Черный ноготь на ноге: 6 причин, которые стоит знать

Ногти на ногах растут медленно: по измерениям у молодых здоровых взрослых, в среднем 1,62 мм в месяц^[1]. Поэтому темный след от удара «едет» к краю пальца месяцами, и именно это движение служит лучшей домашней подсказкой. Кровоизлияние под ногтем с ростом пластины постепенно смещается вперед^[2], а полоса, которая держится у основания ногтя или расширяется, требует осмотра. Чаще всего за черным ногтем стоит обычный удар или тесная обувь, но причин по меньшей мере шесть, и они очень разные: одни проходят сами, другие требуют лечения без промедления.

1. Травма или повторяющееся давление

Самой распространенной причиной черного ногтя является подногтевая гематома, скопление крови между ногтевой пластиной и ногтевым ложем. Она возникает после удара, защемления или раздавливания пальца, а также от повторяющегося давления, например из-за тесной обуви^[3]. Даже легкое, но регулярное давление на ноготь постепенно накапливает микротравмы, и в итоге под пластиной появляется кровоизлияние.

Особенно уязвимы люди, которые много ходят или бегают. Когда стопа с каждым шагом скользит вперед в обуви, пальцы раз за разом ударяются о носок. Так появляется так называемый «палец бегуна»: чаще всего он поражает большой палец, а также встречается у тех, кто играет в футбол или теннис^[4]. Риск растет, когда в обуви мало места для пальцев, ногти длинные, а трасса идет вниз по склону.

Кровь под ногтем со временем темнеет и становится темно-фиолетовым, сине-черным или почти черным пятном^[3]. Иногда вместо этого появляются тонкие темные продольные штрихи, осколочные кровоизлияния: крошечные кровоизлияния из мелких сосудов ногтевого ложа, похожие на занозы под пластиной. Часто их вызывает травма, но иногда они бывают признаком инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца), особенно если есть лихорадка и шум в сердце^[5].

Поврежденный ноготь может болеть сразу, и эта боль бывает сильной и пульсирующей^[3]. Со временем пораженная часть ногтя может утолщаться, трескаться или отслаиваться от ложа. Если ногтевой матрикс (ростковая зона у основания ногтя) остался неповрежденным, новый ноготь вырастет полностью. Если же повреждено именно основание, форма ногтя может измениться навсегда.

Небольшие гематомы обычно проходят сами: боль слабеет за несколько дней, а потемневшая часть постепенно отрастает. Ногтю на ноге для этого нужны месяцы^[4]. Медицинская помощь нужна, если боль усиливается, есть глубокая рана или подозрение на перелом пальца^[3].

2. Грибковая инфекция

Грибковая инфекция ногтя (онихомикоз) является еще одной частой причиной изменения цвета ногтевой пластины. Обычно она начинается с пожелтения, но в отдельных случаях ноготь буреет или чернеет. Такое потемнение называют грибковой меланонихией. Его вызывают прежде всего грибы, которые сами вырабатывают темный пигмент, а также обычный возбудитель онихомикоза Trichophyton rubrum: в систематическом обзоре 133 случаев он обнаружился в 55%, а темный плесневый гриб Neoscytalidium dimidiatum в 8%^[6]. Предрасполагающими факторами там названы травмы ногтя и работа или занятия на открытом воздухе^[6].

Главные «виновники» онихомикоза в целом это дерматофиты, грибы, которые питаются кератином; реже болезнь вызывают дрожжевые и плесневые грибы^[7]. Через небольшую трещину в коже или микроповреждение возле ногтя грибок легко проникает внутрь. Внешний вид меняется постепенно: поверхность становится тусклой и грубее, появляются расслоения, а цвет темнеет. Грибковое пятно чаще занимает край ногтя и имеет вид треугольника, обращенного вершиной к основанию, с крошками и чешуйками под пластиной; эти признаки помогают отличить его от меланомы^[8].

