Никтурия: почему часто ходите в туалет ночью

Четверть всех падений у пожилых людей происходит ночью^[1]. Метаанализ 9 долгосрочных исследований показал, что никтурия повышает риск падения примерно на 20%: за год среди пожилых людей с ночными походами в туалет падает на 7,5% больше людей, чем среди тех, кто спит без перерывов^[2]. Темнота, сонливость и спешка по дороге в уборную превращают, казалось бы, обычную проблему во вполне реальный риск переломов.

Что такое никтурия

По определению Международного общества по удержанию мочи (ICS, 2018), никтурия означает любое мочеиспускание во время основного ночного сна, когда человек просыпается, чтобы помочиться, а после этого снова засыпает^[3]. То есть формально никтурией считается уже одно такое пробуждение. Однако заметно мешает жить она обычно тогда, когда их два или больше за ночь^[1], поэтому именно с двух пробуждений никтурию считают клинически значимой. Большинство людей способны проспать 6–8 часов, не вставая в туалет^[4]. Никтурию не стоит путать с частым мочеиспусканием днем: здесь речь идет именно о ночи.

Никтурия не является отдельным заболеванием. Это симптом, который появляется из-за разных болезней или привычек^[1], например позднего употребления жидкости. Частые ночные пробуждения делают сон прерывистым, поэтому днем появляются усталость, хуже внимание и ниже работоспособность, портится настроение. Особенно распространенной никтурия становится с возрастом, когда меняются баланс жидкости, работа мочевыделительной системы и сам сон. Однако встречается она и у молодых людей.

Механизм развития

В здоровом организме ночью образуется меньше мочи, чем днем. Это обеспечивает антидиуретический гормон (вазопрессин): гормон, который «приказывает» почкам задерживать воду. Во время сна его выделяется больше, поэтому моча становится более концентрированной, а ее объем меньше. С возрастом этот суточный ритм ослабевает или исчезает совсем^[1], и почки ночью работают почти как днем.

Врачи выделяют четыре основные причины никтурии: ночная полиурия (избыток мочи именно ночью), полиурия в течение всех суток, малый объем мочевого пузыря и расстройства сна^[1]. Проще всего их представить так:

• Избыток мочи (полиурия): почки вырабатывают больше мочи, чем может вместить мочевой пузырь за ночь. О ночной полиурии говорят, когда ночью образуется более 33% суточного объема мочи у пожилых людей или более 20% у молодых^[1]. У людей с никтурией ночная полиурия встречается примерно в пять раз чаще, чем у тех, кто не просыпается^[5].
• Уменьшенная емкость мочевого пузыря: даже обычное количество мочи не помещается, и возникает позыв. У молодых людей именно эта причина встречается чаще всего^[1].
• Повышенная чувствительность: пузырь подает сигнал «пора в туалет» уже при небольшом наполнении, как бывает при гиперактивном мочевом пузыре.

Кроме этого, важно качество сна. Если сон поверхностный, человек просыпается по другой причине (храп, боль, шум), а потом идет в туалет «заодно», хотя пузырь еще не полон. Врачи также описывают привычку просыпаться, чтобы помочиться по рутине, без настоящей потребности^[4]. Поэтому никтурия часто возникает из-за сочетания нескольких факторов одновременно.

Распространенность в разных группах

Никтурия очень распространена, и с возрастом ее становится больше. Обзор 43 исследований показал, что среди людей 20–40 лет хотя бы раз за ночь просыпаются 11–35% мужчин и 20–44% женщин, а дважды и чаще 2–17% мужчин и 4–18% женщин. После 70 лет хотя бы одно ночное пробуждение бывает у 69–93% мужчин и 74–77% женщин, а два и больше примерно у 30–60% людей обоих полов^[6]. Больше половины людей старше 60 лет имеют никтурию^[1].

В более молодом возрасте никтурия чаще беспокоит женщин: свою роль играют беременности, роды и особенности строения мочевыделительной системы. С возрастом ситуация меняется, и чаще на нее жалуются мужчины^[1]. Одна из главных причин у мужчин — увеличение предстательной железы (простаты), из-за которого пузырь не опорожняется полностью. Интенсивность бывает разной: от единичных эпизодов до нескольких пробуждений каждую ночь.

Причины развития никтурии

Причины никтурии делят на две большие группы: поведенческие и медицинские. Первые касаются ежедневных привычек: что и когда человек пьет, когда ложится спать, сколько двигается. Вторые связаны с хроническими или острыми болезнями, которые нарушают работу почек, мочевого пузыря или гормональную регуляцию.

