Проктит: причины, симптомы и лечение

Воспаление при проктите занимает лишь последние 10–12 сантиметров толстой кишки^[1]. Но этот короткий отрезок способен сделать болезненным каждый поход в туалет, дать кровь и слизь в кале и постоянное ощущение, будто кишечник не опорожнился. Причины очень разные: гонорея после анального секса, язвенный колит, курс антибиотиков, лучевая терапия опухоли в малом тазу, а у младенцев даже белок коровьего молока. Лекарства, которые быстро помогают при одной форме, при другой ничего не дают, поэтому врач прежде всего ищет причину.

Что такое проктит

Прямая кишка является нижней частью толстого кишечника, которая заканчивается анусом, то есть задним проходом. Она накапливает кал перед опорожнением, поэтому любое ее воспаление сразу дает о себе знать. Название происходит от греческого prōktos, «задний проход», и окончания -itis, которым в медицине обозначают воспаление. В быту говорят просто «воспаление прямой кишки». Проктит иногда путают с парапроктитом, хотя это другая болезнь: парапроктитом врачи называют гнойник (абсцесс) в тканях возле заднего прохода^[2], а при проктите воспалена сама слизистая оболочка кишки^[3].

Воспаление слизистой возникает, когда на нее действуют раздражители: бактерии и вирусы, химические вещества, облучение или собственная иммунная система, которая ошибочно атакует ткани. Стенка прямой кишки краснеет и отекает, появляются боль, зуд, кровь или слизь в кале. Иногда воспаление ограничивается слизистым слоем, а иногда идет глубже и образует язвы.

Виды проктита

По течению проктит бывает острым или хроническим. Острая форма появляется внезапно, часто после инфекции или действия раздражителя, и обычно проходит после лечения. Хроническая форма может длиться месяцами или годами, периодически обостряясь^[3].

В зависимости от причины выделяют несколько типов:

• инфекционный, когда воспаление вызывают бактерии или вирусы, чаще всего возбудители половых инфекций;
• радиационный (лучевой), который развивается после лучевой терапии;
• язвенный, который является проявлением язвенного колита.

Название типа сразу подсказывает врачу направление поиска: при инфекционном проктите берут мазки, при радиационном выясняют, когда и какую область облучали, при язвенном оценивают, не распространилось ли воспаление выше по кишке.

Симптомы проктита

Признаки воспаления обычно нарастают постепенно, но могут появиться и внезапно. Их сила зависит от причины и глубины поражения слизистой. Чаще всего человек замечает изменения во время дефекации или вскоре после нее.

К самым типичным симптомам проктита относятся^[3]:

• Боль в прямой кишке: жгучая, колющая или ноющая, усиливается во время опорожнения.
• Боль в левой нижней части живота: тянущая или спазматическая, иногда отдает в поясницу.
• Кровь или слизь в кале: красные прожилки или желеобразные примеси указывают на воспаление слизистой.
• Ощущение переполнения или давления в прямой кишке: дискомфорт не проходит даже после опорожнения.
• Постоянные позывы к дефекации (тенезмы): в быту говорят «ложные позывы», когда тянет в туалет, а выходит разве что немного слизи. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) относят тенезмы к главным проявлениям проктита вместе с болью и выделениями из заднего прохода^[1].
• Болезненное или затрудненное опорожнение (дисхезия): спазмы и боль во время дефекации.
• Запор: кал может быть твердым или выходить частями.
• Диарея: частый водянистый стул, иногда с примесями слизи или крови.

В начале человек часто ощущает жжение, напряжение или судороги в области прямой кишки и неполное опорожнение после туалета. Может появляться внезапный позыв «сходить в туалет», даже когда кишечник пуст. Такие симптомы означают, что слизистая воспалена, и сами по себе они обычно не проходят, пока действует причина.

Причины проктита

Воспаление слизистой прямой кишки может развиваться по многим причинам, от инфекций до нарушения кровоснабжения или действия облучения. Чаще всего ткани раздражают бактерии, вирусы или собственные иммунные клетки.

Распространенные причины

К основным факторам, которые чаще всего приводят к проктиту, относятся:

• Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит. Это самая частая причина проктита в целом: до 30% людей с любой из этих болезней имеют воспаление преимущественно в прямой кишке^[3]. Такой проктит хронический и обостряется волнами.
• Инфекции, передающиеся половым путем: в быту их до сих пор называют «венерическими болезнями». Проктит вызывают гонорея, хламидиоз (в том числе его агрессивная форма, венерическая лимфогранулема), герпес 2 типа, сифилис и вирус папилломы человека (ВПЧ). Заразиться можно во время анального секса в роли принимающего партнера, а также при оро-анальных и пальце-анальных контактах, независимо от пола^[1]. Эти инфекции способны вызвать острое воспаление с язвами или выделениями слизи.
• Желудочно-кишечные инфекции: сальмонелла, шигелла и кампилобактер иногда доходят до прямой кишки^[3]. Отдельный случай представляет Clostridioides difficile. Антибиотики уничтожают полезные бактерии кишечника, которые сдерживают ее рост, поэтому во время курса риск этой инфекции возрастает до 10 раз и остается повышенным еще месяц после него^[4].

