Дивертикулит: причины, симптомы, диагностика и лечение

К 60 годам маленькие выпячивания в стенке толстой кишки, дивертикулы, появляются примерно у 60% людей^[1]. Большинство о них никогда не узнает. В большом исследовании людей, у которых дивертикулы обнаружили во время колоноскопии, за 11 лет дивертикулит развился лишь у 4,3%^[2]. Десятилетиями таким пациентам запрещали семечки, орехи и попкорн, а каждый приступ лечили антибиотиками. Обе привычки современные рекомендации пересмотрели.

Читайте:

Боль в боку: справа или слева, причины и когда к врачу

Боль в боку: где именно болит и о чем это может говорить, как отличить мышечную боль от почечной, какие признак...

Синдром раздраженного кишечника (СРК): причины и лечение

Синдром раздраженного кишечника (СРК): что это за расстройство, какие у него формы, почему он возникает, как ег...

Что такое дивертикулит

Дивертикулит представляет собой воспаление дивертикулов, то есть небольших мешковидных выпячиваний в стенке толстой кишки (в быту их часто называют «карманами» кишки). Само состояние, когда такие выпячивания есть, называется дивертикулезом. Дивертикулы обычно не вызывают симптомов и могут не беспокоить годами. Проблема возникает тогда, когда один или несколько из них воспаляются: появляются постоянная боль, лихорадка, расстройство стула^[3]. Когда дивертикулы дают жалобы без явного воспаления, врачи говорят о дивертикулярной болезни.

Дивертикулит возникает как осложнение дивертикулеза. Из-за внезапной боли внизу живота с температурой его иногда называют «левосторонним аппендицитом». Сходство действительно есть, однако это другая болезнь: воспаляется стенка толстой кишки, червеобразный отросток здесь ни при чем, и лечат ее в большинстве случаев без операции^[1]. Если же дивертикул расположен в правой половине толстой кишки, приступ внешне почти не отличить от аппендицита. Воспаление может быть легким и пройти само или прогрессировать и требовать лечения в стационаре.

Виды дивертикулита

Воспаление дивертикулов делят по длительности процесса и по наличию осложнений. От этого зависят выбор лечения и прогноз.

Острое и хроническое течение

Острый дивертикулит возникает внезапно: боль, температура, изменения стула развиваются за часы или несколько дней. После первого приступа у большинства людей он не возвращается. В популяционном исследовании в течение 10 лет повторный приступ случился у 22% людей, а после второго эпизода уже у 55%^[4]. Если воспаление не проходит полностью или симптомы держатся неделями, говорят о хроническом дивертикулите. Бывает и так, что в области дивертикулов развивается длительное воспаление слизистой, похожее на колит; его легко спутать с язвенным колитом или болезнью Крона^[5].

Осложненное и неосложненное течение

Большинство случаев неосложненные. Воспаление ограничено стенкой кишки вокруг дивертикула, без гнойника, прорыва или сужения. При правильном подходе такие случаи хорошо поддаются лечению. Осложнения встречаются примерно у 12% людей с дивертикулитом^[4].

Осложненный дивертикулит означает, что воспаление вышло за пределы стенки: образовался абсцесс (гнойник), дивертикул прорвался, появился свищ, сужение или непроходимость кишки^[6]. В таких случаях течение тяжелее, лечение сложнее, а риски выше.

Симптомы и причины

Проявления дивертикулита зависят от того, насколько сильное воспаление и где именно оно возникло. В легких случаях бывают лишь дискомфорт и вздутие, но чаще симптомы выражены и появляются внезапно.

Симптомы

Боль ощущается там, где расположен воспаленный дивертикул. Она постоянная, часто сильная и усиливается от движения или надавливания. Чаще всего боль локализуется в нижней левой части живота^[7]: в западных популяциях около 95% дивертикулеза приходится на сигмовидную кишку, конечный отдел ободочной кишки слева^[1]. Боль может отдавать в таз или поясницу. В Восточной Азии дивертикулы чаще образуются в правой половине толстой кишки^[8], поэтому боль возникает справа внизу, на том же месте, что и при аппендиците.

Кроме боли, дивертикулит может проявляться другими симптомами. Их легко спутать с проявлениями других болезней органов пищеварения, но есть несколько характерных признаков.