Поведенческие и внешние факторы

Часть причин напрямую связана с образом жизни. Они не всегда требуют лечения, но изменение привычек часто заметно улучшает ситуацию. Самые распространенные факторы^[4]:

• много жидкости вечером или перед сном, особенно алкоголя, газированных напитков и напитков с кофеином (кофе, чай, энергетики)
• привычка просыпаться ночью из-за тревоги или стресса и идти в туалет «на всякий случай», без сильного позыва
• прием мочегонных препаратов (диуретиков) вечером, когда их действие приходится на ночь
• отеки ног: за день жидкость накапливается в ногах, а в положении лежа возвращается в кровь, и почки выводят ее ночью^[1]
• низкая физическая активность, из-за которой жидкость легче задерживается в тканях ног.

Медицинские состояния

Иногда ночные пробуждения являются признаком более серьезной болезни. Среди возможных причин^[4]:

• сахарный диабет и несахарный диабет. При плохо контролируемом сахарном диабете с мочой выходит лишняя глюкоза, а с ней и вода. При несахарном диабете не хватает вазопрессина или почки на него не реагируют^[1]
• сердечная недостаточность, когда днем жидкость задерживается в тканях, а ночью почки активно ее выводят
• артериальная гипертензия: большинство исследований находят связь высокого давления с никтурией, хотя что из них причина, а что следствие, до сих пор не установлено^[7]
• увеличение предстательной железы у мужчин, которое мешает полностью опорожнить пузырь
• опущение тазовых органов у женщин, которое меняет давление на пузырь и может уменьшить его емкость
• инфекции мочевых путей, которые раздражают пузырь и вызывают постоянные позывы
• синдром беспокойных ног, который мешает спать и вызывает ночные пробуждения
• обструктивное апноэ сна: во время ночных остановок дыхания не хватает кислорода, сердце выделяет больше предсердного натрийуретического пептида (гормона, который усиливает выведение соли и воды), и ночью образуется больше мочи^[1]
• беременность, послеродовой период и менопауза, когда меняются гормоны и давление на мочевой пузырь.

Большинство этих состояний поддаются лечению, но сначала нужно выяснить, что именно вызывает никтурию.

Клинические проявления

Главный признак никтурии: ночные пробуждения с потребностью помочиться. Одно-два пробуждения за ночь еще могут быть вариантом нормы, но при двух и более врачи уже советуют обратиться к врачу^[4]. После таких пробуждений часто трудно снова заснуть, поэтому ночь становится прерывистой. Даже если мочеиспускание безболезненное, качество жизни постепенно ухудшается.

Типичные симптомы, которые сопровождают никтурию:

• трудности с повторным засыпанием после похода в туалет
• ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не до конца
• выраженная усталость днем из-за прерванного глубокого сна
• раздражительность, хуже концентрация внимания и память
• ночная полиурия, когда ночью выделяется заметная часть суточной мочи.

Больше всего от этого страдают пожилые люди, у которых уже есть хронические болезни или проблемы со сном.

Миф: ночные походы в туалет в старшем возрасте являются нормальной частью старения, с которой ничего не поделаешь. На самом деле: никтурия распространена, но ее часто недооценивают и пациенты, и врачи, хотя за ней могут стоять гипертензия, апноэ сна, увеличенная предстательная железа и другие состояния, которые лечат^[7]. Реалистичная цель лечения для большинства людей: вдвое меньше пробуждений или не больше одного-двух за ночь^[1].

Тревожные признаки

Обратиться к врачу без промедления нужно, если ночные походы в туалет сочетаются с такими признаками:

• кровь в моче, даже в небольшом количестве или когда нет уверенности, что это кровь^[8]
• постоянная жажда, частое мочеиспускание и похудение без видимой причины, что может указывать на диабет^[9]
• отеки ног или живота вместе с одышкой при обычных нагрузках или в положении лежа, как бывает при сердечной недостаточности^[10]
• слабая или прерывистая струя мочи, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения пузыря^[11]
• невозможность помочиться вообще (острая задержка мочи): в таком случае помощь нужна немедленно^[11].

Осложнения никтурии

Непосредственно жизни никтурия не угрожает, но постоянный недосып сказывается и на теле, и на настроении. В метаанализе 19 исследований люди с никтурией в три раза чаще имели плохой сон, чем те, кто не просыпался^[12]. Особенно ощутимо это для пожилых людей, которым труднее восстанавливаться после бессонных ночей.

Среди возможных осложнений никтурии:

• хроническая усталость, из-за которой снижаются настроение, мотивация и работоспособность
• падения ночью, особенно когда человек спешит в темноте, еще не проснувшись до конца^[2]
• ухудшение настроения и тревожность из-за постоянного недосыпа
• более высокая смертность: в метаанализе 14 исследований люди с никтурией умирали за период наблюдения на 78% чаще^[12]. Скорее всего, дело в болезнях, которые ее вызывают (сердце, давление, диабет, апноэ), поэтому никтурия служит скорее сигналом, чем причиной.

Кроме того, нехватка сна может усиливать проявления других хронических болезней.

Читайте:

Все, что нужно знать о бессоннице

Бессонница, или инсомния: чем она отличается от обычного недосыпа, какие бывают виды и причины, как она проявл...