Существует несколько факторов, которые делают развитие грибка более вероятным:

• Постоянная влажность стоп: например, из-за повышенной потливости или ношения закрытой обуви в течение всего дня.
• Микротравмы кожи вокруг ногтя: порезы, заусенцы, раздражение от обрезания кутикулы.
• Сопутствующие болезни: например сахарный диабет, нарушения кровообращения или ослабленный иммунитет.

В отличие от гематомы, грибок не вызывает внезапной боли. Зато постепенная деформация, утолщение, ломкость и растрескивание ногтя со временем становятся все заметнее. Без лечения инфекция может распространиться на другие ногти или кожу стопы. Иногда ноготь поражается настолько, что частично или полностью отслаивается.

Читайте:

4 типа грибка ногтей: чем отличаются и как их распознать

Типы грибка ногтей различаются тем, какую часть ногтя поражает гриб и какой именно гриб это делает. Как выгля...

3. Врастание ногтя

Вросший ноготь появляется, когда край пластины врастает в мягкие ткани пальца. Чаще всего это большой палец ноги: кожа сбоку от ногтя болит, краснеет, отекает, может кровить, а при инфекции появляется белый или желтый гной^[9]. Такое воспаление валика возле ногтя называют паронихией.

Сам ноготь при врастании темнеет редко. Темное пятно появляется скорее тогда, когда от постоянного раздражения тканей и микротравм лопаются мелкие сосуды: кровь собирается под краем ногтя или смешивается с гноем.

Врастание часто вызывает неправильная стрижка ногтей, когда их обрезают слишком коротко или срезают уголки. Давят на кожу возле ногтя и тесные обувь, носки или колготки, а потные стопы делают кожу мягкой, и ноготь легче ее прокалывает. Имеет значение и форма пластины: сильно изогнутые или веерообразные ногти чаще врезаются в кожу^[9].

4. Нарушения в организме

Иногда потемневший ноготь является внешним проявлением внутренних расстройств. Если ноготь темнеет без очевидной причины (удара, давления или грибка), стоит подумать о системных факторах. Болезни, которые нарушают кровообращение, питание тканей или обмен веществ, могут менять цвет, форму и рост ногтей^[10].

Системные заболевания

Сахарный диабет, хроническая болезнь почек, болезни сердца и сосудов, псориаз и даже анемия способны менять вид ногтей. Чаще всего ногти при этом желтеют или буреют, а ложкообразные вогнутые ногти подсказывают врачу проверить железо^[5]. Темное или черное пятно встречается реже, прежде всего когда нарушен кровоток в ногах.

Когда к пальцам поступает меньше крови, ткани недополучают кислород и питательные вещества. Здесь важна граница: если вместе с ногтем темнеет кожа пальца, палец холодный, немеет или на нем появляются язвы с неприятным запахом, это может быть гангрена (омертвение тканей). Самый высокий риск у людей с диабетом, атеросклерозом артерий ног и у курильщиков, и такое состояние требует неотложной помощи^[11]. Поэтому при диабете к любому темному участку на стопе относятся серьезно: это часть профилактики диабетической стопы.

Дефицит витамина B12

Недостаток витамина B12 известен усталостью, бледностью и нарушением чувствительности, но бывает виден и на коже. Самым частым кожным признаком дефицита является гиперпигментация, то есть потемнение кожи, а также изменения волос и ногтей^[12]. Ногти могут темнеть равномерно или покрываться темными полосами, вероятно, из-за избыточной выработки пигмента меланина.

После устранения дефицита цвет кожи и ногтей обычно возвращается к норме^[13]. Для этого нужно стабильно нормализовать уровень B12 в крови, а это не всегда удается только изменением питания: иногда нужны инъекции или таблетки витамина. Такие изменения не сопровождаются болью или деформацией и часто затрагивают сразу несколько ногтей, чем отличаются от грибка или травмы.

5. Меланома

Подногтевая меланома относится к самым редким, но и самым опасным причинам черного ногтя. Это один из видов рака кожи, злокачественная опухоль, которая начинается в ногтевом матриксе, под пластиной. У людей со светлой кожей на нее приходится до 3% всех меланом, а у людей с темной кожей до 30%^[2]. Чаще всего она поражает большой палец ноги или руки: на них вместе приходится 75–90% случаев^[2]. В начале ее легко спутать с обычной гематомой, грибком или доброкачественной пигментной полосой.