Признаки, которые могут сопровождать дивертикулит:

• Боль в животе: чаще всего постоянная, локализованная, усиливается при движении или надавливании.
• Вздутие или напряжение: иногда врач прощупывает болезненное уплотнение в животе.
• Лихорадка: повышенная температура говорит о воспалительном процессе^[3].
• Тошнота и рвота: часто сопровождают острый эпизод.
• Кровь или слизь в кале: могут появиться вместе с внезапным изменением стула^[7]. Обильное кровотечение чаще связано с самими дивертикулами, без воспаления.
• Нарушение стула: бывает и запор, и диарея^[3].

Причины

Дивертикулит не возникает на пустом месте: ему предшествует появление дивертикулов в стенке толстой кишки. Воспаление чаще всего начинается с микроскопического надрыва стенки дивертикула^[9].

Среди факторов развития дивертикулеза и последующего воспаления:

• Возраст: с возрастом стенки кишки слабеют. До 40 лет дивертикулы есть менее чем у 20% людей, а к 60 годам примерно у 60%^[1]. Вместе с тем дивертикулит молодеет: в популяционном исследовании заболеваемость за несколько десятилетий выросла больше всего именно среди более молодых людей^[4].
• Наследственность: в исследовании более 100 тысяч близнецов вклад генов в дивертикулярную болезнь оценили в 40%, остальное пришлось на индивидуальные факторы среды^[10].
• Питание с низким содержанием клетчатки: с появлением самих дивертикулов малое количество клетчатки в нескольких исследованиях связано не было, однако оно, вероятно, повышает риск их воспаления^[11].
• Преобладание красного мяса и обработанных продуктов в рационе: в большом исследовании мужчин много красного мяса и мало клетчатки независимо повышали риск дивертикулита^[12].
• Регулярные запоры и натуживание: их долго считали главной причиной выпячиваний. Колоноскопическое исследование этого не подтвердило: запор и натуживание не были связаны с дивертикулезом, а у людей с более редким стулом его находили даже реже^[13].
• Местное повреждение стенки кишки: через крошечный надрыв дивертикула бактерии попадают в ткани, и начинается воспаление^[9].
• Обезболивающие лекарства: у мужчин, которые регулярно принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), риск дивертикулита был на 72% выше, а у тех, кто регулярно принимал аспирин, на 25%^[14].
• Курение, лишний вес и мало движения: курение, избыточный вес и низкая физическая активность тоже независимо повышали риск^[12].

Ни один из этих факторов в одиночку не решает, заболеет человек или нет. Рекомендации прямо предупреждают: даже при самых здоровых привычках гены сохраняют свою долю риска^[15].

Осложнения

В большинстве случаев дивертикулит проходит без последствий. Иногда воспаление выходит за пределы кишки и затрагивает другие органы. Вопреки распространенному мнению, риск осложнений выше всего во время первого приступа, а повторные эпизоды осложняются реже^[4].

К возможным осложнениям дивертикулярной болезни относятся:

• Кровотечение из пищеварительного тракта: сосуд в стенке дивертикула может внезапно начать кровоточить, и потеря крови бывает значительной. Такое кровотечение обычно безболезненное, возникает при дивертикулезе без воспаления и встречается у 5–15% людей с дивертикулами^[1]. Кровь при этом красная или темно-бордовая, тогда как черный дегтеобразный кал, мелена, обычно указывает на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта^[16].
• Кишечная непроходимость: сильное воспаление сужает просвет кишки, а рубцы могут сделать это сужение постоянным.
• Свищи (фистулы): воспаленная стенка кишки иногда прорастает в соседние органы, образуя патологические ходы к мочевому пузырю, влагалищу или другой петле кишки^[6].
• Воспаление мочевого пузыря: дивертикулит рядом с мочевым пузырем может его раздражать, а свищ между кишкой и пузырем дает повторный цистит, пузырьки газа или примеси кала в моче^[17].
• Абсцесс: гнойное скопление вокруг пораженного участка. Большой абсцесс дренируют: при гнойниках от 5 см дренирование уменьшало потребность в экстренной операции^[18].
• Перфорация кишки: прорыв дивертикула приводит к попаданию бактерий в брюшную полость, что ведет к перитониту (воспалению брюшины) или сепсису^[6].

