Что такое сексуальная зависимость и как она проявляется

В большом опросе взрослых из 42 стран примерно каждый двадцатый (4,8%) имел высокий риск компульсивного расстройства сексуального поведения, то есть состояния, которое в быту называют сексуальной зависимостью. За помощью когда-либо обращались лишь 14% из них, а еще треть хотела, но так и не обратилась^[1]. Человек скрывает свои действия даже от самых близких, стыдится и сомневается, проблема ли это вообще. Ученые тоже до сих пор спорят, уместно ли здесь слово «зависимость», однако последствия такого поведения для отношений, работы и здоровья вполне реальны.

Что такое сексуальная зависимость

Сексуальная зависимость означает состояние, при котором человек долгое время не может контролировать сильные повторяющиеся сексуальные влечения, и из-за этого секс занимает все больше места в его жизни^[2]. В быту еще говорят «гиперсексуальность». Такое состояние часто сравнивают с поиском «дозы» при алкогольной или опиоидной зависимости. Сравнение наглядное, но спорное: специалисты до сих пор расходятся во мнении, можно ли считать зависимостью, например, чрезмерный просмотр порнографии^[3]. Проблема начинается там, где влечение становится неуправляемым и разрушает другие сферы жизни.

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) для этого есть отдельный диагноз «компульсивное расстройство сексуального поведения» с кодом 6C72. Он относится к группе расстройств контроля над импульсами, то есть туда же, где и другие состояния, при которых человеку трудно удержаться от определенного действия^[2]. В предыдущей, десятой версии классификации ближайшей была рубрика F52.7 «повышенное половое влечение» с устаревшими названиями «нимфомания» и «сатириаз»^[4]. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации отдельного диагноза нет. В пятое издание (DSM-5) предлагали включить «гиперсексуальное расстройство»^[5], однако и в действующей версии DSM-5-TR такой болезни нет^[6].

По международной классификации, о расстройстве говорят, когда потеря контроля длится не меньше полугода и вызывает выраженный дистресс или заметно нарушает личную, семейную, учебную или профессиональную жизнь^[2]. Кроме того, должен быть хотя бы один из признаков: секс становится центром жизни и вытесняет здоровье, обязанности и другие интересы; попытки ограничить поведение раз за разом не удаются; человек продолжает вопреки негативным последствиям или даже тогда, когда почти не получает удовольствия^[6].

Это состояние отличают от парафилий, то есть стойкого сексуального интереса к нетипичным объектам или ситуациям, например педофилии или зоофилии. В международной классификации парафилические расстройства описаны отдельно, и к диагнозу компульсивного расстройства они не относятся^[2]. При компульсивном расстройстве человека тянет к обычным сексуальным действиям: мастурбации, просмотру порнографии, сексу с разными партнерами^[7]. Впрочем, примерно у трети пациентов встречаются оба состояния одновременно^[6]. Несмотря на слово «компульсивное» в названии, это также не разновидность обсессивно-компульсивного расстройства^[6].

Последствия могут быть разными: проблемы в отношениях, потери в профессиональной сфере, снижение качества жизни, риски для физического и психического здоровья. Оценки распространенности различаются в зависимости от анкеты. В опросе 2325 взрослых в США 8,6% имели клинически значимый дистресс или нарушения из-за трудностей с контролем сексуальных влечений, среди мужчин таких было 10,3%, среди женщин 7,0%^[8]. Так что эта проблема касается и женщин, хотя ее часто считают сугубо мужской.

С чем связано это состояние

Единой причины нет. Немецкий сексолог Пеер Брикен объясняет расстройство нарушенным равновесием между тем, что возбуждает, и тем, что тормозит сексуальное поведение. Свою роль играют биологические факторы, а также социальные, в частности враждебное или негативное отношение к сексуальности, с которым человек вырос^[7].

