Дизартрия: симптомы, причины и лечение

До 89% людей с болезнью Паркинсона имеют нарушения речи, однако помощь логопеда получают лишь 3–4% из них^[1]. Часть пациентов просто не замечает проблемы: человек говорит все тише, а собственный голос кажется ему обычным^[2]. Так выглядит одна из форм дизартрии. Мысль при этом ясная, слова человек знает, но мышцы, которые должны их произнести, слушаются хуже. Для него самого голос звучит иначе, чем раньше, а собеседникам все чаще приходится переспрашивать.

Что такое дизартрия

Дизартрия является моторным расстройством речи, которое возникает из-за поражения нервной системы. Слабость, скованность или нарушенная координация мышц языка, губ, гортани или челюсти мешает четко произносить звуки^[3]. В быту такую речь называют смазанной, невнятной, говорят о «каше во рту». Выраженность бывает разной: от едва заметной нечеткости до речи, которую почти невозможно разобрать^[4].

Различают два основных варианта развития этого состояния:

• Врожденная (детская) дизартрия: возникает вследствие повреждения мозга во время внутриутробного развития или родов. Примером служит детский церебральный паралич. Чаще проявляется у детей^[3].
• Приобретенная дизартрия: появляется позже как следствие поражения мозга. Причиной может стать инсульт, опухоль мозга или болезнь Паркинсона. Обычно возникает у взрослых.

Миф: если человек говорит невнятно, он хуже думает или не все понимает. На самом деле: при дизартрии человек понимает речь, знает, что хочет сказать и как это сказать; мешает лишь слабость речевых мышц^[3].

Типы дизартрии

Форма дизартрии зависит от того, какая часть нервной системы повреждена. Классификацию строят по тому, как звучит речь: опытный специалист на слух может предположить, где именно поражение^[5]. В украинской неврологии и логопедии распространены и названия по месту поражения: бульбарная, псевдобульбарная, мозжечковая, подкорковая (экстрапирамидная). Выделяют такие типы:

• Вялая (бульбарная) дизартрия: возникает при поражении нижних моторных нейронов, то есть нервов, которые идут непосредственно к мышцам. Речь звучит с придыханием и гнусаво, «в нос»^[3].
• Спастическая дизартрия: обусловлена двусторонним поражением верхних моторных нейронов, то есть путей, несущих команды от коры мозга. Голос звучит напряженно и резко. Именно такое поражение неврологи называют псевдобульбарным параличом: кроме речи, страдают глотание и движения языка, а эмоции могут становиться несдержанными^[6].
• Односторонняя дизартрия верхнего мотонейрона: связана с поражением этих путей только с одной стороны; ее выделяют в отдельный тип в современной классификации^[5].
• Атаксическая (мозжечковая) дизартрия: связана с поражением мозжечка, который координирует движения. Гласные и согласные звучат неточно, человеку трудно правильно ставить ударение в словах. Часто это сочетается с нарушением координации движений тела, которое называют атаксией.
• Гипокинетическая дизартрия: возникает при поражении базальных ганглиев, глубоких структур мозга, управляющих движениями. Характерна тихая, монотонная, «скованная» речь; самая частая причина этой формы болезнь Паркинсона^[2].
• Гиперкинетическая дизартрия: тоже результат поражения базальных ганглиев. Речь становится непредсказуемой по темпу, громкости и ритму из-за непроизвольных движений.
• Смешанная дизартрия: сочетает черты двух или более типов одновременно и встречается чаще всего^[3].

Смешанные формы особенно типичны для нейродегенеративных болезней, потому что они затрагивают сразу несколько нервных систем^[5].

