За жизнь язва стопы появляется у каждого третьего-пятого больного сахарным диабетом: оценки колеблются от 19 до 34%[1]. После заживления рана часто возвращается. Примерно у 40% людей язва открывается снова в течение года, а за пять лет таких уже 65%[1]. Поэтому врачи говорят о «ремиссии» язвы, а не о выздоровлении.

Когда уровень глюкозы в крови годами держится выше нормы, он постепенно повреждает мелкие сосуды и нервные окончания. Стопа хуже чувствует боль и температуру, а ткани получают меньше крови. Из-за этого ноги становятся уязвимыми для травм, инфекций и хронических ран, которые долго не заживают.

Диабетическое поражение стоп

Диабетическое поражение стоп (синдром диабетической стопы) охватывает целый спектр состояний, которые возникают из-за длительного воздействия высокого уровня сахара в крови. Вначале изменения часто остаются незамеченными, потому что повреждение нервов (диабетическая нейропатия) обычно начинается с легкого онемения или дискомфорта. Вторая причина заключается в сужении артерий ног, или заболевании периферических артерий: ткани получают меньше кислорода и питательных веществ. Примерно половина людей с диабетической язвой стопы имеет такую болезнь артерий[2]. Все это мешает заживлению даже мелкой ранки.

Диабетическую стопу часто сравнивают со «снежным комом». Незаметный волдырь или микротрещина могут быстро инфицироваться. Дальше инфекция уходит вглубь, захватывая мягкие ткани и даже кости. Без надлежащего лечения это заканчивается гангреной и ампутацией. Поэтому регулярные осмотры стоп и правильный уход за ними защищают от самых тяжелых последствий.

Основные типы диабетического поражения стоп

У людей с диабетом фактически любой дефект кожи или ногтя на стопе рискует перерасти в более масштабную проблему. Чаще всего все «стартует» с таких внешне небольших изменений:

  • Трещины и сухость кожи. Нейропатия нарушает потоотделение, поэтому кожа стопы пересыхает и трескается. Сухость и зуд кожи вообще часто сопровождают диабет 2 типа.
  • Мозоли и натоптыши. Длительное давление или трение в одном месте стопы утолщают кожу. У здоровых людей это почти безопасно, а у человека с диабетом под мозолью может образоваться кровоизлияние, а затем язва.
  • Грибковые поражения. Грибок между пальцами (микоз стоп, «стопа атлета») или грибок ногтей развиваются активнее на фоне диабета. Трещины между пальцами становятся входными воротами для бактерий.
  • Вросшие ногти. Неправильная стрижка или тесная обувь повышают риск, что край ногтя врежется в кожу, вызывая боль, воспаление и вторичную инфекцию.
  • Деформации пальцев (молоткообразные пальцы, бурситы, «косточки»). Они меняют распределение нагрузки на стопу, и в местах наибольшего давления появляются раны.

Главная опасность кроется в последствиях этих состояний. Мозоль или небольшая трещина способны перерасти в открытую рану (язву), а грибковые трещины открывают путь бактериям в более глубокие ткани, где лечение сложнее и дольше.

Реклама

Диабетическая язва стопы как отдельное осложнение

Диабетическая язва стопы представляет собой открытую рану, которая обычно появляется на участках, испытывающих чрезмерное давление или трение: на подушечке стопы, пятке, кончиках и тыльной поверхности пальцев. Риск ее появления в течение жизни составляет 19–34%[1]. Вначале язва может выглядеть как небольшое покраснение или ранка, которая долго не заживает, но со временем она углубляется и может дойти до кости.

Главная угроза диабетических язв состоит в инфицировании. Самый частый возбудитель инфекции диабетической стопы в мире, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); в метаанализе 112 исследований примерно 18% его штаммов были устойчивы к метициллину (MRSA)[3]. Поверхностные инфекции вызывают преимущественно стафилококки и стрептококки, поэтому именно на них направляют первые антибиотики[4]. В хронических и глубоких ранах, особенно после предыдущих курсов антибиотиков, к ним присоединяются синегнойная палочка, кишечная палочка и другие бактерии[3]. Когда инфекция доходит до кости, развивается остеомиелит (гнойное воспаление кости). В тяжелых случаях врачи прибегают к операции и даже ампутации, чтобы не допустить заражения крови (сепсиса).

Раннее и комплексное лечение существенно снижает риск таких последствий.

Симптомы и ключевые проявления диабетической стопы

Симптомы зависят от типа поражения и его стадии. Насторожить должны такие признаки:

  • Онемение, покалывание и жжение. Это классические признаки нейропатии, когда нервные окончания плохо передают сигналы.
  • Боль при ходьбе или прикосновении. Если боль в стопе сопровождается покраснением и отеком, это говорит о воспалении. При этом при нейропатии даже глубокая рана может совсем не болеть.
  • Сухие и потрескавшиеся участки. Чрезмерная сухость переходит в глубокие трещины, которые легко инфицируются.
  • Изменение цвета кожи. При плохом кровообращении ноги холодные на ощупь, бледные или синюшные. Резкое покраснение или потемнение кожи нередко сигнализирует об инфекции.
  • Медленное заживление ран. Даже незначительный порез или волдырь долго не заживает, мокнет или кровит.