Часто рядом есть другие расстройства. Более 40% людей с компульсивным сексуальным поведением имеют еще и расстройство употребления психоактивных веществ, чаще всего алкоголя^[6]. Врачи также проверяют, нет ли депрессии^[7]. В международном опросе более 82 тысяч взрослых те, кто пережил сексуальное насилие, особенно и в детстве, и позже, чаще имели компульсивное сексуальное поведение, хотя связь оказалась слабой^[9]. Поэтому психологическая травма в прошлом заслуживает внимания во время лечения.

Резкое усиление влечения бывает и симптомом другого состояния. Например, оно встречается в маниакальной фазе биполярного расстройства^[6], как побочное действие дофаминовых препаратов при болезни Паркинсона, после черепно-мозговой травмы или из-за поражения лобных отделов мозга^[10]. В таких случаях сначала лечат причину^[7].

Как проявляется сексуальная зависимость

Человек с этим состоянием может существенно менять собственный распорядок дня, чтобы иметь возможность реализовывать сексуальные действия несколько раз в сутки. Повседневные дела, работа или учеба отходят на второй план, а поведение подчиняется одной цели. Часто формируется система сокрытия: отработанные способы лгать, избегать подозрений и оставлять свои действия незаметными даже для самых близких.

Есть несколько признаков, которые чаще всего описывают как проявления сексуальной зависимости^[6]:

• Навязчивые мысли: постоянные сексуальные фантазии, которые отвлекают от работы, учебы и других занятий.
• Компульсивные отношения: связи с многочисленными партнерами, включая незнакомых людей.
• Сокрытие: ложь и тщательная маскировка поведения, чтобы остаться незамеченным.
• Одержимость: стремление к сексу, которое мешает работе, быту и продуктивности.
• Потеря контроля: неспособность остановиться даже тогда, когда человек искренне этого хочет.
• Рискованные действия: поведение, создающее опасность для себя или других, в частности незащищенный секс^[11].
• Чувство вины: ощущение раскаяния после сексуальных контактов.
• Негативные последствия: конфликты в отношениях или проблемы в профессиональной сфере, которые человека не останавливают.

Эти проявления не означают, что любое активное сексуальное поведение является патологией. Высокое либидо само по себе не является признаком зависимости, так же как и различия в сексуальных потребностях между партнерами. Бывает и повышенное либидо, которое не мешает жить и не требует лечения: для диагноза важна именно потеря контроля^[2].

Миф: если вас мучает стыд из-за просмотра порнографии или собственных фантазий, вы уже зависимы. На самом деле: конфликт между своим поведением и собственными моральными или религиозными убеждениями сам по себе усиливает дистресс и ощущение «зависимости»^[3]. Поэтому международная классификация прямо указывает: дистресса, связанного только с моральным осуждением собственных желаний или действий, для диагноза недостаточно^[2].

Читайте:

Токсичный стыд: почему он возникает и как от него избавиться

Токсичный стыд: что это за чувство, чем он отличается от обычного стыда и вины, как формируется в детстве и под...

Коротко: для диагноза важны потеря контроля и вред для жизни. Частота секса или количество партнеров сами по себе ничего не доказывают.

Методы лечения и поддержки

Несмотря на споры вокруг диагноза, помочь можно. Основой считают психотерапию, лекарства рассматривают как дополнение к ней^[12]. Сначала специалист выясняет, нет ли других причин усиленного влечения и сопутствующих расстройств, а затем подбирает сочетание методов под конкретного человека^[7]. С такой проблемой обращаются к психотерапевту, психиатру или сексологу.

Стационарные программы

Некоторые специализированные центры предлагают стационарное лечение. Человека на это время отделяют от привычной среды, чтобы уменьшить влияние триггеров и помочь восстановить контроль над поведением. Программы включают индивидуальную и групповую терапию. Сравнительных исследований таких программ почти нет, поэтому о стационаре обычно думают тогда, когда амбулаторная помощь не дала результата или рядом есть тяжелое расстройство, например зависимость от алкоголя или других веществ.

