Дизартрія: симптоми, причини та лікування

Порушення мовлення мають до 89% людей із хворобою Паркінсона, проте допомогу логопеда отримують лише 3–4% із них^[1]. Частина пацієнтів просто не помічає проблеми: людина говорить дедалі тихіше, а власний голос їй здається звичайним^[2]. Так виглядає одна з форм дизартрії. Думка при цьому ясна, слова людина знає, але м'язи, які мають їх вимовити, слухаються гірше. Для неї самої голос звучить інакше, ніж раніше, а співрозмовникам дедалі частіше доводиться перепитувати.

Що таке дизартрія

Дизартрія є моторним розладом мовлення, що виникає через ураження нервової системи. Слабкість, скутість або порушена координація м'язів язика, губ, гортані чи щелепи заважає чітко вимовляти звуки^[3]. У побуті таке мовлення називають змазаним, невиразним, кажуть про «кашу в роті». Вираженість буває різною: від ледь помітної нечіткості до мовлення, яке майже неможливо розібрати^[4].

Розрізняють два основні варіанти розвитку цього стану:

• Вроджена (дитяча) дизартрія: виникає внаслідок ушкодження мозку під час внутрішньоутробного розвитку або пологів. Прикладом є дитячий церебральний параліч. Частіше проявляється в дітей^[3].
• Набута дизартрія: з'являється пізніше як наслідок ураження мозку. Причиною може стати інсульт, пухлина мозку чи хвороба Паркінсона. Зазвичай виникає в дорослих.

Міф: якщо людина говорить невиразно, вона гірше думає або не все розуміє. Насправді: при дизартрії людина розуміє мову, знає, що хоче сказати і як це сказати; заважає лише слабкість м'язів мовлення^[3].

Типи дизартрії

Форма дизартрії залежить від того, яка частина нервової системи пошкоджена. Класифікацію будують за тим, як звучить мовлення: досвідчений фахівець на слух може припустити, де саме ураження^[5]. В українській неврології й логопедії поширені й назви за місцем ураження: бульбарна, псевдобульбарна, мозочкова, підкіркова (екстрапірамідна). Виділяють такі типи:

• Млява (бульбарна) дизартрія: виникає при ураженні нижніх моторних нейронів, тобто нервів, які йдуть безпосередньо до м'язів. Мовлення звучить із придихом і гугняво, «в ніс»^[3].
• Спастична дизартрія: зумовлена двобічним ураженням верхніх моторних нейронів, тобто шляхів, що несуть команди від кори мозку. Голос звучить напружено й різко. Саме таке ураження неврологи називають псевдобульбарним паралічем: крім мовлення, страждають ковтання і рухи язика, а емоції можуть ставати нестримними^[6].
• Одностороння дизартрія верхнього мотонейрона: пов'язана з ураженням цих шляхів лише з одного боку; її виділяють в окремий тип у сучасній класифікації^[5].
• Атаксична (мозочкова) дизартрія: пов'язана з ураженням мозочка, який координує рухи. Голосні й приголосні звучать неточно, людині важко правильно ставити наголос у словах. Часто це поєднується з порушенням координації рухів тіла, яке називають атаксією.
• Гіпокінетична дизартрія: виникає при ураженні базальних гангліїв, глибоких структур мозку, що керують рухами. Характерне тихе, монотонне, «скуте» мовлення; найчастіша причина цієї форми хвороба Паркінсона^[2].
• Гіперкінетична дизартрія: теж результат ураження базальних гангліїв. Мовлення стає непередбачуваним за темпом, гучністю і ритмом через мимовільні рухи.
• Змішана дизартрія: поєднує риси двох або більше типів одночасно й трапляється найчастіше^[3].

Змішані форми особливо типові для нейродегенеративних хвороб, бо вони зачіпають відразу кілька нервових систем^[5].

