Хірурги лікують анальний свищ щонайменше від часів Гіппократа, і за 2500 років ця хвороба так і не стала простою[1]. Колись саме вдала операція з приводу анальної нориці у короля Людовика XIV допомогла хірургам здобути визнання нарівні з лікарями[2]. Сьогодні методів багато, але головна дилема лишилася тією самою: повністю прибрати хід і не пошкодити м'язи, які утримують кал і гази.

Що таке анальний свищ

Анальний свищ — це патологічний хід, що з'єднує внутрішню частину анального каналу зі шкірою поруч із анусом (заднім проходом)[3]. Найчастіше він залишається після періанального абсцесу, тобто гнійника біля заднього проходу (лікарі ще називають його гострим парапроктитом): гній проривається назовні чи його випускають під час операції, а канал, яким він ішов, не заростає[4]. Такий хід вистелений грануляційною тканиною і сам по собі рідко загоюється[3].

Для цього стану вживають кілька назв. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) йому відповідає рубрика K60.3, і в українській медичній мові він називається анальною норицею; синоніми анальна фістула (від латинського fistula, «трубка») та анальний свищ. У побуті кажуть просто «свищ біля заднього проходу», а у виписках досі трапляється діагноз «хронічний парапроктит». Це та сама хвороба, просто стара назва описує її як затяжний наслідок гнійника. Найпоширеніший різновид, пов'язаний із запаленням анальних залоз, лікарі називають криптогландулярним[4].

Є кілька ключових фактів, які допомагають зрозуміти природу цього захворювання:

  • Походження: у більшості випадків свищ виникає через інфекцію анальної залози, маленької залози в стінці анального каналу[4].
  • Частота: після дренування періанального абсцесу стійкий свищ формується приблизно в 15% людей[4]; в одному великому спостереженні на майже 2000 пацієнтів таких було 16,2%, і свищ зазвичай з'являвся протягом кількох місяців[5].
  • Основний тригер: абсцес у ділянці анального каналу, що проривається назовні або не загоюється до кінця після розтину.

Свищ у такій ситуації є закономірним наслідком запалення анальної залози. Він рідко зникає без втручання і частіше стає постійним джерелом проблем[3].

Симптоми та зовнішній вигляд

Ця хвороба зазвичай дає помітні прояви: подразнення шкіри, виділення з неприємним запахом, біль у ділянці ануса. Біль часто постійний і пульсуючий, він посилюється, коли людина сидить, рухається, кашляє чи випорожнюється[3].

Основні прояви

Є кілька ознак, які найчастіше вказують на наявність свища[3]:

  • Біль: постійний, іноді пульсуючий, стає сильнішим під час випорожнення, ходьби чи навіть звичайного сидіння.
  • Набряк і почервоніння: свідчать про активне запалення навколо ануса, часто про новий гнійник.
  • Виділення: гній, кров або кал, які можуть мати різкий запах; кров чи гній можуть з'являтися і під час випорожнення.
  • Додаткові симптоми: підвищена температура, якщо поруч утворився абсцес, а в частини людей труднощі з утриманням випорожнень або газів.

Як виглядає свищ

Зовні свищ часто виглядає як невеликий отвір на шкірі біля ануса, з якого виходить гній чи інші виділення. Іноді отвір закривається, інфекція знову накопичується, з'являються набряк і біль, потім отвір відкривається, і цикл повторюється. Не кожен свищ можна помітити у дзеркалі: власний отвір людина часто не бачить, а деякі ходи приховані глибше й проявляються лише симптомами[3].

Читайте:

Анальний біль: причини і що робити
Анальний біль: причини і що робити
Анальний біль: які стани його викликають, як за характером болю здогадатися про причину, що допомагає вдома і ...

Реклама

Причини та фактори ризику

Головна причина анального свища: інфекція анальних залоз, яка призводить до періанального абсцесу. Коли гній проривається назовні, утворюється канал, що згодом стає хронічним свищем[4]. Проте лікар під час огляду завжди шукає й інші причини, бо від них залежить лікування[4].