Почему я просыпаюсь уставшим даже после полного сна?

Почему человек просыпается уставшим даже после полноценного сна: что такое сонная инерция и сколько она длит...

Диагностика

Чтобы выяснить причину ночных подъемов, врач расспрашивает, сколько раз за ночь возникает позыв, сколько и что человек пьет вечером, какие у него хронические болезни и какие лекарства он принимает. Главный инструмент: дневник мочеиспусканий. В течение 2–3 суток подряд (48–72 часа) человек записывает время каждого похода в туалет и объем мочи, а также что и сколько выпил^[1][13]. Именно дневник показывает, слишком ли много мочи ночью (ночная полиурия) или пузырь не вмещает обычного объема. Для уточнения диагноза обычно нужны:

• анализ мочи (чтобы исключить инфекцию, белок или сахар в моче)
• анализы крови (функция почек, уровень глюкозы, электролиты, в частности натрий)^[14]
• УЗИ мочевого пузыря или почек (изменения в органах, остаточная моча после мочеиспускания); остаток более 200 мл считают патологическим^[1]
• цистоскопия, то есть осмотр мочевого пузыря изнутри тонким инструментом с камерой (в сложных случаях)^[4]
• исследование сна (полисомнография) при подозрении на апноэ: его советуют людям с выраженной никтурией и дневной усталостью^[1].

Подходы к лечению

Лечение никтурии начинается с поиска причины. Если ночные позывы вызваны болезнью, например диабетом, увеличением предстательной железы или апноэ сна, прежде всего лечат именно ее^[4]. Часто этого достаточно, чтобы пробуждений стало меньше. Если же дело в режиме, помогают изменения привычек, и их обычно пробуют первыми. Лекарства добавляют, когда этого недостаточно.

Изменения образа жизни

Для многих людей изменение повседневного режима является первым и самым безопасным шагом:

• меньше пить за 2 часа до сна, особенно кофе, чай и алкоголь^[1]
• принимать диуретики утром или как минимум за 6 часов до сна, чтобы их действие не приходилось на ночь^[4]
• короткий дневной отдых: после него человек, вероятно, сходит в туалет, зато ночью походов может стать меньше^[4]. Однако поздний дневной сон, особенно после 15:00, может ухудшить ночной^[1]
• поднимать ноги, когда сидите вечером, чтобы отеки сошли еще до сна^[1]
• упражнения для мышц тазового дна, особенно если есть недержание мочи^[4]
• компрессионные чулки при склонности к отекам ног, чтобы жидкость не накапливалась в ногах за день^[4].

Эти шаги не требуют особых затрат, но при регулярном соблюдении способны заметно улучшить сон.

Коротко: прежде чем принимать лекарства от никтурии, полезно несколько суток повести дневник мочеиспусканий: он подскажет врачу, вырабатывают ли почки слишком много мочи ночью или пузырь не вмещает обычного объема.

Фармакологическая терапия

Если изменения образа жизни не помогли, врач может назначить лекарства. Выбор зависит от причины никтурии и сопутствующих болезней:

• Средства для гиперактивного пузыря. Антихолинергические препараты, например оксибутинин, уменьшают непроизвольные сокращения мочевого пузыря. В большом исследовании длительный (более 3 лет) прием таких лекарств для пузыря был связан с повышенным на 65% риском деменции^[15], поэтому пожилым людям их назначают осторожно. Мирабегрон относится к другой группе, бета-3-адреномиметикам: он расслабляет мышцу пузыря и не имеет антихолинергического действия на мозг^[16]. Для пожилых людей предпочтение обычно отдают средствам с минимальным влиянием на нервную систему, например мирабегрону^[1].
• Диуретики, например фуросемид или буметанид, при необходимости не отменяют, а принимают так, чтобы их действие приходилось на день. Фуросемид усиливает выведение мочи на 6–8 часов, поэтому его оптимально принимать за 6–8 часов до сна^[1].
• Десмопрессин: синтетический аналог антидиуретического гормона, который уменьшает образование мочи ночью; его применяют преимущественно при ночной полиурии. Главный риск: гипонатриемия, то есть снижение натрия в крови, которое в тяжелых случаях вызывает судороги, кому и может угрожать жизни. У людей от 65 лет она встречается чаще, поэтому натрий в крови проверяют в течение первой недели, через месяц и далее регулярно, а пожилым людям чаще^[17]. Десмопрессин противопоказан при сердечной недостаточности, низком натрии в прошлом, чрезмерном употреблении жидкости, выраженном снижении функции почек, а также вместе с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом) или глюкокортикоидами^[17]. Лечение прекращают, если натрий падает ниже 130 ммоль/л^[14].

Любой из этих препаратов назначает только врач, с учетом общего состояния здоровья, побочных эффектов и взаимодействия с другими лекарствами.