Причини

Дизартрія виникає при пошкодженні частин нервової системи, які керують м'язами обличчя, горла і дихання. Ураження можуть бути наслідком хвороб, травм або побічної дії ліків. До найпоширеніших причин належать^[3]:

• Бічний аміотрофічний склероз (БАС): прогресуюче ураження рухових нейронів, найвідоміша форма хвороби рухового нейрона.
• Пухлини мозку: новоутворення, що тиснуть на ділянки, які керують мовленням.
• Дитячий церебральний параліч: ушкодження мозку ще під час розвитку або пологів.
• Деменція: нейродегенеративні зміни, які зачіпають мовні функції.
• Хвороба Гантінгтона: спадкове ураження нервової системи.
• Бореліоз (хвороба Лайма): інфекція, яка може вражати нерви.
• Розсіяний склероз: аутоімунне ураження мієліну, оболонки нервових волокон, що порушує передачу сигналів.
• М'язова дистрофія: спадкові захворювання з поступовим ослабленням м'язів.
• Міастенія гравіс: аутоімунна хвороба з м'язовою слабкістю, яка серед іншого порушує мовлення й ковтання^[7].
• Хвороба Паркінсона: нейродегенеративна хвороба з характерним тихим і монотонним мовленням.
• Інсульт: порушення кровопостачання мозку з ураженням зон, що керують мовленням.
• Черепно-мозкова травма: ушкодження мозку внаслідок ударів чи падінь.
• Травма обличчя, рота, голови, шиї, язика або гортані: пряме механічне ураження органів мовлення.
• Синдром Дауна: генетичний стан, при якому дизартрія також можлива^[4].
• Ботулізм: рідкісне отруєння токсином, за якого після слабкості й запаморочення з'являються затуманення зору, сухість у роті, труднощі з ковтанням і мовленням^[8]. Це невідкладний стан.
• Побічна дія ліків: седативні препарати й деякі протиепілептичні (протисудомні) засоби, якими лікують епілепсію, можуть спричиняти невиразне мовлення^[4].

Читайте:

Хвороба Вільсона: порушення обміну міді

Хвороба Вільсона: чому при цьому спадковому порушенні обміну міді метал накопичується в печінці, мозку та оч...

Кожен із цих станів порушує здатність керувати м'язами, які формують звуки. Дизартрія може виникнути в будь-якому віці^[4].

Поширеність

Дизартрія не є окремою хворобою: вона супроводжує інші ураження нервової системи. Тому її частота сильно відрізняється залежно від основного захворювання^[5]:

• Нервово-м'язові хвороби (БАС, міастенія, м'язова дистрофія): дизартрія з'являється в 26–62% людей протягом хвороби. Приблизно в третини людей із БАС хвороба починається саме з порушень мовлення й ковтання, у решти перші ознаки з'являються в кінцівках^[9].
• Розсіяний склероз: за метааналізом 14 досліджень (1833 пацієнти), дизартрія є приблизно в 45% людей^[10].
• Хвороба Паркінсона: дизартрію виявляють у 44–88% пацієнтів залежно від дослідження.
• Хвороба Гантінгтона: 78–93% людей.
• Інсульт: у гострому періоді 22–58%. У канадському дослідженні 221 пацієнта з першим ішемічним інсультом дизартрія була в 42%, а поєднання дизартрії з порушенням ковтання в 28%^[11].
• Черепно-мозкова травма: 30–86% у гострому й підгострому періоді.

Найчастіше з дизартрією стикаються люди з хронічними й прогресуючими неврологічними захворюваннями, а також ті, хто переніс інсульт.

Симптоми

Головна ознака дизартрії полягає в тому, що людину важко зрозуміти. Їй складно рухати губами, язиком і щелепою так, щоб звуки виходили чіткими. Симптоми можуть бути різними за інтенсивністю, але найчастіше включають^[3]:

• Нечітке, змазане мовлення: слова звучать так, ніби їх «розмиває», або людина бурмоче.
• Зміна темпу мовлення: надто швидке або, навпаки, надто повільне вимовляння слів.
• Проблеми з гучністю: людина говорить тихіше або голосніше, ніж планувала.
• Зміна звучання голосу: він може бути хрипким, гугнявим, напруженим, з придихом, «роботизованим» або монотонним.
• Фрази уривками: мовлення переривається короткими сплесками з паузами замість цілих речень.
• Проблеми з ковтанням (дисфагія): слабкість тих самих м'язів ускладнює і ковтання.

Стрес і втома можуть посилювати прояви^[4], тож після напруженого дня людину зрозуміти буває важче.

Ускладнення

Коли людину погано розуміють, страждає спілкування: розмови стають напруженими, з'являються непорозуміння вдома, на роботі чи в навчанні^[3]. Через це дехто уникає дзвінків, зустрічей і нових знайомств.

Постійне відчуття, що тебе не розуміють, виснажує і може призводити до самотності та депресії. Тому допомога при дизартрії охоплює і лікування основної хвороби, і збереження звичного спілкування з близькими.

