Фарингит: причины, симптомы и лечение боли в горле

Большинство людей с болью в горле выздоравливает примерно за неделю независимо от того, вызвал ее вирус или бактерия, и независимо от того, принимали ли они антибиотики^[1]. В Кокрановском обзоре 29 исследований, где часть людей получала плацебо или ничего, у 82% больных без антибиотиков через неделю симптомов уже не было^[2]. В среднем антибиотик сокращает боль в горле лишь примерно на 16 часов^[1]. Поэтому главный вопрос при фарингите звучит так: относится ли ваш случай к тем немногим, когда таблетки действительно нужны.

Что такое фарингит

Фарингит означает воспаление слизистой оболочки глотки, то есть задней стенки горла за языком и миндалинами. Боль в горле является его главным симптомом, а сам фарингит является диагнозом: в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острый фарингит имеет код J02, а хронический J31.2^[3]. Когда вирус, бактерии или другой фактор раздражают глотку, ткани отекают, краснеют и болят. Появляется сухость, царапанье или першение, а глотание и разговор становятся неприятными. Боль может отдавать в уши или боковые отделы шеи^[4].

У фарингита десятки возможных причин: от простуды до аллергии или кислотного рефлюкса. Чаще всего он длится недолго и проходит сам. Если же боль не проходит больше недели или усиливается, нужно искать, что именно поддерживает воспаление^[4]. В быту любую боль в горле часто называют «ангиной», хотя ангиной врачи называют острый тонзиллит, то есть воспаление миндалин. Воспаление может затронуть и глотку, и миндалины одновременно, поэтому в рекомендациях их нередко рассматривают вместе^[1].

Типы фарингита

Врачи различают два основных вида воспаления глотки по длительности. От этого зависят и поиск причины, и подход к лечению.

• Острый фарингит: длится примерно от трех до десяти дней. Чаще всего его вызывают вирусы простуды и гриппа^[4].
• Хронический фарингит: сохраняется больше десяти дней, часто несколько недель, или возвращается после улучшения. Его обычно поддерживают аллергия, хронический тонзиллит, дым и химические раздражители, рефлюкс^[5].

Хроническая форма редко бывает тяжелой, но может длиться месяцами, пока не устранена причина. Человека беспокоят першение, ощущение комка или инородного тела в горле, осиплость, слабый голос, который быстро устает, а иногда и затрудненное глотание^[5]. В МКБ-10 к хроническому фарингиту относятся атрофическая, гипертрофическая и гранулезная формы^[6]; название «гранулезный фарингит» люди часто слышат от врача-отоларинголога, когда на задней стенке глотки видны мелкие бугорки.

Отдельно стоит назофарингит, воспаление носа и глотки вместе. Острый назофарингит в МКБ-10 означает именно обычную простуду (код J00)^[7], так что если в справке написано «назофарингит», чаще всего речь идет об обычной простуде с насморком и болью в горле.

Симптомы и причины

Обычно все начинается с ощущения, что слизистая пересохла или раздражена. Затем приходит боль при глотании, которая может отдавать в шею или уши^[4]. От заражения стрептококком до первых симптомов обычно проходит примерно 2–5 дней^[8]. Остальные признаки зависят от причины: вирусной, бактериальной или неинфекционной.

Симптомы боли в горле

Боль бывает не единственным признаком фарингита. Инфекция или раздражение дают целый набор проявлений, от едва заметных до выраженных:

• Повышение температуры: лихорадка говорит о реакции организма на инфекцию; высокой считают температуру 38 °C и выше^[9].
• Головная боль: часто сопровождает вирусные инфекции, а у детей бывает и при стрептококковой^[8].
• Тошнота или расстройство желудка: боль в животе, тошнота и рвота особенно характерны для детей со стрептококковым фарингитом^[8].
• Увеличенные лимфатические узлы (лимфоузлы): в быту «железы на шее»; они становятся болезненными при нажатии^[10].
• Заложенность носа: затрудненное дыхание через нос^[4].
• Насморк: типичный спутник простуды и признак, который скорее указывает на вирус^[11].
• Кашель: усиливает раздражение горла; при стрептококковом фарингите кашля обычно нет^[8].
• Усталость: организм тратит силы на борьбу с инфекцией; очень сильная, изматывающая усталость вместе с болью в горле бывает при мононуклеозе^[12].
• Осиплость: означает, что воспаление затронуло гортань и голосовые складки (в быту их называют голосовыми связками), как при ларингите; как и кашель, она скорее указывает на вирус^[11].
• Покраснение и отек миндалин: воспаление заметно при осмотре^[4].
• Белые пятна, точки или полосы на миндалинах: Миф: белый налет на миндалинах означает бактерию, так что без антибиотика не обойтись. На самом деле: гнойный налет лишь повышает вероятность стрептококка; даже при 4–5 признаках по шкале FeverPAIN бактерию находят у 62–65% людей^[13]. Налет бывает и при вирусах, в частности при мононуклеозе.
• Мелкие красные точки на небе: такие точечные кровоизлияния (петехии) вместе с внезапной болью в горле и лихорадкой типичны для стрептококкового фарингита^[8].