Нарушенный баланс кишечных бактерий восстанавливается медленно: по данным CDC, последствия курса антибиотиков для микробиома могут сохраняться месяцами, и все это время человек более уязвим к C. difficile^[4].

Редкие причины

Иногда проктит возникает по менее распространенным причинам. К ним относятся такие состояния^[3]:

• Диверсионный проктит: развивается у людей после колостомии или илеостомии, когда кал перестает проходить через прямую кишку. Слизистая недополучает короткоцепочечных жирных кислот, которые кишечные бактерии вырабатывают из пищевых остатков и которыми питаются ее клетки. Воспаление при осмотре находят почти у всех людей с «отключенной» прямой кишкой, но большинство из них не ощущают никаких симптомов^[5].
• Ишемический проктит: возникает, когда уменьшается приток крови к прямой кишке из-за тромба, аневризмы или бляшки в сосуде. Клетки слизистой страдают от нехватки кислорода.
• Аноректальная травма или химическое раздражение: следствие введения инородных предметов или агрессивных веществ, в том числе компонентов некоторых клизм. Это вызывает острое воспаление и боль.
• Эозинофильный проктит: чаще всего бывает у детей до двух лет. Иммунная система посылает в кишку избыток эозинофилов, разновидности белых клеток крови, возможно, в ответ на пищевую аллергию.
• Радиационный проктит: появляется после лучевой терапии органов малого таза и является самым частым осложнением такого лечения^[6]. Если облучали и живот, воспаление может охватить большую часть кишечника.
• Аллергия на белки молока или сои у младенцев: белки попадают в организм ребенка со смесью или через грудное молоко и вызывают воспаление кишечной стенки. Врачи называют это состояние аллергическим проктоколитом. В исследовании 163 детей первые симптомы, чаще всего прожилки крови в кале, появлялись в среднем в 2 месяца, а виновником в 98,8% случаев был белок коровьего молока^[7].
• Идиопатический проктит: воспаление без установленной причины, которое склонно повторяться и часто отвечает на изменения в питании. Примерно 10% таких случаев со временем переходят в язвенный колит.

Острые инфекционные формы обычно проходят после лечения, а хронические, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника или облучением, могут длиться годами и требуют постоянного контроля.

Осложнения

Проктит редко угрожает жизни, но без лечения или при длительном течении он может вызвать осложнения. Воспаленная слизистая легко травмируется, на ней образуются язвы, которые кровоточат или углубляются, и процесс может затронуть соседние ткани^[3].

К возможным осложнениям проктита относятся:

• Кровотечение и анемия: постоянная потеря крови снижает уровень гемоглобина.
• Свищи (фистулы): каналы, проходящие сквозь стенку прямой кишки к соседним тканям или органам.
• Стриктуры: рубцовое сужение просвета кишки, из-за которого труднее опорожняться.
• Нарушение работы мочевого пузыря: редкое осложнение, когда воспаление затрагивает нервы рядом с кишкой.
• Парестезии нижних конечностей: покалывание, жжение или онемение в ногах по той же причине.
• Эректильная дисфункция: тоже редкое следствие поражения нервных окончаний.

Хронические формы осложняются чаще, и лечить эти осложнения труднее. При язвенном проктите есть еще одна угроза: у многих людей воспаление со временем распространяется выше по толстой кишке^[8].

Диагностика проктита

Чтобы определить причину воспаления, врач сначала расспрашивает о симптомах и осматривает пациента. Он может спросить о лекарствах, поездках, половых контактах и аутоиммунных болезнях в семье. Далее проводят пальцевое ректальное исследование или аноскопию, то есть осмотр заднего прохода и нижней части прямой кишки с помощью короткой трубки^[3].

Дополнительные обследования

Чтобы подтвердить диагноз и определить причину проктита, применяют такие методы:

• Анализ крови: показывает признаки инфекции, кровопотери и уровень лейкоцитов^[3].
• Анализ кала: помогает выявить кровь, лейкоциты или возбудителей кишечной инфекции.
• Мазок и посев из прямой кишки: позволяет найти бактерии или вирусы. Если возможна половая инфекция, мазки проверяют молекулярными тестами (вроде ПЦР) на гонорею, хламидии и герпес, кровь исследуют на сифилис, а также рекомендуют тест на ВИЧ^[1].
• Проктоскопия или сигмоскопия: эндоскопический осмотр слизистой с возможностью взять биопсию. В наших клиниках сигмоскопию часто называют ректороманоскопией. Она достает дальше в толстую кишку, поэтому перед ней нужна подготовка (очищение) кишечника^[3].

Язвенный проктит отличают от других хронических форм по истории болезни, виду слизистой во время эндоскопии и результату биопсии^[8]. От этого зависит, какие лекарства назначит врач.

Лечение проктита

Длительность выздоровления зависит от причины воспаления. Обычно слизистая заживает за четыре–шесть недель после того, как причина перестала действовать, а лечение ускоряет этот процесс^[3]. Острые формы иногда проходят самостоятельно, но лечение предотвращает осложнения. Во время восстановления по совету врача можно применять безрецептурные средства от боли или диареи. Если причину не устранить, воспаление будет возвращаться.