При появлении любого из этих признаков следует как можно скорее обратиться к специалисту. Самолечение или ожидание «само пройдет» ведут к язвам, абсцессам и более тяжелым осложнениям.

Потенциальные осложнения

Гангрена

Гангрена означает отмирание тканей, к которым полностью или почти полностью перестает поступать кровь. У людей с диабетом риск гангрены выше из-за поражения сосудов и нервов. К ней может привести и инфицированная язва, которую не лечат должным образом.

Симптомы гангрены:

  • Изменения цвета кожи: от красного или коричневого вплоть до черного.
  • Неприятный запах.
  • Сильная боль или полная потеря чувствительности.
  • Пониженная температура кожи на пораженном участке по сравнению со здоровым.

Рана или почернение на стопе вместе с лихорадкой, ознобом, учащенным сердцебиением (тахикардией) или быстро распространяющимся покраснением говорят о тяжелой инфекции с угрозой для конечности и жизни[4]. Это повод для неотложной помощи в тот же день: такие состояния часто требуют срочной операции.

Синдром Шарко

Синдром Шарко (диабетическая нейроостеоартропатия) является редким, но очень опасным поражением костей и суставов стопы, которое развивается преимущественно на фоне диабетической нейропатии. Человек не чувствует микропереломов и перегрузки суставов, поэтому продолжает ходить на поврежденную стопу. Воспаление продолжается, кости и суставы разрушаются дальше.

В результате стопа деформируется:

  • Кости «проседают»
  • Суставы смещаются
  • Форма стопы меняется
  • Появляются трудности при ходьбе.

Если синдром Шарко не распознать на ранней стадии, последствия могут быть необратимыми и требовать сложных операций.

Ранние признаки синдрома Шарко:

  • Повышение температуры кожи стопы.
  • Локализованное покраснение.
  • Отек.
  • Ощущение тепла: одна стопа кажется намного горячее другой.

Горячая, красная, отечная стопа без какой-либо раны у человека с диабетом и нейропатией должна прежде всего наводить на мысль об активном синдроме Шарко[5]. Чаще всего его ошибочно принимают за инфекционное воспаление кожи и подкожной клетчатки (целлюлит), и время для лечения теряется[6]. Поэтому не ходите на такую стопу и покажитесь врачу в тот же день. Лечение заключается в иммобилизации: стопу разгружают несъемной повязкой или ортезом до колена, и начинать его советуют как можно раньше[5]. Если рентген в первые недели нормальный, диагноз уточняют с помощью МРТ[5].

Коротко: горячая и отечная стопа без раны при диабете может оказаться синдромом Шарко. Каждый шаг на ней добавляет разрушения костей, поэтому стопу разгружают и показывают врачу в тот же день.

Реклама

Основные причины и факторы риска

Два главных механизма диабетического поражения стоп: диабетическая нейропатия и нарушение кровообращения (заболевание периферических артерий). Длительное воздействие высокой концентрации глюкозы повреждает мелкие кровеносные сосуды и нервные волокна. Вследствие этого:

  • Снижается чувствительность стоп. Человек может не заметить небольшого пореза, мозоли или ожога.
  • Ухудшается иммунный ответ. Инфекция прогрессирует быстрее, а организм медленнее на нее реагирует.
  • Нарушается кровоснабжение тканей. Без должного кровотока раны не получают достаточно кислорода и питательных веществ для заживления.

Помимо основных механизмов, вероятность поражений стоп увеличивают дополнительные факторы риска:

  • Ношение тесной и неудобной обуви. Она провоцирует мозоли, вросшие ногти и натирание кожи.
  • Недостаточный уход за стопами. Например, неправильная стрижка ногтей или запущенные трещины.
  • Курение. Оно сужает сосуды и ухудшает кровообращение в ногах.
  • Избыточный вес. Дополнительная нагрузка на стопы повышает риск травм и деформаций.
  • Малоподвижный образ жизни. Недостаток движения ухудшает кровообращение и силу мышц стопы. Рекомендации IWGDF считают безопасным для людей с низким и умеренным риском добавить около 1000 шагов в день, а упражнения для стопы и голени советуют делать, желательно под наблюдением специалиста[7].

Хороший контроль сахара действительно защищает нервы. В классическом исследовании DCCT интенсивный контроль сахара у людей с диабетом 1 типа, с заметно более низким гликированным гемоглобином (HbA1c), снизил риск клинической нейропатии на 60%[8].