Причины

Дизартрия возникает при повреждении частей нервной системы, которые управляют мышцами лица, горла и дыхания. Поражения могут быть следствием болезней, травм или побочного действия лекарств. К самым распространенным причинам относятся^[3]:

• Боковой амиотрофический склероз (БАС): прогрессирующее поражение двигательных нейронов, самая известная форма болезни двигательного нейрона.
• Опухоли мозга: новообразования, которые давят на участки, управляющие речью.
• Детский церебральный паралич: повреждение мозга еще во время развития или родов.
• Деменция: нейродегенеративные изменения, затрагивающие речевые функции.
• Болезнь Гентингтона: наследственное поражение нервной системы.
• Боррелиоз (болезнь Лайма): инфекция, которая может поражать нервы.
• Рассеянный склероз: аутоиммунное поражение миелина, оболочки нервных волокон, нарушающее передачу сигналов.
• Мышечная дистрофия: наследственные заболевания с постепенным ослаблением мышц.
• Миастения гравис: аутоиммунная болезнь с мышечной слабостью, которая среди прочего нарушает речь и глотание^[7].
• Болезнь Паркинсона: нейродегенеративная болезнь с характерной тихой и монотонной речью.
• Инсульт: нарушение кровоснабжения мозга с поражением зон, управляющих речью.
• Черепно-мозговая травма: повреждение мозга в результате ударов или падений.
• Травма лица, рта, головы, шеи, языка или гортани: прямое механическое повреждение органов речи.
• Синдром Дауна: генетическое состояние, при котором дизартрия также возможна^[4].
• Ботулизм: редкое отравление токсином, при котором после слабости и головокружения появляются нечеткость зрения, сухость во рту, трудности с глотанием и речью^[8]. Это неотложное состояние.
• Побочное действие лекарств: седативные препараты и некоторые противоэпилептические (противосудорожные) средства, которыми лечат эпилепсию, могут вызывать невнятную речь^[4].

Читайте:

Болезнь Вильсона: нарушение обмена меди

Болезнь Вильсона: почему при этом наследственном нарушении обмена меди металл накапливается в печени, мозге ...

Каждое из этих состояний нарушает способность управлять мышцами, которые формируют звуки. Дизартрия может возникнуть в любом возрасте^[4].

Распространенность

Дизартрия не является отдельной болезнью: она сопровождает другие поражения нервной системы. Поэтому ее частота сильно отличается в зависимости от основного заболевания^[5]:

• Нервно-мышечные болезни (БАС, миастения, мышечная дистрофия): дизартрия появляется у 26–62% людей в течение болезни. Примерно у трети людей с БАС болезнь начинается именно с нарушений речи и глотания, у остальных первые признаки появляются в конечностях^[9].
• Рассеянный склероз: по метаанализу 14 исследований (1833 пациента), дизартрия есть примерно у 45% людей^[10].
• Болезнь Паркинсона: дизартрию выявляют у 44–88% пациентов в зависимости от исследования.
• Болезнь Гентингтона: 78–93% людей.
• Инсульт: в остром периоде 22–58%. В канадском исследовании 221 пациента с первым ишемическим инсультом дизартрия была у 42%, а сочетание дизартрии с нарушением глотания у 28%^[11].
• Черепно-мозговая травма: 30–86% в остром и подостром периоде.

Чаще всего с дизартрией сталкиваются люди с хроническими и прогрессирующими неврологическими заболеваниями, а также те, кто перенес инсульт.

Симптомы

Главный признак дизартрии в том, что человека трудно понять. Ему сложно двигать губами, языком и челюстью так, чтобы звуки получались четкими. Симптомы могут быть разными по интенсивности, но чаще всего включают^[3]:

• Нечеткая, смазанная речь: слова звучат так, будто их «размывает», или человек бормочет.
• Изменение темпа речи: слишком быстрое или, наоборот, слишком медленное произношение слов.
• Проблемы с громкостью: человек говорит тише или громче, чем планировал.
• Изменение звучания голоса: он может быть хриплым, гнусавым, напряженным, с придыханием, «роботизированным» или монотонным.
• Фразы обрывками: речь прерывается короткими всплесками с паузами вместо целых предложений.
• Проблемы с глотанием (дисфагия): слабость тех же мышц затрудняет и глотание.

Стресс и усталость могут усиливать проявления^[4], так что после напряженного дня человека понять бывает труднее.

Осложнения

Когда человека плохо понимают, страдает общение: разговоры становятся напряженными, появляются недоразумения дома, на работе или в учебе^[3]. Из-за этого некоторые избегают звонков, встреч и новых знакомств.

