Какие инъекции помогают снять боль в коленном суставе

Лучше всего изученный укол в колено одновременно самый короткий по действию. Гормональные инъекции в сустав Американский колледж ревматологии рекомендует при артрозе колена с наивысшей степенью уверенности, а плазму, обогащенную тромбоцитами, и стволовые клетки, которые рекламируют как «восстановление хряща», те же рекомендации категорически не советуют из-за разнородности препаратов и методик^[1]. При этом британское руководство NICE предупреждает, что облегчение от гормонального укола длится лишь 2–10 недель^[2]. Когда боль в колене становится ежедневной, а таблетки и упражнения уже не дают достаточного облегчения, врач может предложить инъекцию непосредственно в сустав. Чаще всего речь идет о гонартрозе, то есть артрозе коленного сустава. Разные уколы работают по-разному: одни гасят воспаление, другие должны улучшить скольжение суставных поверхностей, третьи пытаются запустить собственные механизмы заживления. Ни один из них не заменяет упражнений и контроля веса, но правильно подобранный укол может дать передышку от боли и помочь вернуться к движению.

1. Стероидные инъекции

Кортикостероиды (точнее, глюкокортикоиды) представляют собой противовоспалительные препараты, искусственные аналоги гормона кортизола, который вырабатывает кора надпочечников^[3]. В быту такие уколы часто называют «гормональными» или «блокадой колена». Их вводят непосредственно в сустав, чтобы уменьшить боль, воспаление и скованность движений. Такие уколы назначают при остеоартрите, ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. При остеоартрите NICE советует рассматривать их, когда другие лекарства не действуют или не подходят, либо когда укол поможет человеку выполнять лечебные упражнения.

Инъекции стероидов делают врачи в поликлинике или больнице. Место введения определяют точно, иногда под контролем ультразвука или рентгена. Если в суставе скопилась жидкость, врач сначала может откачать ее шприцем. К уколу обычно добавляют местный анестетик, поэтому в первые часы боль ослабевает именно благодаря ему, а когда анестетик перестает действовать, привычная боль может вернуться на несколько дней. После процедуры при отеке прикладывают лед, завернутый в ткань, на 15–20 минут 2–3 раза в день, а в день укола избегают большой нагрузки^[4]. Ультразвуковая навигация помогает точно попасть в сустав, но для колена она не обязательна, в отличие от тазобедренного сустава^[5].

К наиболее часто используемым стероидам относятся:

• Гидрокортизон: по данным Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), после такого укола боль и отек обычно ослабевают примерно на 2 месяца^[6].
• Триамцинолон: выпускают в нескольких формах, в том числе триамцинолона ацетонид и триамцинолона гексацетонид. Именно триамцинолон вводили в двухлетнем исследовании, о котором идет речь ниже.
• Метилпреднизолон: в прямых сравнениях с триамцинолона гексацетонидом при артрите колена длительный эффект обоих препаратов был сходным, хотя триамцинолон снимал боль немного быстрее^[7].

Эффект обычно появляется через 5–7 дней после укола^[4]. В метаанализе 8 рандомизированных исследований гормональные инъекции умеренно уменьшали боль до 3 месяцев, а к четвертому месяцу эффект почти исчезал; чтобы один человек получил ощутимую пользу, укол требовалось сделать примерно пятерым^[8]. Некоторые пациенты чувствуют улучшение дольше, но это индивидуально. Лучше ли препараты длительного действия, чем короткого, и достаточно ли меньшей дозы, данных для вывода пока мало^[5].

Стероидные инъекции могут вызвать боль, отек или синяк в месте введения, раздражение или изменение цвета кожи, аллергическую реакцию, инфекцию, кровоизлияние в сустав и повреждение расположенных рядом нервов. Людям с сахарным диабетом советуют 1–5 дней после укола чаще измерять уровень глюкозы, потому что гормон может его повысить, обычно ненамного^[4]. Самый частый побочный эффект, по данным NHS, это сильная боль и отек в месте укола, которые проходят за несколько дней; возможна и тяжелая аллергическая реакция, анафилаксия^[9]. Если боль, покраснение, отек или лихорадка после укола усиливаются, нужно связаться с врачом^[4].

Исследования подтверждают, что кортикостероиды дают кратковременное облегчение боли в коленном суставе^[5]. Долговременная польза не доказана.

