Головная боль: когда опасно и нужно к врачу

В большом исследовании 3132 человека обратились в больницу с внезапной сильной головной болью. Тем, кому компьютерную томографию (КТ) сделали в первые 6 часов, она обнаружила все 121 кровоизлияние в мозг, без единого пропуска^[1]. Именно поэтому врачи так ценят первые часы: самая опасная боль часто выделяется скоростью, с которой она нарастает, и сопутствующими признаками, а сила боли сама по себе мало что говорит.

Что стоит знать о головной боли

Расстройства с головной болью относятся к самым распространенным болезням нервной системы^[2]. В повседневной жизни ее чаще всего провоцируют^[3]:

• недосыпание
• стресс и эмоциональное перенапряжение
• пропущенные приемы пищи или обезвоживание
• переутомление глаз и проблемы со зрением
• резкие изменения погоды и атмосферного давления (у людей с мигренью это один из самых частых триггеров^[4])
• нарушение режима отдыха, алкоголь, неудобная осанка
• менструация или менопауза (так называемая гормональная головная боль)

В таких случаях боль обычно проходит после отдыха, воды, еды или таблетки парацетамола либо ибупрофена^[3]. Однако то же давление или пульсация изредка бывает первым проявлением болезни, поэтому полезно знать, на что обращать внимание.

Оценивая риск, врач учитывает особенности конкретного человека:

• наличие хронических болезней, в том числе онкологических и ослабляющих иммунитет
• связь боли с нагрузкой, кашлем или сменой положения тела
• возраст, беременность, недавнюю травму головы

Эти обстоятельства входят в перечень красных флажков, о котором идет речь ниже^[5]. Боль, которая длится дольше обычного, имеет необычный характер или сопровождается другими симптомами, уже повод показаться врачу.

Читайте:

Головная боль: причины, виды, методы лечения

Головная боль может быть легким дискомфортом, а может сигнализировать о серьезной проблеме со здоровьем. Нек...

Первичная и вторичная головная боль

Первичная головная боль является самостоятельным расстройством: ее не вызывает другая болезнь. К ней относятся:

• мигрень
• кластерная боль
• головная боль напряжения

Подавляющее большинство людей с головной болью имеют именно первичную боль, а вторичная встречается в меньшинстве случаев^[5]. Первичная боль бывает очень сильной, но прямой угрозы жизни обычно не несет. Боль напряжения чаще появляется к концу дня и слабеет после отдыха.

Вторичная головная боль является следствием другой проблемы. Ее могут вызывать:

• инфекции (например, менингит, воспаление оболочек мозга)
• кровоизлияния в мозг, в том числе из разорвавшейся аневризмы (выпячивания стенки сосуда)
• опухоли головного мозга
• сосудистые нарушения, например воспаление артерий или тромбоз вен мозга
• слишком частый прием обезболивающих

Новая, нетипичная боль или резкая смена характера привычной боли требуют обследования. Именно здесь пригодятся приведенные далее красные флажки.

Когда головная боль сигнализирует об угрозе

Сама по себе боль в голове редко бывает опасной. Тревогу вызывают сочетание боли с другими симптомами или необычные обстоятельства, при которых она появилась, и именно от них зависит, насколько быстро нужна помощь.

Вызывайте скорую (103 или 112) немедленно

Не ждите и не езжайте в больницу за рулем самостоятельно, если головную боль сопровождают^[3]:

• внезапное начало по типу «удара грома», когда боль достигает максимума меньше чем за минуту^[6]; КТ в первые 6 часов почти наверняка выявляет кровоизлияние, если оно есть^[7]
• высокая температура вместе с ригидностью затылочных мышц (человек не может прижать подбородок к груди) или болью от яркого света
• сыпь, которая не бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан
• слабость или онемение лица или одной стороны тела
• нарушения речи, равновесия, ходьбы, памяти
• судороги или потеря сознания
• сонливость или спутанность сознания
• внезапная потеря зрения
• травма головы в последние 3 месяца

Такие сочетания могут означать менингит, инсульт, кровоизлияние в мозг или другое критическое состояние. Чем больше признаков совпадает, тем меньше времени на раздумья.

К врачу в тот же день или в ближайшие дни

Записаться срочно стоит, если^[3][5]:

• боль сочетается с проблемами со зрением или болью в глазу
• боль запускают или усиливают кашель, чихание, наклон или физическая нагрузка
• боль сопровождается рвотой
• боль постепенно усиливается или будит ночью
• болит челюсть при жевании или кожа головы на висках, особенно после 50 лет
• новая боль появилась во время беременности или после родов
• в анамнезе (истории болезни) есть рак, ВИЧ или другое состояние, ослабляющее иммунитет
• обезболивающие от головы приходится пить 10–15 дней в месяц и чаще

Коротко: если боль достигла пика меньше чем за минуту или сочетается с онемением, спутанностью, судорогами либо лихорадкой с ригидностью затылочных мышц, звоните 103 или 112, даже когда боль уже утихла. Если же голова болит как обычно и проходит после отдыха и обычной таблетки, справиться можно дома.

