Проктит: причини, симптоми та лікування

Запалення при проктиті займає лише останні 10–12 сантиметрів товстої кишки^[1]. Проте цей короткий відрізок здатен зробити болючим кожен похід у туалет, дати кров і слиз у калі та постійне відчуття, ніби кишківник не спорожнився. Причини дуже різні: гонорея після анального сексу, виразковий коліт, курс антибіотиків, променева терапія пухлини в малому тазі, а в немовлят навіть білок коров'ячого молока. Ліки, які швидко допомагають при одній формі, при іншій нічого не дають, тож лікар насамперед шукає причину.

Що таке проктит

Пряма кишка є нижньою частиною товстого кишківника, яка закінчується анусом, тобто заднім проходом. Вона накопичує кал перед випорожненням, тому будь-яке її запалення одразу дається взнаки. Назва походить від грецького prōktos, «задній прохід», і закінчення -itis, яким у медицині позначають запалення. У побуті кажуть просто «запалення прямої кишки». Проктит іноді плутають із парапроктитом, хоча це інша хвороба: парапроктитом лікарі називають гнійник (абсцес) у тканинах біля заднього проходу^[2], а при проктиті запалена сама слизова оболонка кишки^[3].

Запалення слизової виникає, коли на неї діють подразники: бактерії й віруси, хімічні речовини, опромінення або власна імунна система, яка помилково атакує тканини. Стінка прямої кишки червоніє й набрякає, з'являються біль, свербіж, кров чи слиз у калі. Іноді запалення обмежується слизовим шаром, а іноді йде глибше й утворює виразки.

Види проктиту

За перебігом проктит буває гострим або хронічним. Гостра форма з'являється раптово, часто після інфекції чи дії подразника, і зазвичай минає після лікування. Хронічна форма може тривати місяцями або роками, періодично загострюючись^[3].

Залежно від причини виділяють кілька типів:

• інфекційний, коли запалення спричиняють бактерії чи віруси, найчастіше збудники статевих інфекцій;
• радіаційний (променевий), що розвивається після променевої терапії;
• виразковий, який є проявом виразкового коліту.

Назва типу одразу підказує лікареві напрямок пошуку: при інфекційному проктиті беруть мазки, при радіаційному з'ясовують, коли і яку ділянку опромінювали, при виразковому оцінюють, чи не поширилося запалення вище по кишці.

Симптоми проктиту

Ознаки запалення зазвичай наростають поступово, але можуть з'явитися й раптово. Їхня сила залежить від причини та глибини ураження слизової. Найчастіше людина помічає зміни під час дефекації або невдовзі після неї.

До найтиповіших симптомів проктиту належать^[3]:

• Біль у прямій кишці: пекучий, колючий або ниючий, посилюється під час випорожнення.
• Біль у лівій нижній частині живота: тягнучий або спазматичний, іноді віддає в поперек.
• Кров або слиз у калі: червоні прожилки чи желеподібні домішки вказують на запалення слизової.
• Відчуття повноти або тиску в прямій кишці: дискомфорт не минає навіть після спорожнення.
• Постійні позиви до дефекації (тенезми): у побуті кажуть «хибні позиви», коли тягне в туалет, а виходить хіба трохи слизу. Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC) зараховують тенезми до головних проявів проктиту разом із болем і виділеннями із заднього проходу^[1].
• Болюче або утруднене випорожнення (дисхезія): спазми й біль під час дефекації.
• Закреп: кал може бути твердим або виходити частинами.
• Діарея: часті водянисті випорожнення, іноді з домішками слизу чи крові.

На початку людина часто відчуває печіння, напруження або судоми в ділянці прямої кишки й неповне спорожнення після туалету. Може з'являтися нагальний позив «піти в туалет», навіть коли кишківник порожній. Такі симптоми означають, що слизова запалена, і самі по собі вони зазвичай не минають, доки діє причина.