Есть несколько признаков, которые могут указывать на осложнение. Если они появляются, обращаться за помощью нужно без промедления:

• Свежая кровь в кале: может быть следствием повреждения сосудов в стенке кишки.
• Бледность и слабость: возможный симптом скрытой кровопотери.
• Частое или болезненное мочеиспускание: сигнал о вовлечении мочевого пузыря в воспалительный процесс.
• Напряжение живота: живот твердый и болит от малейшего прикосновения, что говорит о раздражении брюшины.
• Сильная боль с рвотой, вздутый живот, невозможность выпустить газы или опорожнить кишечник, обильное кровотечение из прямой кишки: повод вызвать скорую^[3].

Диагностика

Дивертикулит может напоминать многие другие состояния, например аппендицит, инфекционный колит или опухоль кишки. Только по жалобам и осмотру диагноз оказывается верным примерно у двух третей пациентов^[19]. Сам дивертикулез часто долго не дает о себе знать, и дивертикулы находят случайно, во время колоноскопии или томографии по другой причине.

Чтобы подтвердить диагноз, врач начинает с расспроса: питание, частота стула, лекарства, общее состояние. Далее проводится осмотр, который может включать пальцевое ректальное исследование (через прямую кишку). Оно помогает выявить болезненность, кровь или напряжение внизу живота.

После этого назначаются лабораторные тесты:

• Общий анализ крови: позволяет выявить признаки воспаления или анемии.
• С-реактивный белок: повышенный уровень этого маркера воспаления вместе с симптомами подталкивает врача к томографии^[7].
• Анализ мочи: исключает воспалительные процессы в мочевыводящих путях.
• Анализ кала: проверяет наличие примесей крови или инфекционных возбудителей^[3].

Самым точным методом выявления дивертикулита является компьютерная томография (КТ) брюшной полости. В метаанализе ее чувствительность составила 94%, а специфичность 99%, то есть она редко пропускает дивертикулит и почти никогда не находит его там, где его нет^[20]. Томография показывает отек, гнойники или перфорацию и помогает найти другую причину боли. Если контраст противопоказан, используют томографию без контраста, магнитно-резонансную томографию или ультразвуковое исследование^[7]; ультразвук в том же метаанализе показал чувствительность 92% и специфичность 90%^[20]. Рентгенографию с контрастом (ирригографию) для диагностики острого приступа сейчас считают устаревшей^[19].

Колоноскопию, осмотр кишки изнутри гибкой трубкой с камерой, во время острого приступа не делают, ее планируют после выздоровления. Цель обследования в том, чтобы не пропустить опухоль, которая иногда маскируется под дивертикулит^[15]. В метаанализе 68 исследований после подтвержденного на томографии дивертикулита рак толстой кишки нашли у 2,0% пациентов, а при осложненном течении шансы обнаружить рак были в 9,2 раза выше^[21]. Поэтому после осложненного дивертикулита колоноскопию рекомендуют всем, а после неосложненного тем, у кого есть тревожные симптомы или кто давно не проходил скрининг на колоректальный рак^[22].

Коротко: после осложненного дивертикулита колоноскопию не откладывают; после легкого приступа ее необходимость зависит от симптомов и того, когда человек в последний раз проходил обследование кишечника.

Объем диагностики зависит от тяжести симптомов. Если есть подозрение на осложнение или картина неясна, методы сочетают.

Лечение

Тактика лечения зависит от формы и тяжести дивертикулита. Неосложненный приступ в большинстве случаев лечат дома, а осложненный требует стационара, иногда операции. Уже образовавшиеся дивертикулы сами не исчезают. Избавиться от них можно только хирургическим удалением пораженного участка кишки^[23], и такое вмешательство проводят только при необходимости.

Может ли пройти самостоятельно

Неосложненная форма часто проходит без серьезного вмешательства. Даже тогда нужно обратиться к врачу, чтобы убедиться, что воспаление легкое и не прогрессирует.

Миф: дивертикулит всегда нужно лечить антибиотиками. На самом деле: в рандомизированном исследовании DIABOLO люди с первым неосложненным приступом, за которыми только наблюдали, выздоравливали в среднем за 14 дней, а те, кто получал антибиотики, за 12; разница была статистически незначимой, осложнений не прибавилось, а в больнице группа наблюдения провела меньше времени^[24]. В шведском исследовании AVOD осложнения возникли у 1,9% пациентов без антибиотиков и у 1,0% с ними, без значимой разницы^[25], а через 11 лет повторные приступы были у 31,3% участников в обеих группах^[26].