Инструмент SNNOOP10: как распознать красные флажки

Врачи часто проверяют пациента с головной болью по мнемонике SNNOOP10. Это перечень из 15 признаков, каждый из которых повышает вероятность вторичной причины и помогает решить, нужны ли МРТ, КТ, анализ спинномозговой жидкости или анализы крови^[5]:

• Systemic symptoms (системные симптомы): лихорадка, снижение аппетита, потеря веса без явной причины. Такие симптомы бывают при менингите, васкулите (воспалении сосудов), опухолях и тяжелых инфекциях.
• Neoplasm history (онкологическое заболевание в прошлом): новая головная боль у человека, который лечился от рака, может быть проявлением метастазов в мозг.
• Neurological deficit (неврологические нарушения): слабость, онемение, нарушения речи или зрения, угнетение сознания, изменение поведения.
• Onset sudden or abrupt (внезапное начало): «взрывная» боль, достигающая пика за секунды, бывает при субарахноидальном кровоизлиянии (кровотечении под оболочки мозга).
• Older age (старший возраст): в SNNOOP10 тревожной считают головную боль, впервые появившуюся после 65 лет. Однако уже после 50 врач должен помнить о гигантоклеточном артериите^[8].
• Pattern change or recent onset (изменение характера или новая боль): учащение, усиление или необычный характер боли, а также совсем новая боль.
• Positional (позиционная): боль зависит от положения тела (стоя или лежа), что бывает при нарушении давления спинномозговой жидкости.
• Precipitated by sneezing, coughing, exercise (спровоцированная чиханием, кашлем, нагрузкой): такая боль требует осмотра, потому что часть случаев имеет вторичную причину.
• Papilledema (отек диска зрительного нерва): признак повышенного внутричерепного давления, который выявляют при осмотре глазного дна.
• Progressive and atypical (прогрессирующая и нетипичная): боль, которая нарастает неделями, или боль, не укладывающаяся ни в один известный тип.
• Pregnancy or puerperium (беременность или послеродовой период): новая боль в это время может быть проявлением преэклампсии (опасного повышения давления у беременных) или тромбоза вен мозга.
• Painful eye with autonomic features (боль в глазу с вегетативными признаками): покраснение глаза, слезотечение, затуманенное зрение, радужные круги вокруг света. Так проявляется острый приступ глаукомы, который требует неотложной помощи^[9].
• Posttraumatic onset (боль после травмы): головная боль, появившаяся после удара или падения.
• Pathology of the immune system (нарушения иммунитета): ВИЧ, прием препаратов, подавляющих иммунитет, повышают риск инфекций мозга.
• Painkiller overuse or new drug (чрезмерный прием обезболивающих или новый препарат): боль, появившаяся или усилившаяся на фоне частых таблеток или после начала приема новых лекарств.

SNNOOP10 особенно полезен, когда боль новая или нетипичная. Сами авторы перечня признают, что для многих флажков не хватает крупных исследований, поэтому окончательное решение об обследовании принимает врач после осмотра^[5].

Инсульт как причина головной боли

Одно из самых серьезных состояний, которое может сопровождаться головной болью, это инсульт, острое нарушение кровообращения в мозге. Проще всего распознать его по признакам FAST: перекошенное лицо, слабость в руке, невнятная речь, и тогда пора звонить в скорую^[10].

Основные симптомы инсульта:

• слабость
• онемение одной стороны тела
• нарушение речи или внезапная потеря зрения
• сильная головная боль (бывает не всегда)

Вызывать скорую нужно, даже если симптомы быстро прошли^[10]. Инсульт иногда путают с мигренью или головной болью напряжения. Подсказка в характере симптомов: при инсульте возникает внезапная потеря функций (двигательных, речевых, зрительных), так называемые «минусовые» симптомы.

Аура при мигрени, наоборот, чаще дает «плюсовые» симптомы:

• яркие вспышки света
• искры или зигзаги в поле зрения
• покалывание, которое постепенно «ползет» по руке или лицу
• постепенное развертывание: каждый симптом нарастает в течение нескольких минут и исчезает не позже чем через час^[11]

Чаще всего аура зрительная, реже чувствительная или речевая^[11], поэтому мигрень с аурой иногда трудно отличить от инсульта без обследования. Описан и мигренозный инфаркт: ишемическое поражение мозга, развивающееся во время типичного приступа мигрени с аурой, чаще всего у молодых женщин^[12].