Причини проктиту

Запалення слизової прямої кишки може розвиватися з багатьох причин, від інфекцій до порушення кровопостачання або дії опромінення. Найчастіше тканини подразнюють бактерії, віруси чи власні імунні клітини.

Поширені причини

До основних чинників, які найчастіше призводять до проктиту, належать:

• Запальні захворювання кишківника: хвороба Крона та виразковий коліт. Це найчастіша причина проктиту загалом: до 30% людей з будь-якою з цих хвороб мають запалення переважно в прямій кишці^[3]. Такий проктит хронічний і загострюється хвилями.
• Інфекції, що передаються статевим шляхом: у побуті їх досі називають «венеричними хворобами». Проктит спричиняють гонорея, хламідіоз (зокрема його агресивна форма, венерична лімфогранульома), герпес 2 типу, сифіліс і вірус папіломи людини (ВПЛ). Заразитися можна під час анального сексу в ролі партнера, що приймає, а також під час оро-анальних і пальцево-анальних контактів, незалежно від статі^[1]. Ці інфекції здатні спричинити гостре запалення з виразками або виділеннями слизу.
• Шлунково-кишкові інфекції: сальмонела, шигела й кампілобактер іноді доходять до прямої кишки^[3]. Окремий випадок становить Clostridioides difficile. Антибіотики знищують корисні бактерії кишківника, які стримують її ріст, тому під час курсу ризик цієї інфекції зростає до 10 разів і лишається підвищеним ще місяць після нього^[4].

Порушений баланс кишкових бактерій відновлюється повільно: за даними CDC, наслідки курсу антибіотиків для мікробіому можуть зберігатися місяцями, і весь цей час людина вразливіша до C. difficile^[4].

Рідкісні причини

Іноді проктит виникає з менш поширених причин. До них належать такі стани^[3]:

• Диверсійний проктит: розвивається у людей після колостомії чи ілеостомії, коли кал перестає проходити через пряму кишку. Слизова недоотримує коротколанцюгових жирних кислот, які кишкові бактерії виробляють із харчових решток і якими живляться її клітини. Запалення при огляді знаходять майже в усіх людей із «вимкненою» прямою кишкою, але більшість із них не відчувають жодних симптомів^[5].
• Ішемічний проктит: виникає, коли зменшується притік крові до прямої кишки через тромб, аневризму або бляшку в судині. Клітини слизової страждають від нестачі кисню.
• Аноректальна травма або хімічне подразнення: наслідок введення сторонніх предметів чи агресивних речовин, зокрема компонентів деяких клізм. Це спричиняє гостре запалення й біль.
• Еозинофільний проктит: найчастіше буває в дітей до двох років. Імунна система посилає в кишку надлишок еозинофілів, різновиду білих кров'яних клітин, можливо, у відповідь на харчову алергію.
• Радіаційний проктит: з'являється після променевої терапії органів малого таза і є найчастішим ускладненням такого лікування^[6]. Якщо опромінювали й живіт, запалення може охопити більшу частину кишківника.
• Алергія на білки молока або сої у немовлят: білки потрапляють до організму дитини із сумішшю або через грудне молоко й спричиняють запалення кишкової стінки. Лікарі називають цей стан алергічним проктоколітом. У дослідженні 163 дітей перші симптоми, найчастіше прожилки крові в калі, з'являлися в середньому у 2 місяці, а винуватцем у 98,8% випадків був білок коров'ячого молока^[7].
• Ідіопатичний проктит: запалення без визначеної причини, яке схильне повторюватися і часто відповідає на зміни в харчуванні. Приблизно 10% таких випадків з часом переходять у виразковий коліт.

Гострі інфекційні форми зазвичай минають після лікування, а хронічні, пов'язані із запальними захворюваннями кишківника або опроміненням, можуть тривати роками й потребують постійного контролю.

Ускладнення

Проктит рідко загрожує життю, але без лікування або при тривалому перебігу він може спричинити ускладнення. Запалена слизова легко травмується, на ній утворюються виразки, які кровоточать або поглиблюються, і процес може зачепити сусідні тканини^[3].