Основні причини

Буває, що за свищем стоїть інша хвороба. Серед рідкісніших причин виділяють[3]:

  • Хвороба Крона: хронічне запальне захворювання кишківника, що пошкоджує стінку кишки й сприяє утворенню нориць. Протягом 5 років після діагнозу свищ або абсцес біля заднього проходу з'являється приблизно в 10,4% таких пацієнтів[6].
  • Інфекції, що передаються статевим шляхом і ВІЛ-інфекція: можуть спричиняти запалення в ділянці ануса, а ВІЛ послаблює захист від інфекцій[3].
  • Туберкульоз: крім легень, здатен уражати й тканини навколо прямої кишки[7].
  • Актиномікоз: рідкісна бактеріальна інфекція, що може провокувати утворення абсцесів і свищів[7].
  • Променева терапія: після опромінення пухлин у малому тазі іноді виникають вторинні свищі, їх лікують за окремими правилами[4].
  • Гнійний гідраденіт: хронічне запалення волосяних фолікулів і потових залоз у складках шкіри, яке іноді зачіпає періанальну ділянку[3].

Фактори ризику

Є обставини, які підвищують ймовірність появи свища:

  • Стать і вік: у чоловіків анальний свищ трапляється приблизно вдвічі частіше, найчастіше у віці 30–50 років[4].
  • Перенесений абсцес: це головна передумова. Абсцеси частіше бувають у чоловіків, проте перехід гнійника у свищ в одному дослідженні частіше спостерігали в жінок[5].
  • Хронічні хвороби: насамперед запальні захворювання кишківника. При хворобі Крона свищ після абсцесу утворювався у 32,6% пацієнтів проти 14,9% без неї[5]. Значення мають і стани зі слабким імунітетом.
  • Попередні операції чи опромінення: втручання в ділянці прямої кишки або малого таза, а також ускладнення після них, створюють додаткові ризики[3].

Захворюваність загалом невисока: у дослідженні в кількох країнах Європейського Союзу вона становила від 1,04 до 2,32 випадку на 10 тисяч людей на рік[8]. Чи можна знизити ризик свища антибіотиками після розтину абсцесу, досі сперечаються: у метааналізі свищ утворився у 16% тих, хто їх отримав, і в 24% тих, хто ні[9], але європейська настанова не радить призначати їх усім підряд, лише при загальній інфекції або ослабленому імунітеті[4].

Можливі ускладнення

Нелікована нориця рідко минає сама і з часом може призвести до серйозних наслідків[3]. Ускладнення пов'язані з тим, що канал не заростає і постійно підтримує запалення.

Основні можливі ускладнення включають:

  • Хронічна інфекція: свищ стає джерелом постійного запалення. Періодично він може «закриватися», але в глибині лишається осередок інфекції, і з часом утворюється новий гнійник.
  • Розгалуження ходу: тривале існування нориці може призвести до появи бічних ходів і нових отворів на шкірі. Додаткові відгалуження і так звані підковоподібні ходи, що огинають анальний канал, підвищують ризик рецидиву після операції[4].
  • Злоякісне переродження: рак у ділянці давнього свища трапляється рідко; навіть серед людей із хворобою Крона, у яких свищі тривають роками, це менше 1% випадків. Серед чинників ризику називають тривалий перебіг і інфекцію вірусом папіломи людини[10].

Тому чекати, поки свищ «затягнеться сам», немає сенсу: що довше він існує, то більше шансів на нові ходи й складнішу операцію.

Діагностика

Діагностика починається з розпитування й огляду. Лікар оглядає шкіру навколо ануса і часто проводить пальцеве дослідження прямої кишки[3]. Зовнішній отвір нерідко видно неозброєним оком, але для лікування важливо знайти й внутрішній отвір, яким канал з'єднується з анальним каналом. Невиявлений внутрішній отвір є одним із найсильніших чинників рецидиву[4].

Огляд та інструментальні методи

Лікар може використати аноскоп або проктоскоп: невеликі трубки з підсвіткою, через які видно стінку анального каналу[3]. Іноді під час операції в зовнішній отвір вводять розведений пероксид водню (у побуті «перекис») з барвником: піна чи забарвлення показують, де розташований внутрішній отвір. В одному дослідженні так вдалося знайти його у 90% пацієнтів, у яких звичайний огляд не допоміг[11].

