, вызывая отек, язвы, сужение просвета кишки, в тяжелых случаях даже перфорацию (прорыв) стенки. Язвенный колит обычно начинается с прямой кишки, а воспаление только прямой кишки, язвенный проктит, считают одним из первых проявлений болезни^[3]. Поэтому тенезм и императивные позывы для язвенного колита очень характерны. С годами пораженные участки могут рубцеваться, стенка кишки теряет эластичность, и прямая кишка хуже вмещает даже небольшой объем содержимого.

Предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника действительно передается в семье. В датском исследовании, охватившем более 30 лет наблюдений, родственники первой степени родства людей с болезнью Крона имели почти в 8 раз более высокий риск этой болезни, а родственники людей с язвенным колитом примерно вчетверо более высокий риск колита^[4].

Другие причины ректального тенезма

Помимо воспалительных заболеваний кишечника, тенезм может появляться при других поражениях толстой и прямой кишки и органов малого таза^[1]. К наиболее распространенным причинам относятся:

• Инфекционные колиты: бактериальные, вирусные или паразитарные инфекции, воспаляющие слизистую; классический пример дает шигеллез^[2].
• Ишемический колит: снижение кровоснабжения участка толстой кишки; чаще встречается после 60 лет и проявляется болью в животе и диареей с кровью^[5].
• Дивертикулит: воспаление кишечных выпячиваний (дивертикулов).
• Лучевое поражение: радиационный проктит после лучевой терапии органов малого таза является самым частым осложнением такого лечения^[6].
• Нарушение моторики кишечника: замедленное или ускоренное движение содержимого пищеварительного тракта.
• Синдром раздраженного кишечника: функциональное расстройство, вызывающее спазмы и ложные позывы к дефекации.
• Геморрой или выпадение прямой кишки: механическое раздражение слизистой; выпадение прямой кишки относится к структурным причинам затрудненного опорожнения^[7].
• Аноректальный абсцесс (острый парапроктит): скопление гноя возле прямой кишки или анального канала.
• Дисфункция мышц тазового дна: во время дефекации мышцы вместо расслабления сжимаются, и кал выходит не полностью^[7]; здесь помогает физическая терапия тазового дна.
• Эндометриоз с поражением кишки и целиакия^[1].
• Инфекции, передающиеся половым путем: гонорея, хламидиоз, герпес и сифилис вызывают проктит, воспаление прямой кишки, при котором тенезм является одним из главных симптомов; риск выше после анальных контактов^[8].
• Колоректальный рак и полипы: опухоль сужает просвет кишки и создает ощущение неполного опорожнения^[1].

Тенезм может возникать также при запорах или диарее. В первом случае причина в застое каловых масс, во втором в раздражении слизистой частыми дефекациями. Запор часто связан с малым количеством клетчатки и движения, а также с побочным действием лекарств, например обезболивающих или антидепрессантов^[1].

Коротко: если ложные позывы появились после анальных контактов, поездки с кишечной инфекцией или лучевой терапии малого таза, скажите об этом врачу сразу: от этого зависит, какие анализы нужны в первую очередь.

Диагностика ректального тенезма

Поскольку ректальный тенезм бывает симптомом разных болезней, первая задача врача состоит в том, чтобы выяснить его причину. Для этого он расспрашивает, осматривает и при необходимости назначает лабораторные и инструментальные исследования. Так можно отличить воспаление от инфекции или опухоли и выбрать правильное лечение.

Во время консультации врач уточняет:

• продолжительность симптомов: когда впервые появились ложные позывы к дефекации;
• частоту и интенсивность проявлений: как часто возникают спазмы, меняется ли боль после опорожнения;
• характер стула: наличие крови, слизи, изменения консистенции или цвета;
• привычки питания и образ жизни: сколько человек пьет, насколько активен, есть ли стресс, поездки и незащищенные половые контакты;
• наличие других заболеваний и лекарства: воспалительные процессы, инфекции, болезни печени или желудка, лучевая терапия в прошлом.