Діагностика

Обстеження починається з розпитування про хвороби й ліки та огляду. Тяжкість порушення оцінює логопед: у реабілітаційних командах цю роль виконує терапевт мови та мовлення, нова для України спеціальність^[12]. Фахівець перевіряє дихання, голос і рухи язика, губ та обличчя. Для цього він може попросити^[3]:

• Висунути язик: перевірка сили та координації рухів.
• Усміхнутися, скласти губи «трубочкою» або облизати губи: оцінка рухливості м'язів обличчя.
• Полічити чи проказати абетку вголос: оцінка темпу й ритму мовлення.
• Прочитати абзац: перевірка чіткості та плавності мовлення.
• Повторювати звуки, слова й речення та вести розмову: аналіз вимови в різних умовах.

Щоб знайти причину, можуть знадобитися додаткові обстеження:

• Магнітно-резонансна (МРТ) або комп'ютерна томографія (КТ) голови та шиї: для виявлення інсульту, пухлини чи інших структурних змін.
• Електроенцефалографія (ЕЕГ): оцінка електричної активності мозку.
• Електроміографія: перевірка електричної активності м'язів і нервів.
• Аналізи крові та сечі: пошук інфекцій чи запальних процесів.
• Люмбальна (спинномозкова) пункція: допомагає виявити інфекції або пухлини.
• Відеофлюороскопічне дослідження ковтання (модифікований тест із барієм): рентгенівське відео ковтання, яке показує, чи не потрапляють їжа й рідина в дихальні шляхи; порушення ковтання часто поєднуються з дизартрією.

Поєднання клінічних завдань і додаткових досліджень дає змогу визначити причину дизартрії та скласти план лікування.

Лікування

Якщо причину можна усунути чи контролювати (відмінити ліки, лікувати основну хворобу), це перший крок^[3]. Основним методом допомоги саме при порушенні мовлення є логопедична терапія^[4]. Вона спрямована на покращення вимови, а якщо це неможливо, на пошук інших способів спілкування. Логопед також вчить родину, як краще розмовляти з людиною^[3]. Заняття охоплюють різні вправи й стратегії:

• Вправи для язика, губ і щелепи: покращують силу та рухливість м'язів.
• Техніки для збільшення гучності: глибший вдих перед початком фрази.
• Стратегії чіткої вимови: свідоме уповільнення мовлення й ретельне артикулювання кожного звука.
• Невербальні засоби спілкування: жести або письмо, коли говорити важко.

Найкраще вивчена програма для людей із хворобою Паркінсона, LSVT LOUD, вчить говорити гучніше і стежити за власною гучністю^[2]. У рандомізованому дослідженні вона покращила гучність мовлення через 1 і 7 місяців, і пацієнти відзначали кращу комунікацію через 7 місяців^[13]. Для дизартрії після інсульту чи травми мозку доказів менше: огляд Cochrane знайшов лише п'ять невеликих досліджень і не зміг підтвердити стійкого ефекту, але автори радять продовжувати реабілітацію згідно з клінічними настановами^[14]. Пізніший метааналіз показав, що після занять покращуються швидкість артикуляційних рухів і тривалість фонації (здатність тягнути звук на одному видиху)^[15].

У випадках тяжкої дизартрії допомагають засоби альтернативної комунікації: дошки з літерами чи малюнками, підсилювачі голосу, електронні пристрої з клавіатурою й дисплеєм^[4]. Вони дають змогу підтримувати контакт з оточенням навіть тоді, коли вимова майже неможлива.

Коротко: найпереконливіші докази користі логопедичних занять є для хвороби Паркінсона; після інсульту їх менше, але це не привід відмовлятися від реабілітації, а якщо вимова не покращується, логопед допомагає знайти інші способи спілкування.

Прогноз

Перебіг дизартрії залежить від причини. Якщо її спричинила побічна дія ліків, після їх відміни мовлення зазвичай відновлюється. Після інсульту чи травми та при хронічних нервово-м'язових хворобах повного зникнення симптомів часто не буває^[3].

При прогресуючих хворобах мовлення з часом може погіршуватися, і тоді заняття переносять акцент на інші способи спілкування^[4]. Навіть коли вимова не стає чистішою, терапія допомагає ефективніше використовувати м'язи і освоїти інструменти, які зменшують вплив дизартрії на повсякденне життя.

