Что такое ларингит и как его лечить

Почти каждый третий человек хотя бы раз в жизни сталкивается с расстройством голоса, которое врачи называют дисфонией^[1], и чаще всего за ним стоит ларингит. Когда голос начинает хрипеть или пропадает, это не всегда следствие простуды или гриппа. Гортань реагирует даже на незначительную перегрузку или раздражение: при воспалении голосовые складки отекают, теряют эластичность, и звук становится глухим или исчезает совсем. Ларингит возникает внезапно, но часто связан с нашими привычками, от того, как мы говорим, до того, что вдыхаем.

Что такое ларингит и как он влияет на организм

Ларингит — это воспаление гортани, части дыхательных путей, где образуется голос. Внутри гортани расположены голосовые складки (в быту их называют голосовыми связками): две складки слизистой оболочки над хрящом и мышцей, которые при дыхании расходятся, а при речи смыкаются. В норме они колеблются плавно и равномерно, и благодаря этому формируется звук. Когда слизистая воспаляется, складки отекают и вибрируют неправильно, поэтому голос становится хриплым, глухим или пропадает полностью^[2].

Обычно ларингит начинается внезапно и усиливается в течение первых трех дней^[3]. Сначала появляется раздражение в горле, затем осиплость (то, что в быту называют «сел голос»), иногда кашель или дискомфорт при глотании. У некоторых людей голос сводится к шепоту или пропадает совсем; врачи называют это афонией, и она говорит о сильном отеке складок. Воспаление также вызывает сухость или ощущение «комка» в горле, потому что слизистая пересыхает и реагирует даже на слабое раздражение.

Ларингит делят на два типа. Острый длится меньше трех недель^[2], а обычно проходит сам за 1–2 недели^[3]; чаще всего он связан с инфекцией или перегрузкой голоса. Хронический диагностируют, когда воспаление длится больше трех недель^[4], например при постоянном контакте с табачным дымом или при кислотном рефлюксе. Он не проходит сам и требует устранения причины.

Ларингит часто путают с фарингитом, но это разные состояния. При фарингите воспаляется глотка, часть, которая начинается за носом и заканчивается над гортанью. Ларингит касается именно гортани, то есть «голосового ящика», расположенного чуть ниже. Оба вызывают боль в горле, но только ларингит заметно меняет тембр или силу голоса.

Читайте:

Что такое тонзиллит и как его лечить

Тонзиллит, в быту ангина: что происходит с миндалинами, чем вирусное воспаление отличается от стрептококково...

Причины ларингита

Воспаление гортани возникает из-за разных факторов, как кратковременных, так и постоянных. Условно их делят на причины острого и хронического ларингита, в зависимости от длительности и характера раздражения.

Острый ларингит

Эта форма обычно кратковременна и исчезает, когда проходит инфекция или прекращается раздражение. К ней приводят такие факторы^[2]:

• Перенапряжение голоса: громкое пение, долгие разговоры или крик заставляют складки колебаться резко и с силой, и после этого голос хрипнет или пропадает.
• Вирусная инфекция: самая распространенная причина, которая часто сопровождает простуду, грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Чаще всего виноваты риновирусы, реже вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, а также вирусы кори и ветряной оспы.
• Бактериальная инфекция: редкая, но возможная; риск выше у курильщиков и людей с ослабленным иммунитетом. Отдельный случай представляет дифтерия: на слизистой дыхательных путей образуется плотный серый налет, из-за которого трудно дышать и глотать, а без лечения она убивает около 30% непривитых больных; самую надежную защиту от нее дает прививка^[5].
• Грибковая инфекция (кандидоз): грибы рода Candida поражают гортань преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом или у тех, кто пользуется ингаляционными кортикостероидами.
• Раздражители и аллергены: табачный и промышленный дым, токсичные пары, пыль, аллергены.
• Механическое раздражение: длительный кашель, привычка постоянно откашливаться, травма гортани.

После устранения причины складки постепенно возвращаются в нормальное состояние.