Сочетание симптомов подсказывает врачу причину. Кашель, насморк, осиплость, язвочки во рту и конъюнктивит больше похожи на вирусную инфекцию: при стрептококковом фарингите их обычно нет^[8]. Если к боли в горле добавляется мелкая шершавая сыпь по телу, это может быть скарлатина, которую вызывает тот же стрептококк^[8].

Причины боли в горле

У воспаления глотки много возможных причин, от инфекций до действия внешних раздражителей. Самые распространенные из них такие:

• Вирусная инфекция: вирусы являются самой частой причиной фарингита в любом возрасте^[8]. Это вирусы простуды и гриппа, аденовирусы, которые вызывают аденовирусную инфекцию с болью в горле^[14], а также вирус Эпштейна-Барр: он вызывает мононуклеоз, при котором горло часто болит очень сильно^[12].
• Бактериальная инфекция: чаще всего стрептококк группы А, который вызывает 20–30% фарингитов у детей и 5–15% у взрослых^[8]. Реже горло поражают возбудители половых инфекций: гонорея в горле может дать боль в горле, но часто вообще протекает без симптомов^[15]. Бактериальный синусит тоже может вызывать боль в горле^[4].
• Дифтерия: редкая, но опасная бактериальная инфекция у людей без прививок. Она начинается с боли в горле, лихорадки и увеличенных лимфоузлов на шее, а за 2–3 дня в горле, на миндалинах и в носу образуется плотный серый налет, который мешает дышать и глотать; без лечения у непривитых она смертельна примерно в 30% случаев^[16].
• Тонзиллит: инфекционное воспаление миндалин, которое может быть вирусным или бактериальным^[4].
• Аллергии: реакция на пыльцу, шерсть животных, пылевых клещей или плесень заставляет слизь из носа стекать по задней стенке глотки (постназальное затекание) и раздражать ее^[4], как бывает при аллергическом рините.
• Кислотный рефлюкс: желудочное содержимое забрасывается в пищевод и вызывает изжогу. Когда оно доходит выше, до глотки и гортани, врачи говорят о ларингофарингеальном рефлюксе: он проявляется частым покашливанием, желанием прочистить горло, болью, ощущением комка и осиплостью^[17].
• Перенапряжение или раздражители: крик, курение и табачный дым рядом, острая еда, слишком горячие напитки^[4], а также дым и химические вещества на работе или дома^[5].
• Дыхание ртом: особенно во сне при заложенном носе^[4].
• Опухоли: редкая, но возможная причина длительной боли в горле; доброкачественные и злокачественные образования глотки и гортани могут имитировать хронический фарингит^[5].

Иногда боль вызывает сочетание факторов: например, простуда, после которой слизистая чувствительнее, и дым или аллергия, которые ее дополнительно раздражают. Тогда симптомы держатся дольше.

Кто болеет чаще и как долго человек заразен

Стрептококковый фарингит чаще всего бывает у детей 5–15 лет и редко встречается до 3 лет. Главный фактор риска составляет тесный контакт с больным, поэтому чаще болеют родители школьников, работники детских садов и школ и люди в переполненных помещениях^[8].

Заразность зависит от причины. При стрептококковой инфекции человек перестает быть заразным через 24 часа после первой дозы антибиотика, поэтому раньше на работу, в школу или детский сад не возвращаются^[18]. Вирусный фарингит заразен, пока держатся симптомы^[5]. При простуде заразность зависит от вируса, и есть свои ориентиры, когда человек с простудой уже не опасен для других.

Диагностика

Чтобы определить причину боли в горле, врач прежде всего осматривает горло. Он оценивает слизистую, миндалины, язык, ищет покраснение, отек или налет, может осмотреть уши и нос, а также прощупывает шею, чтобы проверить лимфатические узлы^[4].

После этого врач расспрашивает о сопутствующих симптомах: лихорадке, кашле, насморке, боли в животе или усталости. Чтобы понять, кому антибиотик может помочь, в Европе применяют простые шкалы. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует шкалу FeverPAIN или шкалу Centor^[1]. По FeverPAIN каждый признак дает 1 балл: лихорадка за последние сутки, гнойный налет на миндалинах, обращение к врачу в первые 3 дня болезни, сильно воспаленные миндалины, отсутствие кашля и насморка. При 0–1 балле стрептококк находят у 13–18% людей, при 4–5 баллах у 62–65%^[13].