После расспроса врач осматривает живот и проводит пальцевое ректальное исследование, то есть осторожно обследует анальный канал и прямую кишку пальцем в перчатке^[1]. Так можно выявить уплотнения, отек, болезненность, геморроидальные узлы или гнойник.

Для уточнения диагноза могут назначить следующие исследования:

• Общий и биохимический анализ крови: показывает признаки воспаления или анемии.
• Исследование кала: помогает выявить возбудителей инфекции, скрытую кровь или признаки воспаления.
• Рентгенография или компьютерная томография: оценивает строение толстой кишки и состояние соседних органов.
• Колоноскопия: позволяет осмотреть всю толстую кишку изнутри и взять кусочек ткани для биопсии^[1].
• Сигмоскопия и аноскопия: осмотр прямой и сигмовидной кишки гибким эндоскопом или анального канала коротким инструментом.
• Тесты на инфекции, передающиеся половым путем: мазки из прямой кишки на гонорею и хламидии, тест на герпес и анализ крови на сифилис, если есть подозрение на инфекционный проктит^[8].

Комплексное обследование помогает установить точную причину ректального тенезма, оценить степень поражения кишечника и выбрать оптимальное лечение.

Лечение ректального тенезма

Методы лечения зависят от тяжести симптомов и причины. Поскольку ректальный тенезм не является самостоятельным заболеванием, лечат основную болезнь: лекарствами, операцией, изменением питания и образа жизни. Когда раздражение слизистой проходит, обычно исчезают и ложные позывы^[1].

Воспалительные заболевания кишечника

Лечение воспалительных заболеваний кишечника должно уменьшить симптомы, достичь ремиссии (затишья болезни) и предотвратить осложнения. Чаще всего хватает лекарств, операция нужна в сложных случаях.

Если тенезм возник на фоне воспаления, врач может назначить^[9]:

• Аминосалицилаты: месалазин, сульфасалазин в таблетках или местно; при язвенном проктите свечи с месалазином являются первым выбором и действуют лучше, чем увеличение дозы таблеток^[3].
• Иммуномодуляторы: препараты вроде азатиоприна, которые подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы на ткани кишечника и помогают удерживать ремиссию.
• Кортикостероиды: короткие курсы во время обострения; в виде свечей или клизм они действуют преимущественно в кишке и меньше влияют на весь организм^[10].
• Биологические препараты: в частности блокаторы фактора некроза опухоли, белка, поддерживающего воспаление.
• Антибиотики: само воспаление при этих болезнях они не лечат, но нужны при осложнениях, например гнойнике^[1].
• Обезболивающие и спазмолитики: вспомогательные средства от боли и спазмов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен или аспирин, при воспалительных заболеваниях кишечника без назначения врача не принимают^[9]. Данные об их связи с обострениями противоречивы, но в более качественных исследованиях риск обострения болезни Крона на них был примерно в 1,5 раза выше^[11].

Если лекарства не дают ожидаемого результата, может понадобиться операция. Удаление пораженного участка кишки облегчает симптомы; при язвенном колите часть или всю толстую кишку удаляют, когда другие методы не помогли, а также при очень тяжелом обострении^[9].

Нарушение моторики кишечника

Иногда тенезм связан с расстройствами двигательной активности кишечника, когда содержимое продвигается слишком медленно или слишком быстро. Тогда лечение зависит от того, что преобладает: диарея или запор.

Если тенезм появился из-за инфекционной диареи, врач может назначить антибиотик или противопаразитарный препарат, но лишь тогда, когда картина болезни или анализ кала на это указывают: большинство кишечных инфекций проходит без них^[12]. Если диарею вызывают продукты или лекарства, помогает избегать провокаторов. Чаще всего это лактоза при лактозной непереносимости, сорбит из «бессахарных» сладостей и больше двух-трех чашек кофе или чая в день из-за кофеина^[13]. Противодиарейный лоперамид замедляет перистальтику и уменьшает частоту стула, однако при крови в кале или высокой температуре его не применяют, потому что задержка содержимого при воспалительной диарее может быть опасной^[12].