Хронический ларингит

Хроническая форма возникает при постоянном воздействии раздражителей. Она может длиться месяцами и возвращаться после коротких улучшений. При длительном воспалении на складках могут образовываться узелки и полипы^[4]. В большом опросе в Южной Корее хронический ларингит был у 3,37% взрослых, чаще у мужчин, курильщиков и пожилых людей^[6]. Самые распространенные факторы такие:

• Постоянная перегрузка голоса: характерна для учителей, певцов, актеров, тренеров и всех, кто много говорит.
• Хронический синусит: слизь, стекающая из околоносовых пазух по задней стенке горла, раздражает гортань.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): содержимое желудка забрасывается вверх вплоть до гортани. Такой ларингофарингеальный рефлюкс является самой частой причиной повторного ларингита у некурящих людей, и он не всегда сопровождается изжогой^[2].
• Курение, в том числе пассивное: дым пересушивает и повреждает слизистую гортани; в корейском исследовании курение повышало шанс хронического ларингита в 1,4 раза^[6].
• Злоупотребление алкоголем: алкоголь усиливает кислотный рефлюкс, который раздражает гортань^[7].
• Ингаляционные кортикостероиды: люди с бронхиальной астмой, которые долго пользуются такими ингаляторами, чаще имеют осиплость и кандидоз ротоглотки, чем те, кто их не применяет^[8].
• Загрязненный воздух: более высокий уровень мелкой пыли PM10 в воздухе был связан с более высоким риском хронического ларингита^[6].

Без коррекции привычек или среды воспаление возвращается снова, и голос может оставаться осипшим даже после лечения.

Симптомы и течение ларингита

Первые проявления ларингита часто появляются внезапно: человек просыпается с хриплым голосом, раздражением или сухостью в горле. Чем быстрее голос получает покой, тем быстрее ослабевают симптомы; затяжная осиплость, напротив, подсказывает, что раздражитель никуда не делся.

К самым распространенным признакам ларингита относятся^[3]:

• Осиплость или слабый голос: голос звучит глухо, меняет тембр или вовсе пропадает.
• Временная потеря голоса: при сильном отеке складки не могут полноценно вибрировать, и речь сводится к шепоту.
• Боль в горле: воспаленная слизистая жжет или болит при глотании.
• Першение и постоянная потребность откашляться: возникает ощущение «царапания» или щекотания.
• Сухой кашель: обычно непродуктивный, раздражающий и усиливается во время разговора.
• Сухость в горле: слизистая становится чувствительной к пыли, сухому воздуху или дыму.

Поскольку ларингит часто сопровождает простуду или грипп, к этим признакам могут добавляться насморк, головная боль, невысокая температура, увеличенные лимфоузлы и слабость^[2]. У детей при ларингите бывает температура 38 °C и выше, а также отказ от еды и питья^[3].

Коротко: ларингит, вызванный вирусом, заразен так же, как простуда или грипп, которые его вызвали. Воспаление от перегрузки голоса, дыма или рефлюкса другим людям не передается, поэтому причина определяет и то, нужно ли беречь близких, и то, как долго будет восстанавливаться голос.

Ларингит у детей: круп и эпиглоттит

У маленьких детей воспаление гортани часто распространяется на трахею и бронхи. Такое состояние называют крупом (острым обструктивным ларингитом); в быту говорят «ложный круп», чтобы отличить его от «истинного», дифтерийного. Чаще всего круп бывает у детей от 6 месяцев до 3 лет, осенью и в начале зимы, а вызывает его преимущественно вирус парагриппа^[9]. Признаки: «лающий» кашель, похожий на лай тюленя, хриплый голос и громкий свистящий или хрипящий звук на вдохе (стридор); обычно все начинается как простуда, а ночью усиливается^[10].

Легкий круп часто проходит сам за 48 часов, но ребенка с подозрением на круп стоит показать врачу, потому что кортикостероид (дексаметазон или преднизолон, которые в исследованиях действовали одинаково) облегчает симптомы уже через 2–6 часов^[11]. Дома ребенка держат в положении сидя, успокаивают (плач усиливает одышку), дают пить, а при высокой температуре или дискомфорте дают парацетамол или ибупрофен^[10].

Миф: при крупе ребенка нужно посадить в ванную, полную пара, или дать подышать над кастрюлей. На самом деле: Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) прямо советует не сажать ребенка в парную комнату и не давать ему дышать паром^[10]; горячий пар к тому же грозит ожогами.

Гораздо опаснее крупа эпиглоттит, острое воспаление надгортанника (хрящевого «клапана», который прикрывает вход в гортань при глотании). Он быстро перекрывает дыхательные пути: человек дышит с громким звуком на вдохе, ему легче сидеть, наклонившись вперед, он не может глотать, и у него течет слюна. Это неотложное состояние, которое лечат только в больнице. Чаще всего эпиглоттит вызывает бактерия Haemophilus influenzae типа b, от которой защищает прививка в детстве^[12].