Додаткові обстеження

Для складних випадків потрібні точніші методи, щоб зрозуміти, яким шляхом проходить свищ[4]:

  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ): показує весь хід свища, бічні відгалуження й відношення до м'язів. Європейська настанова рекомендує її, якщо свищ схожий на складний або ультразвуку недостатньо; для відрізнення складних свищів чутливість МРТ становила 97% проти 75% для огляду під наркозом.
  • Ендоанальне УЗД: ультразвуковий датчик вводять в анальний канал і оцінюють сфінктери та внутрішній отвір. Метод може бути основним для більшості пацієнтів або там, де МРТ недоступна.
  • Фістулографія: рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною, яка «підсвічує» канал свища. Сьогодні до неї вдаються рідко, переважно коли МРТ і УЗД недоступні.

Точне знання ходу свища потрібне, щоб підібрати метод лікування і не пошкодити анальні м'язи. Якщо історія хвороби чи огляд нагадують хворобу Крона (часта діарея, біль у животі, кров, схуднення), лікар призначає обстеження кишківника, щоб її виключити[4].

Реклама

Типи анальних свищів

Хід свища у різних людей різний. Канал проходить або поверхнево під шкірою, або глибше: між чи крізь м'язи, які утримують випорожнення. Ці м'язи називають анальними сфінктерами (м'язами-замикачами): внутрішній працює мимовільно, зовнішній людина може напружувати свідомо. Зовні всі свищі схожі, але для хірурга головне знати, скільки м'яза лежить під ходом, бо від цього залежить вибір операції[4].

Найчастіше виділяють кілька типів:

  • Поверхневий (підшкірний): проходить під шкірою, не зачіпаючи м'язів. Це найпростіший варіант.
  • Інтерсфінктерний (міжсфінктерний): починається всередині анального каналу й іде між внутрішнім і зовнішнім сфінктерами.
  • Транссфінктерний: проходить крізь обидва м'язові кільця, тому лікування складніше.
  • Супрасфінктерний: огинає зовнішній сфінктер згори і виходить на шкіру.
  • Екстрасфінктерний: бере початок вище, у прямій кишці, і минає обидва сфінктери. Це рідкісний, але складний тип.

Простими зазвичай вважають інтерсфінктерні та низькі транссфінктерні свищі, які зачіпають менше 30% зовнішнього сфінктера і не мають бічних ходів[4]. Знати назву свого типу людині необов'язково, але корисно розуміти принцип: що більше м'яза під свищем, то обережніше лікування, щоб зберегти контроль над випорожненням.

Лікування

Майже кожен свищ потребує операції, бо без неї він рідко загоюється[3]. Навіть якщо отвір тимчасово закривається, інфекція збирається знову, утворює абсцес, і канал проривається повторно. Інакше ситуація виглядає при хворобі Крона. Свищ, який нічим не турбує, оперувати не обов'язково[12], а основою лікування симптомних свищів є біологічні препарати з групи блокаторів фактора некрозу пухлини, інфліксимаб або адалімумаб. Перед їх призначенням хірург зазвичай ставить у хід дренажну нитку, щоб випустити гній[13].

Хірургічне лікування

Операція може бути простою або складною, залежно від того, який саме свищ. Найчастіше трапляються прості свищі, які зачіпають лише невелику частину сфінктера: їх зазвичай усувають за одну операцію. Складні, з кількома відгалуженнями або високим ходом крізь м'язи, часто потребують кількох етапів лікування. Багато таких операцій роблять амбулаторно, і людина повертається додому того ж дня[14].