Примерно в 65% случаев она начинается как темная продольная полоса на одном ногте, от основания до свободного края^[2]. Сначала это может быть тонкая линия, но со временем она расширяется, чаще всего у основания, имеет неровные края и неоднородный цвет, от темно-коричневого до угольно-черного. В отличие от синяка, эта полоса держится у основания и вместе с ростом ногтя к краю не «уезжает».

Иногда пигмент переходит с ногтя на кожу вокруг него. Это симптом Гетчинсона, один из самых тревожных признаков^[2]. Также может появиться узелок под ногтем, ноготь может отслаиваться или расщепляться посередине^[14].

Признаки, которые должны насторожить и требуют обязательной проверки:

• Темная продольная полоса, которая постепенно расширяется, особенно шире 3 мм^[2]
• Пигментация выходит за пределы ногтя
• Неровные края и неоднородная окраска пятна
• Отсутствие травмы или другой очевидной причины
• Ногтевая пластина деформируется или приподнимается
• Пятно не смещается к краю в течение нескольких месяцев
• Появление узелка или уплотнения под ногтем

Врачи учитывают и возраст: чаще всего подногтевую меланому выявляют в 50–70 лет, а риск повышает меланома у родственников^[2]. Диагноз подтверждают только биопсией. Прогноз подногтевой меланомы в среднем хуже, чем меланомы кожи, главным образом из-за позднего выявления; на той же стадии шансы схожи^[2].

Коротко: след от удара появляется после травмы, болит и с ростом ногтя ползет к краю. Полоса, которая появилась без причины, стоит у основания, расширяется или окрашивает кожу рядом, требует осмотра дерматолога.

6. Побочное действие лекарств

Потемнение ногтей до коричневого или черного цвета иногда бывает реакцией на лечение, без всякой болезни. Некоторые препараты влияют на матрикс, ложе ногтя или мелкие сосуды пальцев, и на ногтях появляются темные полосы, пятна или сплошное потемнение^[15].

Аллергией в классическом понимании это не является: речь идет о побочном действии препарата. Изменения от лекарств обычно затрагивают несколько или все двадцать ногтей и появляются во временной связи с приемом препарата^[15]. Чаще всего они не болят и не связаны с травмой или инфекцией.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать потемнение ногтей, относятся^[15]:

• Противоопухолевые препараты (химиотерапия): прежде всего таксаны, которые действуют на деление клеток, в том числе в ростковой зоне ногтя
• Антибиотики тетрациклинового ряда и зидовудин: зидовудин относится к противовирусным средствам для лечения ВИЧ-инфекции; потемнение ногтей является его известным побочным эффектом, безвредным и обратимым^[16]
• Ретиноиды: синтетические производные витамина A, которые применяют в дерматологии
• Псоралены: светочувствительные средства, которые вместе с ультрафиолетом применяют для лечения псориаза и других дерматозов
• Гидроксихлорохин: противомалярийный препарат, который применяют при красной волчанке и других аутоиммунных болезнях. Пигментация от него появляется обычно через годы лечения, а ногти она затрагивает редко: в одном исследовании 41 пациента, принимавших препарат более полугода, пигментацию ногтей нашли у одного^[17]

Если изменение цвета ногтей возникло после начала лечения и усиливается, скажите об этом врачу, но не отменяйте препарат самостоятельно. Чаще всего такая пигментация проходит после отмены или окончания курса, хотя иногда сохраняется дольше^[15].

Осложнения

Не каждый черный ноготь требует лечения, но иногда игнорирование проблемы имеет долгосрочные последствия. Если причина не выяснена или лечение откладывают, осложнения могут затронуть и ногтевую пластину, и ткани вокруг.