На этих данных основаны рекомендации. Американская гастроэнтерологическая ассоциация советует назначать антибиотики выборочно людям с нормальным иммунитетом и легким неосложненным дивертикулитом^[15], британский NICE предлагает обходиться без них, если человек в целом чувствует себя хорошо^[7], а Американская коллегия гастроэнтерологии в 2026 году не советует рутинных антибиотиков пациентам с низким риском^[22]. Антибиотики нужны, если человек в целом чувствует себя плохо, имеет ослабленный иммунитет, тяжелые сопутствующие болезни, старческую немощность или не может безопасно лечиться дома^[22].

Коротко: при легком неосложненном приступе антибиотик не ускоряет выздоровление, но решение лечиться без него принимает врач; нарастание боли или температуры является поводом вернуться к нему.

Домашнее лечение

Если врач разрешил не госпитализироваться, можно лечиться дома, соблюдая определенные условия. Основная задача состоит в том, чтобы дать кишечнику «отдохнуть».

Что может входить в домашнее лечение:

• Жидкая диета: на короткое время твердую пищу заменяют жидкостями, чтобы уменьшить нагрузку на кишку^[23].
• Антибиотики: только по показаниям и по назначению врача. Первым выбором NICE называет амоксициллин с клавулановой кислотой курсом 5 дней^[7].
• Парацетамол: основное обезболивающее при дивертикулите, не раздражает желудок^[3].
• Слабительные средства: мягкие объемные средства помогают при запоре, чтобы не натуживаться во время опорожнения кишечника^[7].
• Спазмолитики: уменьшают спазмы толстой кишки и облегчают дискомфорт в животе^[3].

Чего следует избегать

Во время эпизода дивертикулита лучше не принимать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак) и опиоидные обезболивающие, например кодеин: они могут повышать риск перфорации кишки^[7]. Исключение составляет аспирин, который врач назначил для защиты сердца и сосудов после инфаркта или инсульта: его самостоятельно не отменяют^[15].

Госпитальное лечение

При осложненном или затяжном течении требуется стационарное лечение. В таких случаях применяют внутривенные антибиотики и обезболивание. Жидкость и питание временно могут вводить через капельницу, чтобы кишечник отдохнул. Если образовался абсцесс, его дренируют^[3]: тонкую трубку вводят через кожу под контролем томографии.

При перфорации с перитонитом или тяжелой инфекции нужна экстренная операция. Часто формируют временную колостому (операцию Гартмана): пораженный участок удаляют, а конец толстой кишки выводят на поверхность живота. Каловые массы временно собираются в специальный калоприемник, который в быту называют просто «мешочком»^[3]. После восстановления, на втором этапе операции, стому закрывают и соединяют кишку снова. Если состояние пациента позволяет, хирурги все чаще соединяют кишку сразу^[27].

Хирургия между приступами

Долгое время плановую операцию предлагали, ориентируясь на количество приступов. Нынешние рекомендации от такого счетчика отказались: решение принимают индивидуально, учитывая тяжесть болезни, риски и пользу операции, а также пожелания самого человека^[15]. Если повторные неосложненные приступы существенно ухудшают качество жизни, врач направляет на консультацию к хирургу^[22]. Плановую резекцию (удаление пораженного участка) проводят в период ремиссии, когда воспаление полностью утихло, открыто или лапароскопически. Ее также рассматривают после осложненного дивертикулита, если остались сужение или свищ^[7].

Прогноз

Даже несмотря на риски осложнений, большинство случаев дивертикулита проходят бесследно: около 85% людей выздоравливают на консервативном лечении, остальным может понадобиться операция^[1]. Если воспаление неосложненное, боль обычно ослабевает за несколько дней, а полное восстановление занимает неделю-две^[24].

Лишь небольшая часть людей сталкивается с тяжелыми формами или частыми приступами, и еще меньшая нуждается в операции. Риски для жизни появляются тогда, когда случается прорыв кишки, большое кровотечение или разрыв абсцесса с развитием перитонита. В этих ситуациях все решает скорость: чем раньше человек попадает к хирургу, тем лучше шансы.