В двухлетнем исследовании 140 человек с артрозом колена каждые три месяца получали уколы триамцинолона или физиологического раствора. Боль в группах была одинаковой, зато хрящ в группе гормона истончался быстрее: на 0,21 мм против 0,10 мм^[10]. Американский колледж ревматологии считает клиническое значение этой находки неясным, потому что более тонкий хрящ не сопровождался более сильной болью или худшей функцией^[5]. Поэтому гормональные уколы рассматривают как временную меру: они помогают пережить обострение и вернуться к упражнениям, а часто повторять их не стоит.

Миф: гормональный укол в колено действует как «стероиды» культуристов. На самом деле: кортикостероиды не имеют ничего общего с анаболическими стероидами, которые некоторые люди незаконно принимают для наращивания мышц^[11]. Их задача состоит в том, чтобы погасить воспаление и уменьшить боль.

2. Инъекции гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота представляет собой природное вещество, входящее в состав синовиальной (суставной) жидкости. Эта жидкость смазывает хрящи, уменьшает трение и смягчает удары при движении. При остеоартрите молекулы гиалуроновой кислоты в ней могут становиться короче, а сама жидкость хуже смазывает хрящ^[12]. Инъекции должны вернуть жидкости вязкость. Метод называют вискосупплементацией, а в рекламе и быту часто «жидким протезом» или «искусственной суставной жидкостью».

Коротко: уколы гиалуроновой кислоты не являются лечением первой линии. Крупные рекомендации оценивают их по-разному. Британское NICE не советует их предлагать^[2], Американский колледж ревматологии условно не рекомендует при артрозе колена^[5], а международное общество по изучению остеоартрита OARSI допускает их для части людей с артрозом колена в зависимости от сопутствующих заболеваний^[13].

Как проводится процедура

Перед инъекцией врач может откачать избыток суставной жидкости, если колено отекло. Затем вводят препарат гиалуроновой кислоты. В зависимости от препарата это один укол или курс из трех или пяти уколов раз в неделю^[14]. Курс из 5 уколов в сравнениях не превосходил курс из 3. Одноразовые препараты действовали сходно с многоразовыми^[15]. Для комфорта пациента может применяться местное обезболивание.

По замыслу, вязкая гиалуроновая кислота должна лучше смазывать сустав и поглощать удары при ходьбе или нагрузке, чтобы кости меньше терлись друг о друга, а движения становились плавнее. Насколько это удается на практике, показывают исследования ниже.

После укола может появиться легкая боль или отек в суставе, которые обычно проходят за несколько дней, а тяжелые аллергические реакции случаются крайне редко^[14]. В единичных случаях возникает псевдосептический артрит: сильная боль, отек, человек не может встать на ногу, иногда повышается температура. Картина напоминает инфекцию сустава, хотя бактерий в суставной жидкости не находят, и обычно появляется в первые трое суток после укола^[16]. При выраженной боли или отеке после процедуры нужно обратиться к врачу, потому что отличить такую реакцию от настоящей инфекции может только он.

Продолжительность эффекта

В систематическом обзоре 38 рандомизированных исследований облегчение после уколов держалось до шести месяцев независимо от количества уколов и типа препарата^[14]. Однако крупнейший метаанализ, 169 исследований с более чем 21 тысячей участников, показал, что боль в колене уменьшается лишь на 2 мм по 100-миллиметровой шкале, то есть меньше, чем человек способен ощутить, а серьезные побочные реакции случаются чаще, чем после плацебо. По расчетам авторов, данных для такого вывода достаточно еще с 2009 года^[17]. Поэтому гиалуроновая кислота при остеоартрите остается одним из самых спорных методов.

3. Пролотерапия

Пролотерапию относят к методам регенеративной медицины. В связки, сухожилия или в сустав вводят раздражающий раствор, чаще всего гипертонический, то есть концентрированный, раствор глюкозы (декстрозы), реже смесь глюкозы с глицерином и фенолом. Считается, что раствор вызывает местное воспаление, которое запускает заживление, образование коллагена и высвобождение факторов роста, однако точный механизм действия до сих пор не выяснен^[18]. Физиологический раствор в исследованиях пролотерапии служит плацебо, с которым сравнивают глюкозу^[19].

Статус метода

Пролотерапия не входит в стандартные рекомендации по лечению артроза коленного сустава. Американский колледж ревматологии условно не рекомендует ее при артрозе колена и тазобедренного сустава: исследований мало, они небольшие и показали малый эффект, а схемы, места введения и группы сравнения сильно различались^[5].