Самые частые риски, которые могут возникнуть при бездействии:

• Деформация ногтя: после травмы или грибка новая пластина может вырасти неровной, утолщенной или волнистой.
• Длительное отслоение ногтя: особенно если поврежден матрикс или воспаление стало хроническим.
• Распространение инфекции: грибок может перейти на другие ногти или кожу стоп, а бактериальная инфекция вызвать нагноение.
• Прогрессирование меланомы: если процесс злокачественный, промедление с лечением дает раковым клеткам время распространиться за пределы ногтя.

Особенно внимательными должны быть люди с сахарным диабетом и нарушениями кровообращения: даже незначительное повреждение ногтя у них может медленно заживать или перейти в глубокое поражение тканей.

Как устанавливают причину

Чтобы выяснить, почему потемнел ноготь, одного осмотра часто мало. Врач расспросит о травмах, обуви и нагрузке на стопы, сопутствующих болезнях и лекарствах, которые вы принимаете. Полезно заранее снять лак, чтобы врач видел весь ноготь^[2]. Дальше при необходимости назначают исследования.

Анализ на грибковую инфекцию

Если есть подозрение на грибок, врач берет соскоб или обрезок ногтя для микроскопии или посева. Подтвердить грибок анализом советуют до начала любого противогрибкового лечения^[18]: так можно определить тип возбудителя, подобрать лечение и не лечить месяцами то, что грибком не является.

Биопсия при подозрении на меланому

Сначала дерматолог рассматривает ноготь через дерматоскоп (увеличительный прибор с подсветкой); такой осмотр ногтя называют онихоскопией. Вместе с исследованием обрезка ногтя он иногда позволяет обойтись без биопсии или точнее ее спланировать^[19]. Если же есть признаки подногтевой меланомы, например полоса с нечеткими краями, пигмент на коже или деформация ногтя, делают биопсию: часть ткани из ногтевого матрикса исследуют под микроскопом. Золотым стандартом, чтобы подтвердить или исключить рак, является именно такое иссечение участка матрикса^[19].

Как лечат черный ноготь

Лечение зависит от того, что вызвало потемнение. Если ноготь почернел после удара и не болит, вмешательство чаще всего не нужно: пластина со временем отрастет. Но боль, деформация, инфекция или подозрение на меланому требуют конкретных решений.

Травматическая гематома

Небольшую гематому без сильной боли обычно просто наблюдают, а в первые часы прикладывают завернутый в ткань лед^[3]. Если кровь сильно давит и боль нарастает, врач делает трепанацию ногтя: маленькое отверстие в пластине, через которое выходит кровь и исчезает давление. Ее рекомендуют для свежих гематом, возникших не более 48 часов назад^[20]. Сама пластина нервов не имеет, поэтому процедура почти не болит; обезболивающий укол в палец часто болезненнее ее^[20]. Самостоятельно прокалывать ноготь дома нельзя^[3].

Раньше считалось, что при гематоме больше половины ногтя пластину нужно снимать и зашивать ложе. Теперь предпочтение отдают трепанации: в исследовании 53 пальцев у детей результат не отличался от операции независимо от размера гематомы или наличия перелома, а расходы были вчетверо меньше^[21]. Снимать ноготь приходится, когда он оторван или разорвано само ногтевое ложе^[22].

Грибковая инфекция

Для лечения онихомикоза применяют местные и системные противогрибковые средства. Местные подходят при легком и умеренном поражении и безопаснее, а таблетки назначают при умеренном и тяжелом, потому что они чаще излечивают^[18]. Курс таблеток обычно длится около трех месяцев, но до полного выздоровления проходит от полугода до года, пока не отрастет здоровая пластина^[23].

К местным средствам относятся^[18]:

• Циклопирокс: противогрибковый лак, который наносят на ноготь ежедневно;
• Аморолфин: противогрибковый лак для ногтей;
• Эфинаконазол: раствор для нанесения на ноготь;
• Таваборол: раствор, который проникает сквозь ногтевую пластину и действует на клетки грибка.

Эфинаконазол и таваборол зарегистрированы не во всех странах. В целом местные средства в одиночку излечивают грибок ногтей на ногах нечасто^[23].