Прості свищі

Якщо свищ зачіпає мінімальну частину м'язів і не має гілок, його називають простим. Тут застосовують фістулотомію, тобто розсічення нориці: хід розкривають по всій довжині, щоб рана загоїлася від дна до поверхні рівним рубцем[3]. Хірург також може вишкребти або видалити інфіковану тканину; за результатами рандомізованих досліджень, розсічення й повне висічення ходу дають подібне загоєння і частоту рецидивів[15]. Фістулотомію радять людям з інтерсфінктерним або низьким транссфінктерним свищем і нормальним утриманням калу; при простих свищах вона загоює хід у 96–98% випадків[4]. Розтин зачіпає невелику частину м'яза, тому ризик нетримання низький, але не нульовий: при ретельній перевірці легкі порушення, найчастіше нетримання газів чи слизу, знаходять значно частіше, ніж вважали раніше[4]. Тому хірург оцінює висоту свища, стан сфінктерів, пологові травми в минулому і характер випорожнень (наприклад, схильність до рідкого стільця при синдромі подразненого кишківника).

Коротко: простий свищ найнадійніше усуває фістулотомія, вона загоює хід майже в усіх випадках. Для свищів, що проходять крізь велику частину сфінктера, обирають методи, які зберігають м'яз, хоча загоюють вони рідше.

Складні свищі

Складними вважають свищі, що проходять через велику частину м'язів, мають кілька ходів, розташовані спереду в жінок, повторюються після операцій або виникли на тлі хронічних хвороб. Для них застосовують різні методики, іноді в кілька етапів:

  • Сетон: спеціальна хірургічна нитка або тонка гумова петля (у виписках можна побачити «лігатуру»), яку протягують через свищ. Вільний, тобто дренажний, сетон тримає канал відкритим, щоб гній виходив і запалення вщухало; зазвичай його залишають на кілька тижнів, а потім виконують наступну операцію[3]. Якщо людина не хоче або не може мати нові операції, вільний сетон можна залишити надовго[4]. Ріжучий сетон, який поступово затягують, щоб він прорізав м'яз, європейська настанова не радить ні при простих, ні при високих свищах[4], бо після нього частіше буває нетримання[16].
  • Ендоректальний клапоть: хірург висікає уражені тканини навколо внутрішнього отвору, а сам отвір закриває переміщеним клаптем здорової стінки прямої кишки. Зовнішній отвір продовжує дренуватися, і загоєння йде зсередини назовні. Метод рекомендують при високих свищах[4]. У метааналізі 30 досліджень загоєння після клаптя становило 74,6%, а нетримання виникало у 7,8% пацієнтів[17].
  • LIFT-процедура: назва означає «ligation of intersphincteric fistula tract», тобто перев'язка ходу нориці в проміжку між сфінктерами. Хірург розтинає шкіру між м'язовими кільцями, перев'язує й перетинає канал, не розрізаючи м'язи. Європейська настанова радить її як першу операцію при нових високих транссфінктерних свищах[4]. Загоєння в метааналізах становить приблизно 69–76%[17][18], тобто трохи менше, ніж після фістулотомії, зате нетримання трапляється лише в 1,6%[17]. Попередній дренажний сетон ставлять за потреби, наприклад при сильному запаленні: у метааналізі він не покращував результат сам по собі[18].

Деякі популярні методи працюють гірше, ніж здається. Фібриновий клей і біологічні пробки (плаги) часто не втримують свищ закритим[12][16], і європейські експерти не радять клей узагалі[4]. Лазерне закриття ходу та відеоасистоване лікування свища допускають лише з дуже слабкою доказовою базою: у метааналізі лазерного методу загоєння було 63%[19].

Лікування завжди підбирають індивідуально. Простий свищ зазвичай вдається усунути за один раз, складні потребують поетапної тактики й комбінації методів, щоб прибрати інфекцію і зберегти роботу м'язів.

Складні випадки

Найважчі ситуації пов'язані з хворобою Крона, багаторазовими рецидивами чи наслідками опромінення. Тоді хірург і гастроентеролог працюють разом: спочатку дренують гнійники сетоном, потім призначають протизапальні біологічні препарати, а пластичні операції на кшталт клаптя чи LIFT пропонують лише вибірково[13]. У метааналізі поєднання операції з блокатором фактора некрозу пухлини давало кращий результат, ніж сама операція, але не перевершувало самі ліки[20]. Терапію стовбуровими клітинами донора (дарвадстроцел) вже вилучено з європейського ринку: у великому дослідженні ADMIRE CD II вона загоювала свищі не краще за плацебо (48,8% проти 46,3%)[21]. Коли гнійне запалення не вдається контролювати, хірург може тимчасово вивести кишку на живіт (стома), і пацієнта попереджають, що вона може залишитися назавжди[13].