Если головная боль сопровождается слабостью, невнятной речью или онемением, это неотложная ситуация. Вызывайте скорую как можно раньше: чем быстрее начнется лечение, тем больше ткани мозга удастся спасти.

Гипертензивный криз и головная боль

Еще одна ситуация, когда головная боль может быть опасной, это гипертензивный криз. О нем говорят, когда давление превышает 180/120 мм рт. ст. Если при этом появляются боль в груди, одышка, боль в спине, онемение, слабость, нарушения зрения или речи, нужно вызывать скорую, а не ждать, пока давление снизится само^[13]. Без лечения криз может повредить мозг, сердце, почки^[14].

Основные факторы, которые могут спровоцировать криз:

• самовольный отказ от лекарств от гипертензии^[14]
• употребление стимуляторов (в частности кокаина или амфетаминов)^[14]
• эндокринные расстройства
• опухоль надпочечников феохромоцитома, которая выбрасывает в кровь адреналиноподобные гормоны^[15]

Среди типичных симптомов гипертензивного криза:

• тошнота и рвота
• одышка
• ощущение пульсации в голове
• сильная головная боль
• нарушения зрения

При таких симптомах вызывайте скорую. Давление снижают постепенно: в первые часы врачи стремятся снизить его примерно на четверть от исходного уровня^[14]. Резкое снижение давления дома может ухудшить кровоснабжение мозга и других органов.

Головная боль при опухоли мозга

Вопреки распространенному страху, опухоль мозга не является частой причиной головной боли. В исследовании 111 пациентов с опухолями мозга головная боль была лишь у половины (48%), и у 77% из них она напоминала обычную боль напряжения^[16].

Миф: опухолевую боль легко узнать, потому что она всегда сильнее всего утром. На самом деле: «классическая» утренняя боль встречается нечасто. Настораживают другие детали: боль усиливается при наклоне (у 32%), сопровождается тошнотой или рвотой (40%) или неврологическими симптомами^[16].

Сопутствующие симптомы зависят от расположения опухоли, но чаще всего это:

• судороги
• рвота
• двоение в глазах
• нарушения речи
• изменения личности
• спутанность сознания

Если появляется новый тип боли или привычная боль прогрессирует и сопровождается неврологическими проявлениями, нужно обследование. Чаще всего врач назначает МРТ или КТ.

Гигантоклеточный артериит и угарный газ: причины, о которых забывают

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный (височный) артериит представляет собой воспаление крупных артерий, в том числе височных. Он бывает только у людей старше 50 лет, и врач должен заподозрить его у каждого в этом возрасте, кто жалуется на новую головную боль^[8]. Характерные признаки: боль и чувствительность кожи на висках, боль в челюсти при жевании или разговоре, двоение или потеря зрения, усталость, похудение^[17]. Боль в челюсти, которая заставляет останавливаться во время жевания, бывает почти у половины больных^[8].

Главная угроза заключается в слепоте. Поэтому лечение гормональным препаратом преднизолоном начинают сразу, еще до подтверждения диагноза^[17]. Для диагностики делают анализы крови на маркеры воспаления, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ); нормальные показатели делают диагноз маловероятным, но полностью не исключают^[8]. При любых проблемах со зрением нужен осмотр в тот же день^[17].

Отравление угарным газом

Угарный газ (монооксид углерода) не имеет ни цвета, ни запаха. Отравление начинается с головной боли, головокружения, тошноты, слабости и напоминает грипп; симптомы усиливаются в помещении и ослабевают на улице^[18]. Подозревать отравление следует, когда похожие жалобы появляются одновременно у нескольких людей, которые живут или работают вместе^[19]. Опаснее всего для тех, кто спит: они могут не успеть почувствовать симптомы^[20]. В таком случае нужно вывести всех на свежий воздух и вызвать скорую.

Кластерная головная боль: чрезвычайная интенсивность

Кластерная головная боль не угрожает жизни, но многие называют ее самой сильной болью, которую приходилось испытывать. Это жгучая, пронизывающая боль с одной стороны головы, вокруг глаза. Без лечения приступ длится от 15 минут до 3 часов и может повторяться до 8 раз в сутки^[21].

Типичные проявления кластерной головной боли:

• односторонняя боль вокруг глаза
• слезотечение со стороны боли
• заложенность носа
• покраснение глаза
• двигательное беспокойство (человек не может усидеть или улежать на месте)

Обычные таблетки действуют слишком медленно. Приступ часто снимает вдыхание 100% кислорода через маску: в клиническом испытании через 15 минут боли не было после 78% приступов против 20% при вдыхании воздуха^[22]. Отдельно врач подбирает профилактические препараты на период «кластера».