Методы лечения проктита зависят от его происхождения и могут включать^[3]:

• Устранение причины воспаления: отмена лекарств или прекращение действия веществ, которые раздражили слизистую.
• Антибиотики или противовирусные средства: при инфекционных формах, чтобы уничтожить возбудителя.
• Иммуносупрессанты: препараты, которые подавляют чрезмерную реакцию иммунной системы при аутоиммунном проктите.
• Сульфасалазин или месалазин: противовоспалительные лекарства при язвенном колите и язвенном проктите. При язвенном проктите первым выбором являются свечи с месалазином: они действуют лучше, чем увеличение дозы таблеток, но многие люди применяют их нерегулярно, и из-за этого ремиссия (затишье болезни) не наступает^[8].
• Инфликсимаб: биологический препарат, который применяют при проктите, связанном с болезнью Крона.
• Местные кортикостероиды или клизмы с сукральфатом: кортикостероиды в свечах или клизмах уменьшают боль и воспаление, а сукральфат помогает заживать язвам прямой кишки.
• Эндоскопические процедуры: используют для остановки кровотечения; при радиационном проктите кровоточащие сосуды прижигают, например аргоноплазменной коагуляцией^[9].

Когда проктит вызван половой инфекцией, лечение начинают, не дожидаясь результатов анализов: одна инъекция цефтриаксона 500 мг и доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 7 дней. Если есть кровянистые выделения, язвы или тенезмы, а мазок на хламидии положительный, доксициклин продлевают до 21 дня, как при венерической лимфогранулеме. При болезненных язвах добавляют лекарства от герпеса. Половых партнеров за последние 60 дней тоже обследуют и лечат, от секса воздерживаются, пока лечение не завершат оба, а через 3 месяца анализ на гонорею или хламидии повторяют^[1].

Коротко: одной схемы для всех проктитов не существует. Укол цефтриаксона и таблетки доксициклина вылечивают проктит, вызванный гонореей или хламидиями, свечи с месалазином помогают при язвенном, а при радиационном нужны совсем другие методы. Поэтому лечение начинают с поиска причины.

При радиационном проктите воспаление обычно стихает через несколько недель после завершения облучения, а на это время помогают местные обезболивающие средства^[3]. У небольшой части людей развивается хроническая форма. Ее лечат метронидазолом, сукральфатом, месалазином или пробиотиками, хотя убедительных доказательств их действия не хватает, а при кровотечении применяют эндоскопическое прижигание; в тяжелых случаях, не поддающихся лечению, помогает гипербарическая оксигенация, то есть дыхание кислородом в барокамере^[9]. В обзоре рандомизированных исследований сукральфат в таблетках не превзошел плацебо, а питание с высоким содержанием клетчатки уменьшало кровотечения из прямой кишки^[10]. В хронических формах, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, воспаление может периодически возвращаться, поэтому лекарства принимают курсами во время обострений.

Прогноз и длительность болезни

У большинства взрослых острый проктит проходит за четыре–восемь недель после устранения причины, а у младенцев восстановление может длиться несколько месяцев^[3]. При аллергическом проктоколите в упомянутом исследовании две трети детей (66,3%) к году уже нормально переносили молочный белок; позже это удавалось тем, у кого в семье были аллергии или кто реагировал сразу на несколько продуктов^[7]. Хронические формы, особенно при воспалительных заболеваниях кишечника, имеют волнообразное течение: обострения чередуются с ремиссиями. Радиационный проктит иногда сохраняется дольше и требует длительного наблюдения. Большинство случаев проктита хорошо поддаются лечению, и люди возвращаются к привычной жизни.

Профилактика проктита

Не все формы проктита можно предупредить, но риск некоторых видов снизить реально. Проверка на половые инфекции обоих партнеров и презервативы во время анального секса уменьшают вероятность заражения. Часть инфекций передается во время орального секса, здесь помогают латексные салфетки, которые называют оральными дамбами^[3]. Пищевых отравлений, которые могут вызвать кишечные инфекции, легче избежать, если соблюдать правила гигиены и осторожно относиться к еде во время путешествий. Воспалительные заболевания кишечника и радиационный проктит предотвратить невозможно, но раннее обращение за помощью позволяет быстрее взять симптомы под контроль.

Читайте:

Безопасность анального секса: как избежать боли, травм и инфекций

Безопасность анального секса: чем он рискован для слизистой прямой кишки и в отношении половых инфекций, зач...

Когда обращаться к врачу

С любыми проявлениями проктита стоит обратиться за медицинской помощью^[3]. Даже легкие симптомы могут свидетельствовать о воспалении, которое со временем усиливается, а кровь в кале всегда требует осмотра. Если лечение не дает эффекта или состояние ухудшается, нужна повторная оценка, потому что разные типы проктита лечат по-разному, и иногда схему приходится подбирать. В единичных случаях, когда воспаление не реагирует на стандартное лечение, может понадобиться операция.