Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Итальянские врачи пять лет наблюдали 120 мужчин, у которых уже были камни из оксалата кальция. Половине дали классический совет ограничить кальций до 400 мг в сутки. Вторая половина получала 1200 мг кальция, но меньше соли и мяса. Камни вернулись у 23 мужчин из первой группы и только у 12 из второй. А у тех, кто ограничивал кальций, оксалатов в моче становилось даже больше^[1]. Проблема камней часто не в том, чего в тарелке слишком много, а в том, чего не хватает, и кальций здесь ведет себя совсем не так, как подсказывает интуиция.

Как возникают камни в почках

Моча растворяет много минеральных веществ. Когда жидкости мало, моча становится концентрированной, вещества из нее выпадают в кристаллы, а те со временем слипаются в твердые образования. Врачи называют это состояние мочекаменной болезнью, в быту говорят просто «камни в почках». Самые распространенные из них — камни из оксалата кальция (кальций-оксалатные). Они образуются, когда кальций в моче соединяется с оксалатами, то есть солями щавелевой кислоты, которых много в некоторых растительных продуктах. Камни на основе кальция составляют около 85% всех камней^[2]. Когда в моче слишком много кальция или оксалатов либо мало жидкости, кристаллов образуется больше.

Не всегда причина в избытке кальция в рационе. У некоторых людей кальция в моче много, даже если они едят его немного. Чаще всего это идиопатическая гиперкальциурия: организм выводит с мочой больше кальция без видимой причины. Это самый распространенный обменный фактор риска кальциевых камней^[2]. Другая возможная причина — гиперпаратиреоз, когда околощитовидные железы (их часто называют паращитовидными) работают чрезмерно, и кальция становится слишком много в крови. Чаще всего виновата доброкачественная опухоль одной железы, а камни в почках относятся к типичным осложнениям^[3]. Такие состояния выявляют анализами крови и мочи, и лечить здесь нужно саму причину.

Поэтому кальций в составе камня еще не означает, что виноват кальций в тарелке.

Почему не стоит бояться кальция

Миф: чтобы не образовались камни, кальций в еде надо ограничить. На самом деле: в большом исследовании более 45 тысяч американских мужчин те, кто получал с едой больше всего кальция, имели камни на 44% реже, чем те, кто получал меньше всего^[4]. В когорте более 90 тысяч медсестер риск в группе с наибольшим потреблением пищевого кальция был на 35% ниже^[5]. Дело в оксалатах. Кальций, съеденный во время еды, связывает их еще в кишечнике, и они выходят с калом. Если кальция мало, свободные оксалаты всасываются в кровь, попадают в почки и кристаллизуются с кальцием уже в моче^[6].

Европейская ассоциация урологов (EAU) советует людям, у которых уже были камни, достаточно пить, получать нормальное количество кальция и потреблять меньше соли и белка^[7]. Взрослым от 25 лет Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) рекомендует 950 мг кальция в сутки^[8].

К продуктам, в которых много оксалатов, относятся^[9]:

• Свекла: ее оксалаты меньше всасываются, если рядом на тарелке есть источник кальция.
• Миндаль: как и другие орехи и семена, содержит и полезный белок, и заметное количество оксалатов^[6].
• Шпинат: один из самых богатых оксалатами продуктов. Из-за них и кальций из шпината усваивается в несколько раз хуже, чем из молока^[10].
• Темный шоколад: какао и шоколад тоже являются заметным источником оксалатов.

Полностью отказываться от этих продуктов большинству людей не нужно. Разумнее есть их вместе с блюдами, где есть кальций: шпинат с сыром, свеклу со сметаной или йогуртом.

Коротко: кальций в еде работает как «ловушка» для оксалатов в кишечнике. Ограничивать его для профилактики камней не нужно, если врач не установил особых показаний.

Когда соль хуже кальция

Часто думают, что камни появляются из-за избытка кальция из пищи или добавок. Значительно чаще виноват избыток натрия, то есть соли. Выводя лишний натрий, почки вместе с ним выводят и больше кальция. Его концентрация в моче растет, и кальцию легче соединиться с оксалатами в кристаллы. В когорте медсестер самое высокое потребление натрия было связано с риском камней, повышенным на 30%^[5].

Этот эффект обратим. В итальянском рандомизированном исследовании 210 человек с кальций-оксалатными камнями и гиперкальциурией за три месяца малосолевой диеты кальция в моче стало заметно меньше: 271 мг в сутки против 361 мг у тех, кто питался как раньше. Нормальный уровень кальция в моче был у 62% людей на малосолевой диете и у 34% в контрольной группе^[11]. Особенно опасно сочетание соленой пищи с нехваткой жидкости: в исследовании людей после первого кальциевого камня те, кто пил много воды, за пять лет имели повторный камень в 12% случаев, а те, кто не менял привычек, в 27%^[12].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) советует взрослым потреблять не более 5 г соли в день^[13]. Большая ее часть прячется в хлебе, колбасах, сырах, соусах и готовых блюдах, поэтому полезнее следить за ними, чем за одной солонкой. Чем отличаются виды соли, для почек значения не имеет: важно количество натрия.

Еще один фактор рядом с солью — животный белок. В той же когорте мужчин самое высокое потребление животного белка было связано с риском камней, повышенным на 33%^[4]. Отказываться от мяса не нужно, но норму белка лучше не превышать.

Читайте:

Как высокое потребление белка влияет на потребность в воде

Высокобелковые диеты популярны среди спортсменов и людей, стремящихся похудеть или увеличить мышечную масс...

Коротко: для профилактики камней первый шаг — меньше соли и больше воды, а не меньше кальция.

Что лучше — еда или добавки

Кальций из еды и кальций из таблеток влияют на риск камней по-разному. В когорте медсестер пищевой кальций снижал риск, а добавки повышали его на 20%. Две трети женщин принимали добавку не во время еды или с пищей, бедной оксалатами, то есть кальцию было не с чем связываться в кишечнике^[5]. В большом рандомизированном исследовании женщин после менопаузы кальций вместе с витамином D на 17% повысил риск камней в почках^[14]. Поэтому добавки кальция имеют смысл, когда с едой его действительно поступает мало, например для профилактики остеопороза по назначению врача. Безопасным верхним пределом для взрослых EFSA считает 2500 мг кальция в сутки из всех источников вместе^[8].

Другая ситуация — болезни, при которых кишечник плохо усваивает жиры. Непереваренные жиры связывают кальций, и оксалатам уже не с чем соединиться, поэтому они всасываются в большом количестве. Врачи называют это энтеральной гипероксалурией. Она встречается при болезни Крона, после удаления части кишечника и особенно после бариатрических операций для похудения^[15]. В шведском регистре у более чем 58 тысяч человек после таких операций камни в почках появлялись более чем в шесть раз чаще, чем у людей без операции^[16]. В этих случаях соли кальция, которые принимают вместе с едой, помогают связать оксалаты еще в кишечнике, хотя крупных исследований о том, насколько это уменьшает количество камней, пока не хватает^[15]. Дозу подбирает врач.

Среди пищевых источников кальций из молока, йогурта и сыра усваивается хорошо и в удобных порциях. Растительные источники бывают разными. Из капусты кейл, бедной оксалатами, кальций усваивается даже немного лучше, чем из молока: 41% против 32%^[17]. Обогащенные растительные напитки, например миндальный или соевый, полезны людям с непереносимостью лактозы или на веганской диете, но кальций из обогащенного соевого напитка в исследовании усваивался лишь на 75% так же хорошо, как из коровьего молока^[18].