Системные препараты, которые принимают внутрь:

• Тербинафин: препарат первого выбора при дерматофитах. В Кокрейновском обзоре 48 исследований с 10 200 участниками он был, вероятно, эффективнее азолов при схожей частоте побочных эффектов^[24];
• Итраконазол: может применяться непрерывно или пульс-терапией;
• Флуконазол: действует против дрожжеподобных грибов и при онихомикозе часто применяется вне официальных показаний^[18];
• Гризеофульвин: применяют редко, потому что он менее эффективен, чем тербинафин, и имеет больше побочных эффектов^[23].

Бактериальные и дрожжевые инфекции

Если подтверждено бактериальное или дрожжевое поражение, врач может назначить антисептики, антибактериальные мази или лекарства внутрь, в зависимости от глубины и распространения инфекции.

Подногтевая меланома

Основное лечение хирургическое. Объем операции зависит от толщины опухоли: при ранней меланоме, которая еще не проросла глубоко, иногда удается иссечь только ногтевой аппарат и сохранить палец, а при более глубокой удаляют часть пальца так, чтобы сохранить как можно больше функции^[2]. Если толщина опухоли 0,8 мм и больше, исследуют ближайший (сторожевой) лимфатический узел. Дальнейшее лечение, в том числе иммунотерапию, определяет онколог по результатам биопсии^[2].

Профилактика

Внезапную травму не всегда можно предвидеть. Но чаще всего черный ноготь является следствием вполне предсказуемых ситуаций: от тесной обуви до влажных ног. Несколько простых привычек заметно снижают риск.

Вот что действительно помогает сохранить ногти здоровыми:

• Носите удобную обувь: пальцы не должны упираться в носок, особенно во время бега или долгой ходьбы. Для бега нужны кроссовки с запасом места для пальцев, но без скольжения стопы; если нога ездит, перешнуруйте их^[4].
• Регулярно мойте и тщательно высушивайте стопы: влага является идеальной средой для грибков. Носки, отводящие влагу, тоже помогают^[4].
• Избегайте открытой обуви в рискованных условиях: в частности во время работы с тяжелыми предметами или в давке общественного транспорта.
• Используйте солнцезащитный крем: если планируете ходить босиком на солнце, кожа стоп тоже нуждается в защите. Миф: крем защищает и от меланомы под ногтем. На самом деле: подногтевая меланома, судя по данным, не связана с солнцем^[2], поэтому от нее защищает только внимание к изменениям ногтя.
• Стригите ногти прямо и не слишком коротко: не закругляйте уголки, чтобы избежать врастания^[9]. Короткие ногти реже ударяются о носок обуви^[4].
• Контролируйте хронические заболевания: особенно диабет и проблемы с кровообращением, которые влияют на состояние тканей.

Большинство этих шагов быстро становятся привычкой и не требуют ни времени, ни затрат.

Когда обращаться к врачу

Не каждый черный ноготь требует медицинского вмешательства. Если вы точно знаете, что это следствие легкого удара, боль проходит, а пятно небольшое, достаточно наблюдать и время от времени фотографировать ноготь, чтобы видеть, смещается ли пятно. Но в некоторых ситуациях визит к врачу не стоит откладывать.

В таких случаях нужна профессиональная оценка:

• Интенсивная или нарастающая боль
• Почернение возникло постепенно, без травмы
• Изменение цвета охватывает больше половины ногтя
• Темное пятно выходит за пределы ногтевой пластины
• Под ногтем ощущается уплотнение или появился нарост
• Есть признаки инфекции: покраснение, отек, выделения, неприятный запах
• У вас есть сопутствующие заболевания: сахарный диабет, проблемы с сосудами или иммунитетом
• Темнеет кожа самого пальца, он холодный или немеет: это повод обратиться за неотложной помощью^[11]

Такие симптомы не означают автоматически чего-то угрожающего, но требуют, чтобы врач подтвердил или исключил серьезный диагноз. Если сомневаетесь, покажите ноготь дерматологу или врачу, который лечит ваше основное заболевание.