Профилактика

Дивертикулы не исчезают самостоятельно, но вероятность их воспаления можно снизить. В большом исследовании мужчин пять привычек вместе (красного мяса меньше 51 г в день, около 23 г клетчатки, примерно 2 часа интенсивных тренировок в неделю, нормальный вес и отказ от курения) были связаны с риском дивертикулита на 73% ниже, а такой образ жизни мог бы предотвратить половину случаев^[12].

Пищевые волокна на первом месте

Основное направление профилактики заключается в диете с высоким содержанием клетчатки. Она делает стул мягче и облегчает его продвижение. В метаанализе проспективных исследований 30 г клетчатки в день по сравнению с 7,5 г были связаны с риском дивертикулярной болезни на 41% ниже^[28]. Волокна содержатся в овощах, фруктах, бобовых и цельнозерновых продуктах; количество клетчатки увеличивают постепенно^[7]. Если получить достаточно клетчатки с пищей трудно, можно использовать аптечные объемные средства, например на основе псиллиума (шелухи семян подорожника), которые продаются под разными торговыми названиями. Перед длительным применением желательно посоветоваться с врачом.

Вода не менее важна

Клетчатка работает, когда жидкости достаточно: увеличивая количество волокон в рационе, NICE советует пить вдоволь^[7]. Жидкость облегчает продвижение каловых масс и предотвращает запоры.

Орехи и семечки

Миф: семечки, орехи, попкорн или косточки клубники застревают в дивертикулах и вызывают воспаление. На самом деле: в исследовании, где мужчин наблюдали 18 лет, те, кто ел попкорн как минимум дважды в неделю, болели дивертикулитом на 28% реже тех, кто ел его реже раза в месяц; для орехов связь была в том же направлении, а с кровотечением из дивертикулов ни один из этих продуктов связан не был^[29]. Рекомендации прямо советуют не избегать семечек, орехов, попкорна и кожуры фруктов^[7], а также кукурузы^[22]. Поэтому нет необходимости ограничивать эти продукты, если они хорошо переносятся.

Что еще стоит учесть

Помимо клетчатки, есть и другие привычки, которые могут снизить риск обострений:

• Избегать длительного натуживания: не сдерживать позыв, не сидеть на унитазе с телефоном и не тужиться чрезмерно.
• Физическая активность: регулярное движение входит в перечень мер, которые рекомендации советуют для снижения риска повторного дивертикулита^[15].
• Меньше красного мяса: его часть стоит заменить рыбой, птицей или бобовыми, поскольку красное мясо, вероятно, повышает риск осложнений дивертикулярной болезни^[11].
• Чернослив или его сок: обладает природным послабляющим действием; для облегчения хронического запора его эффективность оценили как умеренно доказанную^[30].
• Отказ от курения и умеренность с алкоголем: оба фактора рекомендации советуют учитывать людям, которые уже перенесли дивертикулит^[22].

Поведение во время обострения

Если появились признаки обострения (боль, тошнота, нарушения стула), сначала нужно связаться с врачом: он решит, можно ли лечиться дома. Пока симптомы не уменьшатся, твердую пищу и клетчатку обычно откладывают. В рационе остаются прозрачные жидкости: вода, некрепкий чай без сахара, прозрачные бульоны. После улучшения постепенно возвращают другие продукты^[23].

Если дивертикулит повторяется

Иногда даже после полного выздоровления дивертикулит возвращается. Чаще это случается у более молодых людей и у женщин^[4]. В исследовании DIABOLO риск осложненного или повторного дивертикулита был выше у пациентов до 50 лет и у тех, кто во время первого приступа оценивал боль на 8 баллов из 10 и выше; то, получали ли они антибиотики, на риск не влияло^[31].

Возможно, рубцы и сужения в пораженном участке тоже способствуют новым воспалениям. И хотя профилактические меры действительно помогают, они не гарантируют полной защиты, потому что часть риска определяют гены^[15].

Когда приступы становятся частыми, а лечение дома не дает долговременного эффекта, врач может предложить плановую операцию, то есть удаление проблемного участка кишечника, или резекцию. Если нет срочной необходимости, ее проводят в спокойный период, обычно без формирования стомы и с минимальным влиянием на качество жизни.