Диагностика

Большинство людей распознают ларингит самостоятельно по изменению голоса, кашлю или боли в горле. Врач обычно ставит диагноз после расспроса и осмотра горла, ушей и носа; анализы или снимки при остром ларингите нужны редко^[2]. Если же симптомы не проходят или возвращаются, нужно найти причину, и тогда могут понадобиться такие обследования:

• Мазок из горла (бактериологическое исследование, посев): образец слизи берут ватной палочкой с задней стенки горла^[3]. Микробы есть в горле и у здоровых людей, поэтому значение имеет только выявление конкретного возбудителя, и при хроническом воспалении, если врач подозревает бактериальную инфекцию, посев рекомендуют сделать до лечения^[13].
• Ларингоскопия: осмотр гортани зеркальцем или гибким эндоскопом с камерой, который вводят через нос. Это основной метод, когда симптомы сохраняются: врач видит отек, покраснение, узелки, полипы или другие образования на складках^[2]. Осмотреть гортань стоит, если осиплость не проходит или не уменьшается за 4 недели, а при подозрении на серьезную причину (курильщик, образование на шее, затрудненное дыхание, недавняя операция или интубация) не дожидаясь этого срока^[1].
• Биопсия: выполняют, когда на складках заметно уплотнение или образование. Маленький фрагмент ткани отправляют в лабораторию, чтобы исключить опухоль и другие заболевания.

Компьютерную или магнитно-резонансную томографию из-за одного лишь изменения голоса до осмотра гортани не делают^[1]. В большинстве случаев достаточно ухода за голосом, а лекарства назначают, когда найдена конкретная причина.

Лечение и восстановление голоса

Острый ларингит обычно не требует лекарств. Основу лечения составляют отдых для голоса, увлажненный воздух и достаточное питье; антигистаминные, сосудосуживающие средства, кортикостероиды и антибиотики в целом не нужны, если не выявлен конкретный возбудитель или другая причина^[2].

Медикаментозная терапия

Препараты подбирают в зависимости от причины заболевания. В лечении могут применяться:

• Антибиотики: только при подтвержденной бактериальной инфекции и по решению врача. Миф: антибиотик быстрее вернет голос. На самом деле: по данным Кокрейновского обзора, при остром ларингите у взрослых антибиотики не улучшали голос по объективным измерениям, а небольшая польза для самочувствия не перевешивает побочных эффектов и риска устойчивости бактерий^[14]. Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) настоятельно советует не назначать их при осиплости рутинно^[1].
• Противогрибковые средства: при подтвержденном кандидозе гортани, который чаще бывает у людей с ослабленным иммунитетом.
• Кортикостероиды: уменьшают отек и воспаление гортани, но рутинно до осмотра гортани их не назначают^[1]; иногда врач-оториноларинголог (ЛОР-врач) дает короткий курс при тяжелом отеке или людям, для которых голос является рабочим инструментом.
• Обезболивающие: парацетамол или ибупрофен^[3], а также другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например напроксен, уменьшают боль и облегчают глотание. Детям и подросткам до 16 лет аспирин не дают без назначения врача из-за риска синдрома Рея^[15].
• Лечение причины хронического ларингита: при рефлюксе помогают изменения питания и образа жизни и лекарства, снижающие кислотность^[2], но назначать их только из-за осиплости, без осмотра гортани, AAO-HNS не советует^[1]. При узелках и подобных состояниях первым шагом является голосовая (фонопедическая) терапия со специалистом по голосу, а операцию предлагают, если образование не уменьшается после консервативного лечения или есть подозрение на опухоль^[1].

Домашний уход

Даже без лекарств восстановление может идти быстрее, если соблюдать правильный режим. Полезными будут такие советы^[3]:

• Отдых для голоса: говорить как можно меньше, не кричать, не петь и не шептать, чтобы не напрягать складки.
• Обильное питье: вода, теплые напитки или травяной чай увлажняют слизистую.
• Увлажнение воздуха: центральное отопление и кондиционер сушат воздух, поэтому поможет увлажнитель или миски с водой в комнате.
• Полоскание теплой соленой водой: пол чайной ложки соли на стакан теплой воды; раствор не глотают. Маленьким детям полоскание не подходит.
• Без дыма и пыли: не курить, не находиться в задымленных и пыльных помещениях, не злоупотреблять алкоголем и кофе.
• Не применять сосудосуживающие средства без необходимости: они пересушивают горло и усиливают раздражение^[2].

Людям, которые пользуются гормональными ингаляторами, после каждой ингаляции стоит прополоскать рот водой или почистить зубы, а также пользоваться спейсером: так реже бывает осиплость и молочница во рту^[16].