Коротко: свищ при хворобі Крона лікують інакше: спершу дренажний сетон, далі біологічні ліки, а великі розтини м'язів відкладають. Безсимптомний свищ при цій хворобі оперувати не обов'язково.

Можливі ризики лікування

Будь-яка операція має свої ризики, і втручання з приводу анального свища не є винятком. Найчастіше проблеми виникають, коли в каналі залишається інфекція або коли супутні хвороби заважають загоєнню.

Основні ризики включають[14]:

  • Повторна інфекція: якщо запальний осередок не прибрано повністю, він може знову активізуватися, а рана довго не загоюється.
  • Рецидив свища: імовірність залежить від методу і самого свища. Високі транссфінктерні ходи, невиявлений внутрішній отвір, підковоподібні та множинні ходи значно підвищують ризик повернення[4], як і хвороба Крона.
  • Проблеми з утриманням випорожнень: переважно легкі, як-от нетримання газів чи невелике підтікання, особливо якщо свищ проходив через велику частину м'язів[4].

Ризики менші, коли операцію виконує досвідчений колопроктолог після точного обстеження. Перед пластичними операціями лікар обговорює з пацієнтом куріння, цукровий діабет і ожиріння: у спостережних дослідженнях вони пов'язані з гіршим загоєнням[4].

Відновлення після операції

Після більшості операцій можна піти додому того ж дня, хоча іноді потрібно залишитися в лікарні на кілька днів[3]. Перші дні рана болить найбільше, потім стає легше[22].

Лікар дає індивідуальні рекомендації, але є кілька загальних порад[22]:

  • Дієта з клітковиною: щоб уникнути закрепів і натужування, потрібні овочі, фрукти та достатньо води. Часто призначають м'які проносні, щоб стілець був м'яким.
  • Знеболення: знеболювальні приймають регулярно за схемою, навіть коли біль помірний; прийняти їх за 15–20 хвилин до випорожнення буває корисно.
  • Сидячі ванночки: теплу ванну для ділянки ануса радять щодня, без мила, солі й ароматизованих засобів, поки рана не загоїться. Ванночки приємні й безпечні, але досліджень, які довели б, що вони зменшують біль чи пришвидшують загоєння, немає; європейська настанова залишає їх на вибір пацієнта і хірурга[4].
  • Догляд за раною: після кожного випорожнення ділянку обережно очищають або протирають вологими серветками без спирту; пов'язки міняють за вказівкою медиків. Із сетоном виділення слизу звичні, тож допомагають прокладки й частіші ванночки.

Терміни загоєння дуже різні: одні люди відновлюються за кілька тижнів, іншим на повне загоєння потрібно кілька місяців[14]. Більшість бере лише кілька днів лікарняного, а важких навантажень, бігу й підняття ваги уникають приблизно тиждень. Терміново звернутися до лікаря потрібно, якщо піднялася температура, загалом погіршився стан або рана продовжує кровоточити[22].

Часті питання

У чому різниця між анальною тріщиною та анальним свищем?

Анальна тріщина — це поверхневий надрив слизової анального каналу. Вона сильно болить, особливо під час і після випорожнення, і може нагадувати свищ, але не утворює ходу назовні та гнійних виділень. Анальний свищ є вже сформованим каналом між анальним каналом і шкірою. Інфікована тріщина зрідка може дати абсцес, а згодом і свищ.

Коли варто звернутися до лікаря?

Стійкі симптоми, як-от біль, виділення гною чи крові біля ануса, отвір на шкірі або «шишка», що то наповнюється, то прориває, потребують огляду лікаря[3]. Сильний пульсуючий біль, набряк і температура можуть означати гнійник, який потрібно розкрити якомога швидше[12]. Багато людей будь-який біль чи ущільнення в задньому проході називають гемороєм, але геморой рідко дає такий інтенсивний постійний біль і гнійні виділення.