Диагностика и методы обследования

Для выявления диабетического поражения стоп врачи используют несколько подходов в зависимости от предполагаемой проблемы. Обычно диагностика начинается с клинического осмотра:

  • Оценивают состояние кожи и форму стопы.
  • Проверяют пульс на артериях стопы.
  • Сравнивают температуру и цвет кожи обеих стоп.

Чтобы оценить поражение нервов и чувствительность, врачи применяют простые тесты:

  • Монофиламент-тест. К разным точкам стопы прикладывают тонкую нейлоновую леску, чтобы выяснить, чувствует ли человек прикосновение. Так выявляют потерю защитной чувствительности.
  • Тест камертоном. Проверяет вибрационную чувствительность, которая при диабетической нейропатии страдает одной из первых.
  • Термическое обследование. Проверяет способность чувствовать тепло и холод, еще один показатель состояния нервных окончаний.

Для диагностики глубоких поражений и структурных изменений в стопе применяют инструментальные методы:

  • Рентгенография позволяет выявить признаки остеомиелита или разрушения костей при синдроме Шарко.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает детально оценить мягкие ткани, распространенность инфекции и ранние изменения костей, которых еще не видно на рентгене.

Если есть подозрение на инфекцию, проводят:

  • Бактериологический посев со дна раны или кусочка ткани, чтобы определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
  • Биопсию тканей или кости в сложных случаях, в частности для подтверждения остеомиелита.

Для оценки кровообращения в ногах применяют:

  • Допплерографию, ультразвуковое исследование, которое показывает проходимость сосудов и характер кровотока в артериях стопы.
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Сравнивают давление на лодыжке и на плече. Нормой считают 0,9–1,3, а значения ниже 0,9 или выше 1,3 указывают на поражение артерий[4]. При диабете артерии голени часто кальцинируются и плохо сжимаются манжетой, поэтому ЛПИ бывает ложно нормальным или завышенным либо вообще не измеряется примерно у 30% людей с язвами[9].
  • Давление на пальцах стопы и пальце-плечевой индекс. Артерии пальцев кальцинируются реже, поэтому этот показатель надежнее; индекс ниже 0,7 считают признаком поражения артерий[4].

Комплексная диагностика позволяет вовремя выявить проблему, подобрать лечение и предотвратить гангрену или ампутацию.

Лечение и рекомендации

Общие принципы

Лечение диабетического поражения стоп требует комплексного подхода и тщательного контроля уровня глюкозы в крови. Чем лучше компенсирован диабет, тем быстрее восстанавливаются ткани и тем лучше организм противостоит инфекции. В зависимости от тяжести поражения к лечению привлекают эндокринологов, подологов, хирургов, сосудистых хирургов и ортопедов. Главная задача заключается в том, чтобы сохранить стопу и ее функцию и одновременно остановить инфекцию.

Консервативное лечение

Для поверхностных поражений часто хватает консервативных мер:

  • Очищение и обработка ран. Рану промывают и закрывают повязками, поддерживающими влажную среду (гидрогелевыми, гидроколлоидными).
  • Дебридмент. Удаляют отмершие ткани и мозолистые наслоения вокруг раны, которые мешают заживлению.
  • Антибиотики. Их назначают только при признаках инфекции (пероральные или внутривенные) с учетом чувствительности возбудителей. При легкой поверхностной инфекции первые препараты направляют против стафилококков и стрептококков[4].
  • Разгрузка (offloading). Рана не заживет, пока на нее давят при ходьбе. Стандартом для нейропатической язвы подошвы является несъемная повязка до колена: тотальная контактная гипсовая повязка (total contact cast) или съемный ортез-«ботинок» до колена, который фиксируют так, чтобы его нельзя было снять[10]. В метаанализе рандомизированных исследований такие несъемные устройства заживляли язвы чаще других способов разгрузки[11]. Костыли и ортопедическую обувь используют, когда несъемная повязка невозможна.
  • Местные средства. Увлажняющие кремы применяют для сухой кожи вокруг, но не в межпальцевых промежутках и не на саму рану.

Хирургические методы

В сложных случаях (глубокая рана, гнойные осложнения, остеомиелит) нужна операция: иссечение отмерших тканей и вскрытие и очищение гнойных полостей. Если причиной являются суженные артерии, сосудистые хирурги восстанавливают кровоток с помощью ангиопластики или шунтирования[2].

Если инфекцию не удается остановить, врачи прибегают к частичной или полной ампутации, чтобы спасти жизнь и предотвратить сепсис. Своевременное выявление язв и надлежащая терапия существенно снижают вероятность такого исхода.