12-шаговые программы

Существуют сообщества, работающие по принципу групп анонимных алкоголиков. Одно из самых известных, «Анонимные сексуально зависимые» (Sex Addicts Anonymous), существует с 1977 года^[6]. Участникам не нужно полностью отказываться от секса, однако их поощряют избегать компульсивных и разрушительных действий. Групповые встречи создают поддержку и ощущение общности. В опросе 97 мужчин, посещавших группы «Анонимных сексоголиков» в Израиле, те, кто продвинулся дальше по шагам программы, имели меньше проявлений компульсивного поведения и лучшее благополучие. Авторы подчеркивают, что это первое подобное исследование и выводы нужно проверить^[13].

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия направлена на выявление и понимание триггеров, которые запускают навязчивые влечения. Во время сеансов с психотерапевтом человек учится менять реакции и формировать другие модели поведения, что постепенно снижает силу компульсий. В Швеции 137 мужчин распределили на две группы: одни 7 недель посещали групповую когнитивно-поведенческую терапию, другие ждали своей очереди. После курса проявления расстройства и психологический дистресс уменьшились заметно сильнее, чем в группе ожидания, и результат сохранялся через 3 и 6 месяцев. Насколько такая программа помогает женщинам, пока неизвестно^[14]. В метаанализе 20 исследований (2021 участник) когнитивно-поведенческая терапия и терапия принятия и ответственности заметно уменьшали проблемное использование порнографии и сексуальную компульсивность, хотя качество многих исследований было невысоким^[15].

Медикаментозное лечение

Иногда применяют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В двойном слепом исследовании 28 мужчин в США 12 недель приема циталопрама уменьшили сексуальное влечение, частоту мастурбации и просмотра порнографии по сравнению с плацебо. Рискованного поведения стало меньше в обеих группах одинаково^[11]. Этот терапевтический эффект нужно отличать от возможных побочных действий препаратов, в частности снижения либидо или других нарушений сексуальной функции. Еще один вариант, налтрексон, блокирует опиоидные рецепторы и ослабляет ощущение вознаграждения. В систематическом обзоре только он стабильно превосходил плацебо, и то не по всем показателям^[16].

Доказательств для лекарств в целом мало. В том же обзоре всего было 13 исследований со 141 участником, среди которых лишь одна женщина, поэтому авторы советуют назначать лекарства при этом расстройстве преимущественно в рамках клинических исследований^[16]. Ни один препарат не имеет официального показания именно для этого расстройства, и врач назначает его вне инструкции^[6]. Препараты, подавляющие половые гормоны, рассматривают только тогда, когда рядом есть парафилическое расстройство и нужно снизить риск для других людей^[6]. В Польше стартовало более крупное двойное слепое исследование: 410 мужчин в течение 24 недель будут получать эсциталопрам, налтрексон, оба препарата вместе или плацебо^[17].

Коротко: лучшие доказательства имеет психотерапия, прежде всего когнитивно-поведенческая. Лекарства могут ее дополнить, но таблетки, которая сама сняла бы проблему, не существует.

Прогноз и трудности

Человек, который сталкивается с сексуальной зависимостью, оказывается перед необычным набором вызовов. Поведение может угрожать его здоровью и безопасности партнеров: незащищенный секс с разными людьми повышает риск инфекций, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ^[11]. При этом долгое время не хватало официальных диагностических критериев и проверенных методов лечения. Отдельный диагноз в международной классификации как раз должен помочь точнее распознавать расстройство и лучше изучать его причины и лечение^[7].

Путь к выздоровлению все еще связан с неопределенностью, потому что крупных исследований мало. Впрочем, сочетание психотерапии, групповой поддержки и изменения поведенческих привычек позволяет ослабить компульсивные влечения и вернуть контроль над жизнью. В шведском исследовании улучшение после групповой терапии сохранялось как минимум полгода^[14].