Постоянное ощущение, что тебя не понимают, изматывает и может приводить к одиночеству и депрессии. Поэтому помощь при дизартрии охватывает и лечение основной болезни, и сохранение привычного общения с близкими.

Диагностика

Обследование начинается с расспроса о болезнях и лекарствах и осмотра. Тяжесть нарушения оценивает логопед: в реабилитационных командах эту роль выполняет терапевт языка и речи, новая для Украины специальность^[12]. Специалист проверяет дыхание, голос и движения языка, губ и лица. Для этого он может попросить^[3]:

• Высунуть язык: проверка силы и координации движений.
• Улыбнуться, сложить губы «трубочкой» или облизать губы: оценка подвижности мышц лица.
• Посчитать или произнести алфавит вслух: оценка темпа и ритма речи.
• Прочитать абзац: проверка четкости и плавности речи.
• Повторять звуки, слова и предложения и вести разговор: анализ произношения в разных условиях.

Чтобы найти причину, могут понадобиться дополнительные обследования:

• Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головы и шеи: для выявления инсульта, опухоли или других структурных изменений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): оценка электрической активности мозга.
• Электромиография: проверка электрической активности мышц и нервов.
• Анализы крови и мочи: поиск инфекций или воспалительных процессов.
• Люмбальная (спинномозговая) пункция: помогает выявить инфекции или опухоли.
• Видеофлюороскопическое исследование глотания (модифицированный тест с барием): рентгеновское видео глотания, которое показывает, не попадают ли пища и жидкость в дыхательные пути; нарушения глотания часто сочетаются с дизартрией.

Сочетание клинических заданий и дополнительных исследований позволяет определить причину дизартрии и составить план лечения.

Лечение

Если причину можно устранить или контролировать (отменить лекарства, лечить основную болезнь), это первый шаг^[3]. Основным методом помощи именно при нарушении речи является логопедическая терапия^[4]. Она направлена на улучшение произношения, а если это невозможно, на поиск других способов общения. Логопед также учит семью, как лучше разговаривать с человеком^[3]. Занятия включают разные упражнения и стратегии:

• Упражнения для языка, губ и челюсти: улучшают силу и подвижность мышц.
• Техники для увеличения громкости: более глубокий вдох перед началом фразы.
• Стратегии четкого произношения: сознательное замедление речи и тщательное артикулирование каждого звука.
• Невербальные средства общения: жесты или письмо, когда говорить трудно.

Лучше всего изученная программа для людей с болезнью Паркинсона, LSVT LOUD, учит говорить громче и следить за собственной громкостью^[2]. В рандомизированном исследовании она улучшила громкость речи через 1 и 7 месяцев, и пациенты отмечали лучшую коммуникацию через 7 месяцев^[13]. Для дизартрии после инсульта или травмы мозга доказательств меньше: обзор Cochrane нашел лишь пять небольших исследований и не смог подтвердить устойчивого эффекта, но авторы советуют продолжать реабилитацию согласно клиническим рекомендациям^[14]. Более поздний метаанализ показал, что после занятий улучшаются скорость артикуляционных движений и длительность фонации (способность тянуть звук на одном выдохе)^[15].

В случаях тяжелой дизартрии помогают средства альтернативной коммуникации: доски с буквами или рисунками, усилители голоса, электронные устройства с клавиатурой и дисплеем^[4]. Они позволяют поддерживать контакт с окружающими даже тогда, когда произношение почти невозможно.

Коротко: самые убедительные доказательства пользы логопедических занятий есть для болезни Паркинсона; после инсульта их меньше, но это не повод отказываться от реабилитации, а если произношение не улучшается, логопед помогает найти другие способы общения.

Прогноз

Течение дизартрии зависит от причины. Если ее вызвало побочное действие лекарств, после их отмены речь обычно восстанавливается. После инсульта или травмы и при хронических нервно-мышечных болезнях полного исчезновения симптомов часто не бывает^[3].

При прогрессирующих болезнях речь со временем может ухудшаться, и тогда занятия смещают акцент на другие способы общения^[4]. Даже когда произношение не становится чище, терапия помогает эффективнее использовать мышцы и освоить инструменты, которые уменьшают влияние дизартрии на повседневную жизнь.