Когда тенезм вызван запором, помогают слабительные средства, которые размягчают кал и облегчают его прохождение. Если каловые массы задерживаются настолько, что образуется плотная пробка, развивается каловая непроходимость. Тогда врач применяет свечи или клизму, а при необходимости удаляет пробку вручную^[14]. Изменение питания помогает избегать таких ситуаций в будущем.

Колоректальный рак

Бывает, что за тенезмом стоит опухоль, которая частично перекрывает просвет прямой кишки. Лечение зависит от стадии и общего состояния человека. Небольшую опухоль на ранней стадии часто достаточно удалить, а на более поздних стадиях методы сочетают^[15]:

• Хирургическое лечение: удаление опухоли или пораженного участка кишки; небольшие опухоли иногда удаляют через анус, без разреза на животе.
• Химиотерапия: препараты, подавляющие рост злокачественных клеток.
• Лучевая терапия: при раке прямой кишки ее часто сочетают с химиотерапией еще до операции, чтобы уменьшить опухоль.

После операции иногда формируют колостому, то есть выводят кишку на переднюю стенку живота, и кал собирается в калоприемник. Бывает, что благодаря лечению до операции колостомы удается избежать. Если опухоль вылечить невозможно, лечение направлено на облегчение состояния и предотвращение кровотечения и непроходимости^[15].

Для улучшения качества жизни при онкологическом процессе применяют:

• лекарства для контроля симптомов, в частности дилтиазем, нифедипин или местные анестетики;
• средства обезболивания, а при неэффективности лекарств блокаду нервных сплетений малого таза^[16];
• эндоскопические лазерные вмешательства и установку металлического стента для уменьшения сужения кишки^[15].

Эти методы не устраняют опухоль, но помогают уменьшить проявления ректального тенезма. Однако их эффективность описана лишь в сериях случаев, без сравнительных исследований^[16].

Другие причины

Когда ректальный тенезм связан с инфекциями, передающимися половым путем, лечение обычно начинают еще до результатов анализов: одна инъекция цефтриаксона и курс доксициклина, а при язвах добавляют лекарства от герпеса^[8]. После уничтожения возбудителя слизистая прямой кишки восстанавливается, и тенезм исчезает. Через 3 месяца анализ на гонорею и хламидии повторяют^[8].

Поддерживающие и домашние мероприятия

Главный способ избавиться от ректального тенезма состоит в лечении его причины. Домашние меры его не заменяют, но помогают кишечнику работать ровнее и уменьшают риск новых эпизодов.

Питание с высоким содержанием клетчатки

Рацион, богатый клетчаткой, делает кал мягче и облегчает опорожнение при запоре. Взрослым советуют около 30 г клетчатки в день, тогда как в среднем люди съедают лишь около 20 г^[17]. Количество лучше увеличивать постепенно и при этом пить достаточно жидкости^[18].

К продуктам, богатым клетчаткой, относятся:

• Овощи: брокколи, морковь, свекла, кабачки.
• Фрукты: яблоки, груши, сливы, ягоды.
• Цельнозерновые продукты: овсянка, отруби, хлеб из цельного зерна.
• Орехи и семена: миндаль, семена тыквы, льна, подсолнечника.

Питание с низким содержанием клетчатки

Людям с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых есть сужение кишки (стриктура), врач может посоветовать длительно ограничивать грубую клетчатку, чтобы твердые остатки пищи не застревали в узком месте. Во время обострения такую диету иногда назначают на несколько недель^[19].

Миф: при воспалительных болезнях кишечника клетчатку лучше всегда ограничивать. На самом деле: в рандомизированном исследовании 71 пациента низкоклетчаточная диета не изменила ни активности болезни, ни симптомов по сравнению с обычным питанием, а достаточное количество клетчатки может помогать удерживать ремиссию. Поэтому без сужения кишки строгие ограничения обычно не нужны, а после обострения клетчатку возвращают в рацион^[19].

