Витамин D

Витамин D — жирорастворимый витамин, который организм может вырабатывать сам: в коже под действием ультрафиолета типа B. Остальное поступает с пищей и добавками. Ниже — что о нем известно наверняка, а где доказательства слабые.

Что такое витамин D

Существуют две формы: D₂ (эргокальциферол) — из грибов и дрожжей, и D₃ (холекальциферол) — из продуктов животного происхождения, он же образуется в коже. Обе неактивны: сначала в печени они превращаются в 25-гидроксивитамин D (кальцидиол), затем преимущественно в почках — в активный гормон кальцитриол^[1].

Запас витамина D оценивают именно по уровню 25(OH)D в крови^[1]:

Роль в организме

Главная доказанная функция — помогать кишечнику всасывать кальций и фосфор. Без этого кости не могут нормально минерализоваться: у детей развивается рахит, у взрослых — остеомаляция, то есть размягчение костей^[1]. Рецепторы к витамину D есть и во многих других тканях, в том числе в иммунных клетках, мышцах и мозге, но что из этого следует для профилактики болезней — вопрос исследований, о которых ниже.

Источники витамина D

Солнце

Для синтеза в коже, по оценкам, хватает примерно 5–30 минут солнца с 10:00 до 16:00 несколько раз в неделю. Впрочем, ультрафиолет — канцероген, поэтому загорать ради витамина D не стоит^[1]. Синтез ослабевает зимой, с возрастом, у людей с темной кожей, при закрытой одежде и солнцезащитном креме.

В умеренных широтах зимой этот синтез почти останавливается. В классическом исследовании кожа, которую в безоблачные дни выставляли на солнце в Бостоне (42° северной широты), с ноября по февраль совсем не образовывала предшественника витамина D. В Эдмонтоне (52°) такой «витаминно-D-зимний» период длился с октября по март^[2]. Украина расположена примерно между 44° и 52° северной широты, так что в холодные месяцы основными источниками остаются еда и добавки.

Пища

Природных пищевых источников мало^[1]:

1 мкг витамина D равен 40 МЕ^[1]. Некоторые производители обогащают витамином D молоко, растительные напитки и хлопья — количество стоит смотреть на этикетке.

Сколько нужно

Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) установило адекватное потребление 15 мкг (600 МЕ) в сутки для взрослых, беременных, кормящих женщин и детей от 1 года; для младенцев 7–11 месяцев — 10 мкг (400 МЕ). Эти нормы рассчитаны на минимальное пребывание на солнце и на то, чтобы уровень 25(OH)D держался на 50 нмоль/л^[3].

Младенцам на грудном вскармливании обычно назначают 10 мкг (400 МЕ) витамина D ежедневно с первых дней жизни^[1] — дозу подтверждает педиатр.

Верхний допустимый уровень: 25 мкг (1000 МЕ) до 6 месяцев, 63 мкг (2500 МЕ) в 1–3 года, 75 мкг (3000 МЕ) в 4–8 лет и 100 мкг (4000 МЕ) с 9 лет и для взрослых. Лечебные дозы по назначению врача могут быть выше^[1].

Дефицит витамина D

Кто в группе риска

• младенцы на грудном вскармливании без добавок;
• пожилые люди: кожа синтезирует меньше витамина D;
• те, кто редко бывает на солнце или закрывает кожу;
• люди с темной кожей;
• люди с ожирением;
• люди с хроническими болезнями печени, например циррозом, и почек: при циррозе печень хуже образует 25(OH)D, а при почечной недостаточности нарушается его превращение в активный кальцитриол^[4];
• люди с нарушением всасывания жиров — при целиакии, болезни Крона, муковисцидозе, после бариатрических операций^[1].

Проявления

Легкий дефицит часто не дает симптомов. Тяжелый у детей вызывает рахит — деформации костей, задержку роста, мышечную слабость. У взрослых развивается остеомаляция: боль в костях и мышечная слабость. Длительная нехватка также способствует остеопорозу^[1]. Когда кальция в крови не хватает, паращитовидные железы выделяют больше паратгормона. Такой вторичный гиперпаратиреоз ускоряет разрушение костной ткани^[4]. Поскольку симптомы неспецифичны, подтвердить дефицит может только анализ на 25(OH)D.