Головная боль, которая не опасна

Большинство повседневных головных болей не угрожает здоровью. Самая распространенная из них, головная боль напряжения, в некоторых популяциях встречается более чем у 70% людей^[2]. Она развивается постепенно и ощущается как давление, будто голову стягивает тугой обруч^[23]. После сна или отдыха обычно проходит.

Типичные факторы, вызывающие головную боль напряжения^[23][3]:

• стресс и недосыпание
• долгая работа за компьютером, переутомление глаз
• обезвоживание или избыток кофе
• неправильная осанка
• напряжение мышц шеи и плечевого пояса

Часто достаточно выпить воды, поесть, размяться, выйти на свежий воздух. Если этого мало, можно принять парацетамол или ибупрофен. Беременным первым выбором является парацетамол, а ибупрофен не рекомендован^[23]. Обезболивающие не стоит пить слишком часто, чтобы не спровоцировать боль от их чрезмерного приема.

Аллергия и головная боль

Аллергия может сопровождаться головной болью, особенно когда отекает слизистая носа и пазух. Типичные симптомы:

• заложенность носа
• зуд в носу или глазах
• ощущение давления во лбу или вокруг глаз
• боль в области лица

Такую боль часто называют синусовой. Однако в исследовании 100 человек, которые сами считали свою боль синусовой, у большинства выявили мигрень, а настоящую боль из-за воспаления пазух лишь у 3%^[4]. В пользу аллергического ринита говорят другие проявления:

• частое чихание
• слезотечение
• насморк
• зуд в горле

Подтвердить аллергию поможет аллерголог: он может назначить кожные аллергопробы или анализ крови на специфические IgE. Если аллергия подтверждена, уменьшить симптомы помогают избегание аллергена (пыльцы, клещей домашней пыли, шерсти животных) и противоаллергические препараты.

Мигрень: сложная боль с системными проявлениями

Приступ мигрени длится от 4 часов до 3 суток: боль часто односторонняя и пульсирующая, усиливается от обычной активности, сопровождается тошнотой или чувствительностью к свету и звукам^[24]. Миф: шоколад провоцирует приступы. На самом деле: тяга к шоколаду бывает ранним признаком (продромом) уже начавшегося приступа, а в провокационных исследованиях шоколад вызывал приступы не чаще плацебо^[25].

Курение и головная боль

В японском опросе 23 228 человек те, кто курит сигареты, имели примерно в 1,7 раза более высокие шансы жаловаться на частую головную боль, чем никогда не курившие; у бывших курильщиков эта связь тоже сохранялась^[26].

Головная боль из-за чрезмерного употребления лекарств

Частый прием обезболивающих может привести к головной боли от чрезмерного приема лекарств (медикаментозно-индуцированной головной боли) (по-английски rebound headache, «рикошетная» боль). Диагноз ставят, когда голова болит 15 и более дней в месяц дольше 3 месяцев у человека, у которого уже была головная боль и который регулярно принимает лекарства от нее^[27]. Порог чрезмерного приема зависит от препарата:

• парацетамол: 15 и более дней в месяц^[28]
• ибупрофен и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные средства): 15 и более дней в месяц^[28]
• опиоидные анальгетики и комбинированные обезболивающие: 10 и более дней в месяц^[27]
• триптаны (лекарства от приступа мигрени): 10 и более дней в месяц^[29]

Боль уже не проходит полностью и возвращается через несколько часов или на следующий день. Человек пьет новую таблетку, и круг замыкается. По данным ВОЗ, это самая частая вторичная головная боль: в некоторых популяциях она поражает до 5% людей^[2].

Лечение начинается с объяснения, как возникает этот круг. Простые обезболивающие, НПВП и триптаны обычно можно прекратить сразу или резко ограничить, а опиоиды, барбитураты и успокоительные после длительного приема отменяют постепенно, под наблюдением врача^[30]. Пережить переходный период помогают:

• физическая активность умеренной интенсивности
• массаж и техники релаксации
• методы биологической обратной связи и работа с психологом^[30]
• профилактическое лечение препаратами с доказанной эффективностью^[30]

Коротко: если таблетки от головы приходится пить больше 2–3 дней в неделю, пора обсудить с врачом профилактическое лечение. Более сильное обезболивающее только раскрутит этот круг.

Кофеин и головная боль

Кофеин в дозе 100 мг и больше немного усиливает действие парацетамола или ибупрофена: хорошее обезболивание получают на 5–10% больше людей^[31]. В то же время у тех, кто ежедневно употребляет более 200 мг кофеина дольше двух недель, резкий отказ может в течение суток вызвать головную боль, которая проходит сама в течение недели^[32], поэтому кофе лучше сокращать постепенно.