Если есть подозрение на стрептококк, берут мазок из горла. Быстрый антигенный тест на стрептококк группы А дает ответ за несколько минут; посев мазка на флору (бактериологический посев) точнее, но результат будет не раньше чем через сутки^[8]. Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID) советует быстрый тест людям с 3–4 признаками по Centor, и если он отрицательный, посев не нужен^[19]. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для детей от 3 лет советуют подтверждать отрицательный быстрый тест посевом^[8].

Отрицательный тест означает лишь, что стрептококк не нашли; вирус им не «доказывают». Если врач подозревает мононуклеоз, он может назначить анализ крови на вирус Эпштейна-Барр^[12], а общий анализ крови помогает искать другие причины. Точное определение причины имеет смысл, потому что ненужный прием антибиотиков болезнь не сокращает. Побочные эффекты при этом вполне возможны: от сыпи до тяжелой аллергии и диареи, вызванной бактерией C. difficile^[11].

Лечение

Способ лечения зависит от того, что вызвало боль в горле. Вирусный фарингит обычно проходит сам примерно за неделю^[11]. Однако есть средства, которые облегчают боль, а если установлена бактериальная причина, нужно целенаправленное лечение.

Медикаментозное лечение

Препараты подбирают с учетом основного фактора. Врач может назначить одно или несколько таких средств:

• Антибиотики: только при бактериальном фарингите и только по решению врача. NICE советует препаратом первого выбора феноксиметилпенициллин курсом 5–10 дней: 5 дней может хватить, чтобы прошли симптомы, а 10 дней повышают шанс полностью уничтожить бактерию^[1]. ESCMID советует 10-дневный курс^[19], а CDC пенициллин или амоксициллин тоже на 10 дней^[8]. Правильное лечение стрептококка снижает риск острой ревматической лихорадки и гнойных осложнений, например паратонзиллярного абсцесса^[2].
• Антигистаминные препараты: могут уменьшить стекание слизи по задней стенке глотки, если боль имеет аллергическое происхождение^[4].
• Средства от рефлюкса: антациды уменьшают изжогу при кислотном рефлюксе, а помогает и привычка не есть много перед сном^[4]. При ларингофарингеальном рефлюксе первой линией считают ингибиторы протонной помпы, а также изменения образа жизни, однако единого стандарта лечения пока нет^[20].
• Рецептурный раствор для полоскания: смесь местного анестетика лидокаина с антигистаминным средством и антацидом врачи иногда назначают при очень сильной боли, например людям, которые лечатся от рака^[4].
• Кортикостероиды: короткий курс таблеток или инъекцию врач может назначить при очень сильной боли. В Кокрановском обзоре 9 исследований, где пациенты получали и антибиотики, стероиды в 2,4 раза чаще полностью снимали боль за 24 часа, но пользу авторы назвали умеренной^[21]. При хроническом фарингите их применяют для уменьшения воспаления^[5].
• Лечение хронической причины: если горло постоянно болит из-за хронического тонзиллита, врач может предложить удаление миндалин (тонзиллэктомию); при других причинах лечат именно их: аллергию, рефлюкс, грибковую или другую инфекцию^[5].

Миф: антибиотик быстрее вылечит любую боль в горле. На самом деле: даже когда стрептококк вероятен, антибиотик сокращает симптомы в среднем лишь на 16 часов и часто вызывает диарею и тошноту^[1]. Поэтому при 2–3 баллах FeverPAIN врач может выписать «отложенный» рецепт: его используют, только если за 3–5 дней не стало лучше или состояние резко ухудшилось^[1]. Самолечение антибиотиками недопустимо, потому что оно способствует появлению устойчивых к ним бактерий. При мононуклеозе амоксициллин часто вызывает сыпь на коже, и это еще одна причина не пить антибиотики без осмотра^[22].

Коротко: кашель, насморк и осиплость скорее указывают на вирус, при котором антибиотик не нужен. Лихорадка, гнойный налет на миндалинах и болезненные лимфоузлы без кашля являются поводом показаться врачу и проверить горло на стрептококк.

Домашние средства

Когда боль незначительная или вызвана вирусом, помогают простые методы, которые уменьшают раздражение слизистой:

• Обезболивающие без рецепта: парацетамол или ибупрофен NICE советует первыми для снятия боли и температуры^[1]; подходит и напроксен^[4]. Детям и подросткам до 16 лет аспирин не дают без назначения врача из-за риска синдрома Рея^[23].
• Леденцы или твердые конфеты: стимулируют выработку слюны, которая увлажняет глотку^[4]. Леденцы с анестетиком, нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) или антисептиком взрослым могут немного уменьшить боль, а для обычных леденцов и спреев с одним анестетиком доказательств нет^[1]. Детям до 4 лет леденцы не дают, потому что ими можно подавиться^[11].
• Лед или холодные продукты: кусочки льда, фруктовый лед и прохладная мягкая еда уменьшают дискомфорт^[10].
• Теплые напитки: чай с медом и лимоном или теплый бульон смягчают горло^[4]. Мед нельзя давать детям до 1 года^[11].
• Достаточно жидкости: вода и другие напитки не дают обезводиться, особенно при лихорадке^[1].
• Полоскание солевым раствором: полчайной ложки соли на стакан теплой воды; полощут и выплевывают, не глотая. Детям так делать не советуют^[10].
• Увлажнитель воздуха: поддерживает влажность воздуха, особенно в спальне ночью^[4]; его нужно регулярно чистить^[11].
• Отдых для голоса: дает горлу восстановиться, если оно болит после крика, пения или долгих разговоров^[4].
• Избегание раздражителей: не курить, не употреблять очень горячие или острые напитки и блюда, не находиться рядом с табачным дымом^[4].
• Травяные средства: шалфей, корень солодки, алтей, жимолость и скользкий вяз люди часто пробуют при боли в горле, но доказательств их действия мало и они противоречивы^[19]. В одном рандомизированном исследовании спрей с 15% экстракта шалфея уменьшал боль сильнее, чем плацебо^[24]. Солодка содержит глицирризин, который в больших количествах или при долгом употреблении может вызвать нарушения ритма сердца; особенно осторожными должны быть люди с повышенным давлением, болезнями сердца или почек^[25]. Если вы принимаете лекарства, травы лучше обсудить с врачом.

Такие меры облегчают состояние, пока слизистая восстанавливается.

Читайте:

Простуда пройдет сама по себе или пора обращаться к врачу?

Пятый день, кашель не проходит, а выделения из носа пожелтели. Подождать, пока простуда пройдет сама, или уже з...

Профилактика

Полностью предотвратить фарингит невозможно, но риск можно заметно снизить. Самые действенные меры защищают от вирусных и бактериальных инфекций и от раздражителей, которые травмируют слизистую.

• Вакцинация: ежегодная прививка от гриппа и вакцинация от COVID-19 помогают избежать вирусных инфекций, которые часто вызывают фарингит^[4]. От дифтерии защищают только прививки, причем нужны и базовые дозы, и ревакцинации^[16].
• Мытье рук: регулярное мытье с мылом, а когда воды нет, спиртовой антисептик уменьшают риск переноса возбудителей^[4].
• Не делиться едой, напитками или посудой: это предотвращает передачу вирусов и бактерий^[4]. При хроническом инфекционном фарингите возбудитель может передаваться и через общие полотенца и зубные щетки^[5].
• Избегать контактов с больными: особенно в сезон простуд и гриппа, когда инфекции распространяются быстрее^[11].
• Оставаться дома во время болезни: так вы не заразите других и дадите организму время на восстановление^[4].
• Отказ от курения: курение и пассивное вдыхание дыма сами по себе являются причиной боли в горле^[11].

Эти простые шаги уменьшают вероятность заражения и повторного воспаления горла.

Когда обращаться к врачу

Чаще всего фарингит не требует срочной помощи, но бывают ситуации, когда промедление опасно. Обратитесь к врачу, если:

• Боль очень сильная или не проходит дольше недели^[10], или горло болит часто.
• Появляется затрудненное дыхание или глотание. Если человек не может глотать, у него течет слюна, дыхание стало свистящим и шумным (стридор) или состояние быстро ухудшается, вызывайте скорую помощь 103^[10]. Отек во рту и горле и трудности с открыванием рта тоже требуют неотложной помощи, потому что так проявляется паратонзиллярный абсцесс, то есть гнойник возле миндалины^[26].
• Температура 38 °C и выше^[4], человека знобит или есть признаки обезвоживания, например темная моча и более редкое мочеиспускание^[10].
• В горле заметен отек или образование, комок на шее или язва во рту, которая не заживает больше 3 недель^[10].
• В слюне или мокроте появляется кровь, в том числе при кашле с кровью^[11].
• Появляется сыпь на коже или слизистых, боль и отек суставов^[11].
• Ослабленный иммунитет, например из-за сахарного диабета или химиотерапии^[10].
• Симптомы не улучшаются за несколько дней или усиливаются, в том числе на фоне лечения^[11].

Такие признаки могут говорить о бактериальной инфекции, осложнении или другом заболевании, которое требует осмотра. Ребенка до 3 месяцев с температурой 38 °C и выше нужно показать врачу сразу^[11].

Коротко: горло, которое болит неделю и постепенно проходит, чаще всего не требует ничего, кроме обезболивающего и питья. Не можете глотать, течет слюна, трудно дышать или открыть рот: это повод вызвать скорую, а не ждать.