Якщо після огляду вам сказали, що це геморой, а біль і виділення тривають, зверніться до проктолога (колопроктолога), а при підозрі на хворобу Крона ще й до гастроентеролога. Лише спеціалізований огляд допоможе знайти справжню причину симптомів і підібрати правильне лікування.

Підсумок

Свищ біля заднього проходу майже ніколи не загоюється сам, тож тривалі виділення й біль у цій ділянці є приводом іти до проктолога, а не лікувати «геморой» мазями. Перед операцією важливо точно з'ясувати хід свища, при складних випадках за допомогою МРТ чи ендоанального УЗД: від цього залежить, чи можна просто розсікти хід, чи потрібен метод, що береже сфінктер. Простий свищ зазвичай зникає після однієї операції, складний може потребувати кількох етапів, а при хворобі Крона основою стають біологічні ліки разом із дренажним сетоном.

Джерела22
  1. Огляд. Topalov I. та ін. [Fistula-in-ano treatment a modo Jonesko using brace]. Khirurgiia (Sofiia), 2009.
  2. Огляд. Bodemer CW. France, the fundament, and the rise of surgery. Dis Colon Rectum, 1983.
  3. Anal fistula. NHS.
  4. Довідник. Reza L. та ін. European Society of Coloproctology: Guidelines for diagnosis and treatment of cryptoglandular anal fistula. Colorectal Dis, 2024.
  5. Дослідження. Sahnan K. та ін. Persistent Fistula After Anorectal Abscess Drainage: Local Experience of 11 Years. Dis Colon Rectum, 2019.
  6. Дослідження. Everhov ÅH. та ін. Cumulative incidence and prevalence of perianal diseases in patients with inflammatory bowel disease and in the population: a nationwide Swedish study. Scand J Gastroenterol, 2025.
  7. Дослідження. Gialamas E. та ін. Anoscrotal fistulas: causes and management in a 10-year French case series. Int J Colorectal Dis, 2026.
  8. Дослідження. Zanotti C. та ін. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis, 2007.
  9. Мета-аналіз. Mocanu V. та ін. Antibiotic use in prevention of anal fistulas following incision and drainage of anorectal abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Surg, 2019.
  10. Мета-аналіз. Kotsafti A. та ін. Fistula-Related Cancer in Crohn's Disease: A Systematic Review. Cancers (Basel), 2021.
  11. Дослідження. Paydar S. та ін. How the anal gland orifice could be found in anal abscess operations. J Res Med Sci, 2015.
  12. Довідник. Gaertner WB. та ін. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum, 2022.
  13. Довідник. Adamina M. та ін. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis, 2024.
  14. What Is Fistula Repair Surgery?. Cleveland Clinic.
  15. Мета-аналіз. Quinn R. та ін. Fistulotomy versus fistulectomy for simple fistula-in-ano: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ANZ J Surg, 2025.
  16. Мета-аналіз. Sierra Fernández I. та ін. Systematic review and network meta-analysis of cryptoglandular complex anal fistula treatment: evaluation of surgical strategies. Updates Surg, 2025.
  17. Мета-аналіз. Stellingwerf ME. та ін. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn's high perianal fistulas. BJS Open, 2019.
  18. Мета-аналіз. Hong KD. та ін. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol, 2014.
  19. Мета-аналіз. Frountzas M. та ін. Could FiLaC™ be effective in the treatment of anal fistulas? A systematic review of observational studies and proportional meta-analysis. Colorectal Dis, 2020.
  20. Мета-аналіз. Fung M. та ін. Does Combined Medical and Surgical Treatment Improve Perianal Fistula Outcomes in Patients With Crohn's Disease? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Crohns Colitis, 2024.
  21. Дослідження. Colombel JF. та ін. Darvadstrocel in Patients With Crohn's Disease With Complex Perianal Fistulas: The ADMIRE CD II Phase 3 Randomized Trial. Gastroenterology, 2026.
  22. Anal fistula treatment - Recovery. NHS.