До можливих ускладнень проктиту належать:

• Кровотеча та анемія: постійна втрата крові знижує рівень гемоглобіну.
• Свищі (нориці): канали, що проходять крізь стінку прямої кишки до сусідніх тканин чи органів.
• Стриктури: рубцеве звуження просвіту кишки, через яке важче спорожнюватися.
• Порушення роботи сечового міхура: рідкісне ускладнення, коли запалення зачіпає нерви поруч із кишкою.
• Парестезії нижніх кінцівок: поколювання, печіння або оніміння в ногах з тієї ж причини.
• Еректильна дисфункція: теж рідкісний наслідок ураження нервових закінчень.

Хронічні форми ускладнюються частіше, і лікувати ці ускладнення важче. При виразковому проктиті є ще одна загроза: у багатьох людей запалення з часом поширюється вище по товстій кишці^[8].

Діагностика проктиту

Щоб визначити причину запалення, лікар спочатку розпитує про симптоми й оглядає пацієнта. Він може запитати про ліки, поїздки, статеві контакти й аутоімунні хвороби в родині. Далі проводять пальцеве ректальне дослідження або аноскопію, тобто огляд заднього проходу й нижньої частини прямої кишки за допомогою короткої трубки^[3].

Додаткові обстеження

Щоб підтвердити діагноз і визначити причину проктиту, застосовують такі методи:

• Аналіз крові: показує ознаки інфекції, крововтрати та рівень лейкоцитів^[3].
• Аналіз калу: допомагає виявити кров, лейкоцити чи збудників кишкової інфекції.
• Мазок і посів із прямої кишки: дає змогу знайти бактерії чи віруси. Якщо можлива статева інфекція, мазки перевіряють молекулярними тестами (на кшталт ПЛР) на гонорею, хламідії й герпес, кров досліджують на сифіліс, а також рекомендують тест на ВІЛ^[1].
• Проктоскопія чи сигмоскопія: ендоскопічний огляд слизової з можливістю взяти біопсію. У наших клініках сигмоскопію часто називають ректороманоскопією. Вона сягає далі в товсту кишку, тому перед нею потрібна підготовка (очищення) кишківника^[3].

Виразковий проктит відрізняють від інших хронічних форм за історією хвороби, виглядом слизової під час ендоскопії та результатом біопсії^[8]. Від цього залежить, які ліки призначить лікар.

Лікування проктиту

Тривалість одужання залежить від причини запалення. Зазвичай слизова загоюється за чотири–шість тижнів після того, як причина перестала діяти, а лікування пришвидшує цей процес^[3]. Гострі форми іноді минають самостійно, але лікування запобігає ускладненням. Під час відновлення за порадою лікаря можна застосовувати безрецептурні засоби від болю чи діареї. Якщо причину не усунути, запалення повертатиметься.

Методи лікування проктиту залежать від його походження і можуть включати^[3]:

• Усунення причини запалення: відміна ліків чи припинення дії речовин, які подразнили слизову.
• Антибіотики або противірусні засоби: при інфекційних формах, щоб знищити збудника.
• Імуносупресанти: препарати, що пригнічують надмірну реакцію імунної системи при аутоімунному проктиті.
• Сульфасалазин або месалазин: протизапальні ліки при виразковому коліті та виразковому проктиті. При виразковому проктиті першим вибором є свічки з месалазином: вони діють краще, ніж збільшення дози таблеток, але багато людей застосовують їх нерегулярно, і через це ремісія (затишшя хвороби) не настає^[8].
• Інфліксимаб: біологічний препарат, який застосовують при проктиті, пов'язаному з хворобою Крона.
• Місцеві кортикостероїди або клізми із сукральфатом: кортикостероїди у свічках чи клізмах зменшують біль і запалення, а сукральфат допомагає загоюватися виразкам прямої кишки.
• Ендоскопічні процедури: використовують для зупинки кровотечі; при радіаційному проктиті кровоточиві судини припікають, наприклад аргоноплазмовою коагуляцією^[9].