Жизнь с дизартрией

Дизартрия затрудняет ежедневное общение, но есть простые приемы, которые помогают приспособиться. Они касаются и самого человека, и его окружения^[3].

Советы для людей с дизартрией

• Начинайте с ключевого слова: в начале разговора назовите тему одним словом, например «фильм», чтобы слушатель понял, о чем пойдет речь.
• Говорите медленно и делайте паузы: короткие предложения и паузы дают слушателю время понять сказанное.
• Избегайте разговоров, когда устали: в таком состоянии речь часто еще больше затрудняется.
• Проверяйте понимание: время от времени спрашивайте собеседника, понял ли он сказанное.
• Пользуйтесь невербальной коммуникацией: если говорить слишком утомительно, пишите, рисуйте или отложите разговор.

Советы для окружающих

• Уменьшайте шумовые помехи: выключайте радио или телевизор во время разговора.
• Будьте внимательными слушателями: смотрите на человека и концентрируйтесь на его словах.
• Общайтесь в спокойной обстановке: тихое место с хорошим освещением облегчает разговор, потому что помогает видеть движения губ.
• Задавайте вопросы в форме «да/нет»: это упрощает ответ.
• Говорите прямо, если что-то непонятно: делать вид, что поняли, хуже, чем переспросить.
• Поощряйте писать или показывать: это помогает, когда произношение слишком затруднено.
• Повторяйте то, что поняли: тогда человеку не придется начинать разговор заново.

Такие приемы делают ежедневное общение проще и сохраняют ощущение взаимопонимания даже тогда, когда произношение остается затрудненным.

Когда обращаться за помощью

Дизартрия может нарастать постепенно или появиться внезапно. К семейному врачу стоит обратиться, если вы заметили постепенные изменения речи у себя или ребенка^[4]. Неотложная помощь нужна, если человек часто поперхивается, постоянно кашляет во время еды или перенес пневмонию: это признаки того, что пища может попадать в дыхательные пути^[3].

Внезапное появление невнятной речи может означать инсульт. Немедленно вызывайте скорую по номеру 103 или 112, если заметили^[16]:

• Слабость или опущение лица с одной стороны: уголок рта или веко опускается, человеку трудно улыбнуться.
• Невозможность удержать обе руки поднятыми: одна рука опускается или не слушается.
• Спутанность сознания или возбуждение: человек говорит путано, не понимает, что происходит.
• Нарушение координации: внезапная шаткость, головокружение, падение.
• Нечеткая речь: слова вдруг становятся смазанными или непонятными.

Симптомы инсульта иногда проходят сами за несколько минут. Это может быть транзиторная ишемическая атака, которую в быту называют «микроинсультом», и помощь нужна так же срочно^[16].

Коротко: речь, которая ухудшается неделями или месяцами, повод записаться к врачу; речь, которая изменилась внезапно, повод набрать 103 или 112, даже если все уже прошло.

Чем отличается дизартрия от других состояний

Дизартрию иногда путают с другими расстройствами речи. У каждого из них свои особенности.

Афазия

При афазии нарушается способность понимать речь или подбирать слова. Речевые мышцы работают нормально, но человек не может правильно построить фразу или понять сказанное другими. Дизартрия и афазия могут быть у человека одновременно^[4].

Апраксия

При апраксии речи мышцы имеют нормальную силу, но мозг не может спланировать и запустить их согласованные движения. Человеку трудно начать произносить слова, хотя он знает, что хочет сказать^[3]. Отдельные формы дизартрии имеют общие черты с апраксией, поэтому различить их бывает сложно даже специалисту^[5].

Дисфагия

Дисфагия является расстройством глотания, которое часто сопровождает дизартрию. Оба состояния связаны с нарушением работы мышц, но дисфагия касается глотания, а дизартрия произношения.

Заикание

При заикании человек повторяет звуки или слоги, растягивает их или «застревает» на слове^[17]. Нарушена плавность речи, а слабости мышц, как при дизартрии, нет. Чаще всего заикание начинается в раннем детстве; приобретенное заикание у взрослых встречается редко и бывает после травмы головы, инсульта или при прогрессирующих неврологических болезнях.