Исследования эффективности

Исследования пролотерапии в основном небольшие и длятся несколько месяцев. В метаанализе метод потенциально уменьшал боль при артрозе колена, но авторы оценили риск предвзятости исследований как высокий и советовали рассматривать пролотерапию для людей с ограниченным выбором других методов^[20]. В одном из лучше всего спланированных исследований 76 человек с артрозом колена получали уколы глюкозы или физиологического раствора, и через год в группе глюкозы боль, функция сустава и качество жизни были лучше^[19]. Чтобы определить, кому и насколько помогает эта терапия, нужны более крупные и длительные исследования.

Как проводится процедура

Врач вводит раздражающий раствор в область связок или в сустав. Курс обычно состоит из нескольких инъекций с интервалом в несколько недель: в упомянутом исследовании уколы делали на 0, 4, 8 и 16-й неделе^[19]. После процедуры человек может сразу идти домой. Чаще всего место укола болит и отекает, но это проходит за 1–2 дня^[18].

Возможные побочные реакции

Серьезные осложнения случаются крайне редко, а среди других побочных реакций описывают такие^[18]:

• Аллергические реакции: сыпь или покраснение кожи, в том числе на местный анестетик или компоненты раствора.
• Синяки: небольшие подкожные кровоизлияния, которые быстро исчезают.
• Головная боль: кратковременная и проходит без лечения.
• Раздражение нерва или временное онемение: случаются редко.

Изредка после укола развивается инфекция. Пролотерапия может быть дополнительным средством уменьшения боли, однако не устраняет саму причину заболевания.

4. Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)

PRP-терапия (от англ. platelet-rich plasma, плазма, обогащенная тромбоцитами) использует собственную кровь человека для стимуляции заживления. В быту ее часто называют «плазмотерапией», а похожую процедуру в косметологии знают как «плазмолифтинг». Тромбоциты больше всего известны тем, что останавливают кровотечение, но они также содержат сотни белков, факторов роста, важных для заживления повреждений. В PRP концентрация тромбоцитов, а значит и факторов роста, в 5–10 раз выше, чем в обычной крови^[21]. Такие инъекции применяют при артрозе коленного сустава легкой и средней степени и при хронических повреждениях сухожилий, в частности при «теннисном локте».

Как именно действует PRP, до конца не понятно. В лабораторных исследованиях высокая концентрация факторов роста ускоряла заживление, но результат у людей зависит от области, состояния здоровья, давности повреждения и того, как именно приготовлена плазма^[21].

Как проводится процедура

Врач берет небольшое количество крови пациента и помещает пробирку в центрифугу, чтобы отделить плазму с высоким содержанием тромбоцитов^[21]. Полученный раствор вводят в коленный сустав или окружающие ткани, иногда под ультразвуковым контролем. Процедура длится недолго и не требует госпитализации.

Исследования эффективности

Результаты исследований противоречивы. Метаанализ 18 рандомизированных исследований (1995 пациентов) показал, что по сравнению с плацебо PRP заметно уменьшала боль через 3 и 6 месяцев и улучшала функцию колена до 12 месяцев, причем препараты с более высокой концентрацией тромбоцитов действовали лучше^[22]. Однако в тщательно спланированном исследовании RESTORE 288 человек с артрозом колена легкой и средней степени получили по три укола PRP или физиологического раствора, и через 12 месяцев ни боль, ни объем хряща в группах не различались^[23]. Британское NICE считает данные об эффективности недостаточно качественными и советует применять метод только при особом контроле: подробном согласии пациента, аудите результатов или в рамках исследований^[24].

Серьезных проблем с безопасностью метода NICE не выявило^[24]. После укола место введения может какое-то время болеть, а при уколах в сухожилие боль иногда усиливается на 1–2 недели, и проходит несколько недель, прежде чем человек почувствует пользу^[21].

5. Инъекции стволовых клеток

Стволовые клетки способны превращаться в клетки разных тканей. Их препараты, которые в быту называют «клеточной терапией», изучают как возможное регенеративное лечение остеоартрита коленного сустава. Реклама часто обещает восстановление хряща, но у людей это не доказано.