Коли проктит спричинений статевою інфекцією, лікування починають, не чекаючи результатів аналізів: одна ін'єкція цефтріаксону 500 мг і доксициклін по 100 мг двічі на день протягом 7 днів. Якщо є кров'янисті виділення, виразки або тенезми, а мазок на хламідії позитивний, доксициклін продовжують до 21 дня, як при венеричній лімфогранульомі. При болючих виразках додають ліки від герпесу. Статевих партнерів за останні 60 днів теж обстежують і лікують, від сексу утримуються, доки лікування не завершать обоє, а через 3 місяці аналіз на гонорею чи хламідії повторюють^[1].

Коротко: однієї схеми для всіх проктитів не існує. Укол цефтріаксону й таблетки доксицикліну виліковують проктит, спричинений гонореєю чи хламідіями, свічки з месалазином допомагають при виразковому, а при радіаційному потрібні зовсім інші методи. Тому лікування починають із пошуку причини.

При радіаційному проктиті запалення зазвичай стихає через кілька тижнів після завершення опромінення, а на цей час допомагають місцеві знеболювальні засоби^[3]. У невеликої частини людей розвивається хронічна форма. Її лікують метронідазолом, сукральфатом, месалазином чи пробіотиками, хоча переконливих доказів їхньої дії бракує, а при кровотечі застосовують ендоскопічне припікання; у тяжких випадках, що не піддаються лікуванню, допомагає гіпербарична оксигенація, тобто дихання киснем у барокамері^[9]. В огляді рандомізованих досліджень сукральфат у таблетках не перевершив плацебо, а харчування з високим вмістом клітковини зменшувало кровотечі з прямої кишки^[10]. У хронічних формах, пов'язаних із запальними захворюваннями кишківника, запалення може періодично повертатися, тому ліки приймають курсами під час загострень.

Прогноз і тривалість хвороби

У більшості дорослих гострий проктит минає за чотири–вісім тижнів після усунення причини, а в немовлят відновлення може тривати кілька місяців^[3]. При алергічному проктоколіті у згаданому дослідженні дві третини дітей (66,3%) до року вже нормально переносили молочний білок; пізніше це вдавалося тим, у кого в родині були алергії або хто реагував одразу на кілька продуктів^[7]. Хронічні форми, особливо при запальних захворюваннях кишківника, мають хвилеподібний перебіг: загострення чергуються з ремісіями. Радіаційний проктит іноді зберігається довше й потребує тривалого спостереження. Більшість випадків проктиту добре піддаються лікуванню, і люди повертаються до звичного життя.

Профілактика проктиту

Не всі форми проктиту можна попередити, але ризик деяких видів знизити реально. Перевірка на статеві інфекції обох партнерів і презервативи під час анального сексу зменшують імовірність зараження. Частина інфекцій передається під час орального сексу, тут допомагають латексні серветки, які називають оральними дамбами^[3]. Харчових отруєнь, які можуть спричинити кишкові інфекції, легше уникнути, якщо дотримуватися правил гігієни й обережно ставитися до їжі під час подорожей. Запальним захворюванням кишківника та радіаційному проктиту запобігти неможливо, але раннє звернення по допомогу дає змогу швидше взяти симптоми під контроль.

Читайте:

Безпека анального сексу: як уникнути болю, травм та інфекцій

Безпека анального сексу: чим він ризикований для слизової прямої кишки і щодо статевих інфекцій, навіщо потр...

Коли звертатися до лікаря

З будь-якими проявами проктиту варто звернутися по медичну допомогу^[3]. Навіть легкі симптоми можуть свідчити про запалення, яке з часом посилюється, а кров у калі завжди потребує огляду. Якщо лікування не дає ефекту або стан погіршується, потрібна повторна оцінка, бо різні типи проктиту лікують по-різному, і іноді схему доводиться підбирати. У поодиноких випадках, коли запалення не реагує на стандартне лікування, може знадобитися операція.