Вода

Когда человек пьет слишком мало, кал становится сухим и твердым, а запор способен провоцировать тенезм. Ориентир для взрослых составляет 6–8 стаканов жидкости в день, и чай и кофе тоже засчитываются^[20]. Больше воды нужно в жару, при активных нагрузках и во время диареи. Однако доказательств, что дополнительные литры сверх потребности лечат запор у человека без обезвоживания, нет^[21].

Физическая активность

Регулярное движение помогает кишечнику работать ритмичнее и уменьшает склонность к запору^[14]. Подходят даже умеренные нагрузки: ходьба, плавание, легкая растяжка.

Управление стрессом

Стресс сам по себе тенезм не вызывает, но может его провоцировать, а постоянные ложные позывы, в свою очередь, усиливают тревогу^[1]. В систематическом обзоре 38 исследований с участием 4757 человек с воспалительными заболеваниями кишечника ощущаемый стресс предшествовал обострениям, а когнитивно-поведенческие методики помогали его уменьшить^[22]. Стоит попробовать простые техники расслабления: дыхательные упражнения, медитацию, прогрессивное расслабление мышц.

Миф: если тянет в туалет, нужно посидеть подольше и потужиться, и все выйдет. На самом деле: при тенезме кишка часто уже пуста, а чрезмерное натуживание считают одной из главных причин геморроя^[18].

Когда обращаться к врачу

С ректальным тенезмом стоит обратиться к врачу в любом случае, потому что это всегда симптом другой проблемы^[1]. Особенно настораживает, когда ложные позывы длятся дольше нескольких дней, повторяются, становятся болезненными или сопровождаются другими изменениями со стороны пищеварения.

Немедленно нужна медицинская помощь, если есть такие признаки^[1]:

• Кровь в кале: красные или темные прожилки могут говорить о язвах, воспалении или опухоли.
• Озноб и лихорадка: могут быть симптомами кишечной инфекции.
• Тошнота и рвота: бывают при тяжелом воспалении или нарушении проходимости кишки.
• Сильная боль в животе: особенно резкая, постоянная или усиливающаяся во время дефекации.

Эти проявления нельзя игнорировать. Они могут говорить о воспалительном процессе, инфекции или механическом препятствии в толстой кишке. Чем раньше выявлена причина, тем проще восстановить нормальную работу кишечника и избежать осложнений.

Распространенные вопросы о ректальном тенезме

Как избавиться от ректального тенезма?

Это симптом, поэтому избавиться от него можно только через лечение причины. Чаще всего он связан с воспалительными заболеваниями кишечника, инфекционным колитом или проктитом, запором, реже с колоректальным раком. Когда основную болезнь удается вылечить или взять под контроль, тенезм обычно исчезает.

Какие виды рака могут вызывать тенезм?

Одни опухоли вызывают тенезм напрямую, сужая просвет прямой кишки, другие косвенно, когда прорастают в прямую кишку или давят на ее нервы в малом тазу^[23]. К таким видам рака относятся:

• колоректальный рак
• рак анального канала^[1]
• рак предстательной железы
• рак мочевого пузыря
• рак шейки матки
• рак яичников.

Для опухолей предстательной железы, шейки матки и мочевого пузыря есть и другой путь: тенезм может появиться как следствие лучевой терапии малого таза^[6].

Может ли синдром раздраженного кишечника вызывать тенезм?

Да, синдром раздраженного кишечника может сопровождаться тенезмом^[1]. Стенка кишки при нем слишком чувствительна, поэтому возникают ощущение неполного опорожнения, спазмы и ложные позывы к дефекации.

Почему постоянно кажется, что нужно опорожниться?

Если часто появляются позывы к дефекации, причины бывают разные. Самые распространенные из них:

• особенности питания, избыток жирной или острой пищи;
• недостаток жидкости и клетчатки, что приводит к запорам;
• эмоциональное напряжение или стресс;
• заболевания пищеварительного тракта;
• побочное действие лекарств, например обезболивающих на основе кодеина^[18].

Если позывы становятся постоянными или болезненными, это повод проверить, нет ли воспалительного или функционального нарушения в работе кишечника.