Життя з дизартрією

Дизартрія ускладнює щоденне спілкування, але є прості прийоми, що допомагають пристосуватися. Вони стосуються і самої людини, і її оточення^[3].

Поради для людей з дизартрією

• Починайте з ключового слова: на початку розмови назвіть тему одним словом, наприклад «фільм», щоб слухач зрозумів, про що йтиметься.
• Говоріть повільно та робіть паузи: короткі речення й паузи дають слухачу час зрозуміти сказане.
• Уникайте розмов, коли втомилися: у такому стані мовлення часто ще більше ускладнюється.
• Перевіряйте розуміння: час від часу запитуйте співрозмовника, чи він зрозумів сказане.
• Користуйтеся невербальною комунікацією: якщо говорити надто виснажливо, пишіть, малюйте або відкладіть розмову.

Поради для оточення

• Зменшуйте шумові завади: вимикайте радіо чи телевізор під час розмови.
• Будьте уважними слухачами: дивіться на людину й концентруйтеся на її словах.
• Спілкуйтеся у спокійній обстановці: тихе місце з гарним освітленням полегшує розмову, бо допомагає бачити рухи губ.
• Ставте запитання у формі «так/ні»: це спрощує відповідь.
• Говоріть прямо, якщо щось незрозуміло: вдавати, що зрозуміли, гірше, ніж перепитати.
• Заохочуйте писати або показувати: це допомагає, коли вимова надто складна.
• Повторюйте те, що зрозуміли: тоді людині не доведеться починати розмову заново.

Такі прийоми роблять щоденне спілкування простішим і зберігають відчуття взаєморозуміння навіть тоді, коли вимова залишається утрудненою.

Коли звертатися по допомогу

Дизартрія може наростати поступово або з'явитися раптово. До сімейного лікаря варто звернутися, якщо ви помітили поступові зміни мовлення в себе чи дитини^[4]. Невідкладна допомога потрібна, якщо людина часто поперхується, постійно кашляє під час їди або перенесла пневмонію: це ознаки того, що їжа може потрапляти в дихальні шляхи^[3].

Раптова поява невиразного мовлення може означати інсульт. Негайно викликайте швидку за номером 103 або 112, якщо помітили^[16]:

• Слабкість або опущення обличчя з одного боку: кутик рота чи повіка опускається, людині важко всміхнутися.
• Неможливість утримати обидві руки піднятими: одна рука опускається або не слухається.
• Сплутаність свідомості чи збудження: людина говорить плутано, не розуміє, що відбувається.
• Порушення координації: раптова хиткість, запаморочення, падіння.
• Нечітке мовлення: слова раптом стають змазаними або незрозумілими.

Симптоми інсульту іноді минають самі за кілька хвилин. Це може бути транзиторна ішемічна атака, яку в побуті називають «мікроінсультом», і допомога потрібна так само терміново^[16].

Коротко: мовлення, яке погіршується тижнями чи місяцями, привід записатися до лікаря; мовлення, яке змінилося раптово, привід набрати 103 або 112, навіть якщо все вже минуло.

Чим відрізняється дизартрія від інших станів

Дизартрію іноді плутають з іншими розладами мовлення. Кожен із них має власні особливості.

Афазія

При афазії порушується здатність розуміти мову або добирати слова. М'язи мовлення працюють нормально, але людина не може правильно побудувати фразу чи зрозуміти сказане іншими. Дизартрія й афазія можуть бути в людини одночасно^[4].

Апраксія

При апраксії мовлення м'язи мають нормальну силу, але мозок не може спланувати й запустити їхні узгоджені рухи. Людині складно почати вимовляти слова, хоча вона знає, що хоче сказати^[3]. Окремі форми дизартрії мають спільні риси з апраксією, тому розрізнити їх буває складно навіть фахівцю^[5].

Дисфагія

Дисфагія є розладом ковтання, який часто супроводжує дизартрію. Обидва стани пов'язані з порушенням роботи м'язів, але дисфагія стосується ковтання, а дизартрія вимови.

Заїкання

При заїканні людина повторює звуки чи склади, розтягує їх або «застрягає» на слові^[17]. Порушена плавність мовлення, а слабкості м'язів, як при дизартрії, немає. Здебільшого заїкання починається в ранньому дитинстві; набуте заїкання в дорослих трапляється рідко і буває після травми голови, інсульту або при прогресуючих неврологічних хворобах.