Профилактика

Профилактика диабетического поражения стоп складывается из ежедневного ухода за ногами, стабильного уровня сахара и регулярных осмотров. В нее входят:

  • Ежедневный самостоятельный осмотр. Ищите ранки, трещины, покраснения, потертости, волдыри и изменения цвета. Осматривайте и пространство между пальцами, а подошву можно рассмотреть в зеркале[12].
  • Правильная обувь. Выбирайте обувь без жестких швов внутри, с достаточным местом для пальцев, и всегда носите ее с носками. Тесная, узкая или неудобная обувь прямо ведет к мозолям и вросшим ногтям.
  • Никакой ходьбы босиком. Даже дома не ходите босиком, в одних носках или в тонких тапочках[4]. Без чувствительности человек может не заметить, что наступил на занозу или острую игрушку.
  • Осторожная стрижка ногтей. Стригите их прямо, не закругляя углы. При необходимости обращайтесь к подологу, особенно если ногти утолщены или имеют признаки грибка.
  • Безопасная температура. Не грейте ноги грелкой, обогревателем или у камина. Воду для мытья ног проверяйте локтем или термометром, она должна быть ниже 37 °C[4]. Онемевшие стопы не чувствуют ожога.
  • Мозоли только у специалиста. Миф: мозоли надо хорошо распарить и срезать лезвием или вывести пластырем либо жидкостью. На самом деле: при диабете мозоли не срезают самостоятельно и не выводят химическими средствами, потому что так легко поранить кожу и занести инфекцию[12]. Их обрабатывает подолог или врач.
  • Увлажнение кожи. После мытья тщательно вытирайте стопы, особенно между пальцами, а затем наносите крем, но не в межпальцевые промежутки. Не замачивайте ноги надолго: длительное распаривание размягчает и травмирует кожу.
  • Отказ от курения. Никотин сужает сосуды, усиливает недостаток кровообращения и повышает риск язв.
  • Регулярные осмотры у врача. Даже если проблем нет, раз в год врач должен проверить чувствительность стоп (монофиламентом или камертоном) и пульс на них[7]. По результатам человека относят к группе риска. Без потери чувствительности и признаков поражения артерий осмотр проводят раз в год, при одной из этих проблем каждые 6–12 месяцев, при их сочетании или деформации стопы каждые 3–6 месяцев, а после язвы или ампутации каждые 1–3 месяца[4].

Такие привычки уменьшают риск язв, грибковых инфекций и гангрены и помогают заметить проблему, пока ее можно устранить без операции.

Коротко: опаснее всего для онемевшей стопы то, чего человек не чувствует: камешек в обуви, горячая вода, грелка, лезвие для мозоли. Ежедневный осмотр ног заменяет утраченную чувствительность.

Перспективы и чего ожидать

Для большинства людей с диабетом появление проблем со стопами означает сигнал усилить контроль над болезнью и изменить привычки. Если тщательно следить за ногами, большинство мелких повреждений удается вылечить или не дать им перерасти в критические раны. Однако с каждым годом болезни риск хронических осложнений растет, особенно когда уровень глюкозы плохо контролируется.

Хороший контроль диабета, уход за кожей и ногтями, правильная обувь и регулярные осмотры удлиняют периоды без обострений. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) упрощают отслеживание сахара, а современные препараты помогают держать его в целевых пределах. Так снижается вероятность нейропатии и поражения сосудов, которые приводят к проблемам со стопами.

Если же язва уже появилась, даже небольшую рану нельзя игнорировать. При раннем выявлении значительную часть поражений лечат консервативно или небольшими операциями.

Заключение

При диабете стопа может потерять способность «кричать» болью, поэтому ее состояние приходится проверять глазами: ежедневно осматривать ноги, не ходить босиком, не греться грелками и не срезать мозоли самостоятельно. Ежегодно врач должен проверить чувствительность и кровообращение в стопах, а новая рана, горячая отечная стопа или рана с лихорадкой требуют осмотра в тот же день. Контроль сахара и отказ от курения уменьшают шансы, что до этого дойдет.

Источники12
  1. Обзор. Armstrong DG. и др. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med, 2017.
  2. Справочник. Fitridge R. и др. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  3. Мета-анализ. Macdonald KE. и др. The microbiology of diabetic foot infections: a meta-analysis. BMC Infect Dis, 2021.
  4. Справочник. Schaper NC. и др. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  5. Справочник. Wukich DK. и др. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  6. Обзор. Rothenberg GM. и др. Reviewing recommendations from the IWGDF 2023 guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy: highlighting the role of temperature monitoring with illustrative case reports. Wounds, 2024.
  7. Справочник. Bus SA. и др. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  8. Исследование. Nathan DM. и др. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993.
  9. Обзор. Mills JL. Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies. Diabetes Metab Res Rev, 2016.
  10. Справочник. Bus SA. и др. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  11. Мета-анализ. Gauna C. и др. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol, 2024.
  12. Diabetes & Foot Problems. NIDDK.