Голосовым складкам нужно время, чтобы полностью восстановиться, как мышцам после перегрузки. Поэтому после острого ларингита лучше избегать чрезмерных разговоров даже тогда, когда голос уже звучит лучше.

Профилактика

Ларингит не всегда можно предупредить, однако изменение привычек и забота о слизистой гортани заметно снижают риск. Основные советы, которые помогают сохранить здоровый голос:

• Не курить и избегать мест с табачным дымом: дым раздражает слизистую и высушивает голосовые складки.
• Есть небольшими порциями и не поздно вечером: при рефлюксе NHS советует не есть за 3–4 часа до сна и поднять изголовье кровати на 10–20 см, чтобы кислота не забрасывалась в горло^[7].
• Не прочищать горло слишком часто: такая привычка заставляет складки резко смыкаться и сама поддерживает раздражение^[3].
• Избегать острой пищи, если есть рефлюкс: острые и жирные блюда относятся к его частым провокаторам^[7].
• Ограничить алкоголь и кофе: Миф: кофе обезвоживает и «сушит» горло. На самом деле: у людей, привыкших к кофе, четыре чашки в день не меняли водный баланс по сравнению с тем же количеством воды^[17]. Ограничить кофе, как и алкоголь, все же стоит тем, у кого он провоцирует рефлюкс^[7].
• Поддерживать водный баланс: достаточное количество жидкости сохраняет слизь в горле жидкой и облегчает очищение дыхательных путей.
• Мыть руки и избегать контактов с больными: по данным Кокрейновского обзора, регулярное мытье рук уменьшает количество острых респираторных инфекций примерно на 14%^[18], а именно они чаще всего заканчиваются острым ларингитом. От гриппа дополнительно защищает ежегодная прививка^[3].
• Делать перерывы в работе голосом: тем, кто много говорит или поет, стоит давать голосу паузы в течение дня, говорить без крика и не перекрикивать шум.

Регулярное увлажнение воздуха, отдых для голоса и внимательное отношение к ощущениям в горле помогают предотвратить воспаление даже во время сезонных инфекций.

Когда обращаться к врачу

В большинстве случаев ларингит не представляет опасности и проходит без медицинского вмешательства. Но если голос не восстанавливается в течение двух недель или ларингит повторяется снова и снова, стоит обратиться к семейному врачу^[3]. Людям от 45 лет со стойкой осиплостью без понятной причины Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует направление на обследование для исключения рака гортани^[19], особенно если человек курит.

Обратиться к врачу стоит, если появляются такие признаки:

• Затрудненное дыхание: может говорить об отеке гортани; в таком случае, как и при громком свистящем звуке на вдохе (стридоре), слюнотечении или невозможности глотать, нужно немедленно вызвать скорую (103 или 112)^[3][12].
• Высокая или стойкая лихорадка: может говорить об осложнении, например бактериальной инфекции или эпиглоттите^[12].
• Усиление боли и затрудненное глотание: сильная боль в горле или болезненное глотание требуют осмотра в тот же день^[3].
• Кашель с кровью: опасный симптом, который требует немедленного обследования.
• «Лающий» кашель или шумное дыхание у ребенка: так проявляется круп, и ребенка стоит показать врачу^[10].

Если есть сомнения, обычный ли это ларингит, лучше обратиться за медицинской помощью. Врач оценит состояние гортани, определит причину осиплости и поможет не пропустить переход острой формы в хроническую.

Часто задаваемые вопросы

Может ли ларингит быть симптомом COVID-19?

Да, и совсем не редко. В европейском исследовании среди людей с легким и среднетяжелым COVID-19 нарушения голоса были у 26,8%, причем чаще осиплость возникала у женщин и курильщиков^[20]. Хрипота в таких случаях является следствием воспаления слизистой при вирусной инфекции, а не отдельной болезнью.

Почему нельзя шептать при ларингите?

Шепот кажется щадящим, но обычно создает большее напряжение в гортани. Когда 100 пациентов с жалобами на голос осмотрели эндоскопом во время обычной речи и шепота, у 69% шепот усиливал избыточное напряжение мышц над голосовыми складками; лишь у 13% он был легче обычной речи^[21]. Поэтому лучше всего молчать или говорить тихо и спокойно, без напряжения.

Переходит ли ларингит в бронхит или пневмонию?

Обычно нет. Но если у человека уже есть бронхит или пневмония, инфекция может распространяться и на гортань. В таком случае лечат прежде всего основное заболевание.