Источники клеток

Препараты для инъекций получают из разных тканей, и само происхождение клеток часто становится частью рекламы. Чаще всего упоминают такие источники:

• Амниотическая жидкость: в исследовании коммерческих препаратов из амниотической жидкости мезенхимальных стволовых клеток не нашли; большинство клеток в них были мертвыми^[25].
• Кровь: в том числе пуповинная; препараты пуповинной крови Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) относит к неодобренным регенеративным продуктам^[26].
• Костный мозг: традиционный источник мезенхимальных клеток; из него готовят концентрат аспирата костного мозга.
• Мышечная ткань: используется редко, преимущественно в исследованиях.
• Пуповинная ткань: из нее получают мезенхимальные стромальные клетки донора.
• Жировая ткань: из собственного жира человека выделяют так называемую стромально-васкулярную фракцию^[27].

Механизм действия

Замысел метода состоит в том, что введенные клетки выделяют факторы роста и вещества, которые гасят воспаление, и так поддерживают ткани сустава. Предположение, что мезенхимальные клетки сами превращаются в клетки хряща и выращивают новый слой, у людей не подтвердилось: через год после инъекций магнитно-резонансная томография не показала изменений в состоянии сустава^[27].

Исследования эффективности

Крупнейшее сравнительное исследование охватило 480 человек с артрозом колена. Им вводили концентрат костного мозга, клетки из собственного жира, клетки из пуповинной ткани донора или обычный гормональный укол. Через год ни один клеточный препарат не превзошел ни другие, ни гормон. Серьезных осложнений, связанных с процедурой, не было^[27].

Коротко: более дорогой укол не значит более действенный. Клеточные инъекции в колено через год не превзошли обычный гормональный укол. Польза гиалуроновой кислоты меньше ощутимой.

Ограничения и регуляторный статус

На сегодня терапия стволовыми клетками при артрозе остается экспериментальной. FDA подчеркивает, что ни одна регенеративная терапия не одобрена для лечения ортопедических заболеваний, в том числе остеоартрита и боли в колене. Агентство получало сообщения о слепоте, образовании опухолей и инфекциях после неодобренных процедур, а платные уколы вне клинического исследования, по его оценке, скорее всего означают обман^[26]. Методика нуждается в стандартизации и долгосрочных исследованиях, чтобы определить безопасность, оптимальную дозу и результаты.

Когда применяют инъекции

Инъекционные методы обычно рассматривают тогда, когда стандартные средства не дают достаточного облегчения. Сначала врач выясняет причину, ведь боль в колене бывает следствием травмы, артрита или перегрузки. При остеоартрите основу лечения составляют лечебные упражнения, снижение веса при необходимости и понятная информация о болезни; для колена первыми из лекарств предлагают гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), затем таблетки^[2]. Когда и они оказываются недостаточно эффективными, следующим шагом становятся инъекции непосредственно в сустав.

Комбинированный подход

Лучшие результаты дает сочетание инъекции с другими методами лечения. Сбалансированная нагрузка на сустав, правильная двигательная активность и поддержание силы мышц помогают закрепить эффект. Инъекции обычно пробуют раньше, чем рассматривают операцию.

Для уменьшения боли и улучшения подвижности коленного сустава применяют вспомогательные немедикаментозные методы:

• Поддержание здоровой массы тела: при избыточном весе любое похудение уменьшает нагрузку на колени, но потерять 10% веса, вероятно, лучше, чем 5%^[2].
• Упражнения с низкой нагрузкой: ходьба при артрите коленей, упражнения в воде, тай-чи или йога помогают сохранять подвижность без перегрузки суставов. Тай-чи имеет сильную рекомендацию Американского колледжа ревматологии, йога условную^[1], а упражнения в воде OARSI допускает при артрозе колена^[13].
• Физическая терапия: силовые упражнения для мышц вокруг колена и аэробная активность улучшают стабильность сустава. Электротерапию, в частности лазер, лечебный ультразвук и чрескожную электростимуляцию, NICE не советует из-за недостатка доказательств^[2].
• Поддерживающее обезболивание: тепловые или холодовые процедуры имеют условную рекомендацию, а гели с НПВП для колена сильную^[1].

Читайте:

Какие упражнения лучше всего помогают при гонартрозе

Упражнения при гонартрозе: какие виды нагрузки лучше всего уменьшают боль в коленях и улучшают походку по да...

Когда эти методы не дают нужного эффекта, врач может предложить инъекцию как промежуточный этап перед операцией. Такой подход позволяет уменьшить симптомы и сохранить качество движения без хирургического вмешательства.