Что показали крупные исследования добавок

Наблюдательные исследования давно заметили, что у людей с низким витамином D чаще бывают переломы, рак, сердечно-сосудистые болезни, депрессия. Но рандомизированные исследования, где часть людей получает витамин D, а часть — плацебо, показали, что добавки здоровым людям в основном не меняют этих рисков.

• Кости. Метаанализ 81 рандомизированного исследования (более 53 тысяч участников) не показал, что витамин D уменьшает число переломов, падений или влияет на плотность костей — ни в обычных, ни в высоких дозах^[5]. Исключение — люди с доказанным дефицитом и рахитом или остеомаляцией, которых витамин D лечит.
• Рак и сердце. В исследовании VITAL почти 26 тысяч взрослых 5 лет получали 2000 МЕ витамина D в сутки или плацебо. Частота рака, инфарктов и инсультов не различалась^[6]. Кокрейновский обзор 18 исследований тоже не нашел снижения частоты рака^[7].
• Простуды и ОРВИ. Метаанализ 46 рандомизированных исследований показал небольшой защитный эффект: острые респираторные инфекции были у 61,3% участников с витамином D против 62,3% с плацебо. Эффект был заметнее при ежедневном приеме 400–1000 МЕ^[8].
• Диабет. У людей с предиабетом витамин D снизил риск развития сахарного диабета 2 типа на 15% за 3 года — абсолютное снижение риска составило 3,3%^[9].
• Беременность. По данным кокрейновского обзора, прием витамина D во время беременности, вероятно, снижает риск преэклампсии, гестационного диабета и рождения ребенка массой меньше 2500 г, но, возможно, почти не влияет на преждевременные роды^[10]. Дозу для беременной определяет врач.

Избыток витамина D

Получить слишком много витамина D от солнца или обычной пищи практически невозможно. Отравление возникает от чрезмерных доз добавок и проявляется гиперкальциемией — избытком кальция в крови. Ее признаки: тошнота и рвота, мышечная слабость, потеря аппетита, обезвоживание, сильная жажда и частое мочеиспускание, боль, психические нарушения, камни в почках. В тяжелых случаях возможны почечная недостаточность, отложение кальция в тканях, нарушения ритма сердца и смерть^[1].

По оценке Национальных институтов здоровья США (NIH), признаки отравления маловероятны, пока ежедневная доза не превышает 250 мкг (10 000 МЕ). Часть описанных случаев отравления произошла из-за добавок, которые вследствие производственных ошибок содержали чрезмерное количество витамина D^[1].

Чтобы не превысить дозу, считайте витамин D из всех источников сразу: отдельной добавки, мультивитаминов и обогащенных продуктов. Детям капли отмеряйте только пипеткой или дозатором из упаковки.

Как принимать добавки

• D₃ или D₂. Большинство данных говорит о том, что D₃ сильнее и дольше повышает уровень 25(OH)D, хотя обе формы хорошо всасываются^[1].
• С едой. Витамин D жирорастворимый, поэтому его логично принимать во время еды.
• Профилактика или лечение. Профилактическая доза обычно не превышает норм, приведенных выше. Лечебные дозы при дефиците назначает врач и контролирует анализами.

Кому нужен лабораторный контроль

Проверять уровень 25(OH)D всем подряд не рекомендуют. Эндокринологическое общество в рекомендациях 2024 года не нашло доказательств пользы рутинного анализа для всего населения, в том числе для людей с ожирением или темной кожей, и советует делать его только при наличии отдельных показаний. При этом те же рекомендации предлагают профилактически принимать витамин D без анализа детям и подросткам 1–18 лет, людям от 75 лет, беременным и людям с предиабетом высокого риска, хотя оптимальная доза для них до сих пор не определена^[11].

Анализ уместен для тех, у кого риск дефицита высок^[4]:

• жителей домов престарелых и пожилых людей;
• женщин с остеопорозом;
• пациентов, которые лежат в больнице;
• людей с хроническими болезнями почек или печени;
• людей с синдромами нарушенного всасывания.

Если дефицит лечат, повторный анализ обычно делают примерно через 3 месяца, чтобы убедиться, что уровень выровнялся^[4].