Які ін’єкції допомагають зняти біль у колінному суглобі

Найкраще вивчений укол у коліно водночас найкоротший за дією. Гормональні ін'єкції в суглоб Американський коледж ревматології рекомендує при артрозі коліна з найвищим ступенем упевненості, а плазму, збагачену тромбоцитами, і стовбурові клітини, які рекламують як «відновлення хряща», ті самі настанови категорично не радять через різнорідність препаратів і методик^[1]. Водночас британська настанова NICE попереджає, що полегшення від гормонального уколу триває лише 2–10 тижнів^[2]. Коли біль у коліні стає щоденним, а таблетки й вправи вже не дають достатнього полегшення, лікар може запропонувати ін'єкцію безпосередньо в суглоб. Найчастіше йдеться про гонартроз, тобто артроз колінного суглоба. Різні уколи працюють по-різному: одні гасять запалення, інші мають покращити ковзання суглобових поверхонь, ще інші намагаються запустити власні механізми загоєння. Жоден із них не замінює вправ і контролю ваги, але правильно підібраний укол може дати перепочинок від болю і допомогти повернутися до руху.

1. Стероїдні ін'єкції

Кортикостероїди (точніше, глюкокортикоїди) є протизапальними препаратами, штучними аналогами гормону кортизолу, який виробляє кора надниркових залоз^[3]. У побуті такі уколи часто називають «гормональними» або «блокадою коліна». Їх вводять безпосередньо в суглоб, щоб зменшити біль, запалення й скутість рухів. Такі уколи призначають при остеоартриті, ревматоїдному артриті та інших запальних хворобах суглобів. При остеоартриті NICE радить розглядати їх, коли інші ліки не діють чи не підходять, або коли укол допоможе людині виконувати лікувальні вправи.

Ін'єкції стероїдів роблять лікарі в поліклініці або лікарні. Місце введення визначають точно, іноді під контролем ультразвуку чи рентгену. Якщо в суглобі накопичилася рідина, лікар спершу може відкачати її шприцом. До уколу зазвичай додають місцевий анестетик, тому в перші години біль слабшає саме завдяки йому, а коли анестетик перестає діяти, звичний біль може повернутися на кілька днів. Після процедури за набряку прикладають лід, загорнутий у тканину, на 15–20 хвилин 2–3 рази на день, а в день уколу уникають великого навантаження^[4]. Ультразвукова навігація допомагає точно потрапити в суглоб, але для коліна вона не обов'язкова, на відміну від кульшового суглоба^[5].

До найчастіше використовуваних стероїдів належать:

• Гідрокортизон: за даними Національної служби охорони здоров'я Великої Британії (NHS), після такого уколу біль і набряк зазвичай слабшають приблизно на 2 місяці^[6].
• Тріамцинолон: випускають у кількох формах, зокрема тріамцинолону ацетонід і тріамцинолону гексацетонід. Саме тріамцинолон вводили в дворічному дослідженні, про яке йдеться нижче.
• Метилпреднізолон: у прямих порівняннях із тріамцинолону гексацетонідом при артриті коліна тривалий ефект обох препаратів був подібним, хоча тріамцинолон знімав біль трохи швидше^[7].

Ефект зазвичай з'являється через 5–7 днів після уколу^[4]. У метааналізі 8 рандомізованих досліджень гормональні ін'єкції помірно зменшували біль до 3 місяців, а до четвертого місяця ефект майже зникав; щоб одна людина отримала відчутну користь, укол мали зробити приблизно п'ятьом^[8]. Деякі пацієнти відчувають покращення довше, але це індивідуально. Чи кращі довгодіючі препарати за короткодіючі і чи достатньо меншої дози, даних для висновку поки замало^[5].

Стероїдні ін'єкції можуть спричинити біль, набряк або синець у місці введення, подразнення чи зміну кольору шкіри, алергічну реакцію, інфекцію, крововилив у суглоб і пошкодження нервів поруч. Людям із цукровим діабетом радять 1–5 днів після уколу частіше вимірювати рівень глюкози, бо гормон може його підвищити, зазвичай ненабагато^[4]. Найчастіший побічний ефект, за NHS, це сильний біль і набряк у місці уколу, які минають за кілька днів; можлива й тяжка алергічна реакція, анафілаксія^[9]. Якщо біль, почервоніння, набряк чи гарячка після уколу посилюються, треба зв'язатися з лікарем^[4].

Дослідження підтверджують, що кортикостероїди дають короткочасне полегшення болю в колінному суглобі^[5]. Довготривала користь не доведена.

У дворічному дослідженні 140 людей з артрозом коліна кожні три місяці отримували уколи тріамцинолону або фізіологічного розчину. Біль у групах був однаковим, зате хрящ у групі гормону тоншав швидше: на 0,21 мм проти 0,10 мм^[10]. Американський коледж ревматології вважає клінічне значення цієї знахідки неясним, бо тонший хрящ не супроводжувався сильнішим болем чи гіршою функцією^[5]. Тож гормональні уколи розглядають як тимчасовий захід: вони допомагають пережити загострення й повернутися до вправ, а часто повторювати їх не варто.

Міф: гормональний укол у коліно діє як «стероїди» культуристів. Насправді: кортикостероїди не мають нічого спільного з анаболічними стероїдами, які деякі люди незаконно вживають для нарощування м'язів^[11]. Їхнє завдання полягає в тому, щоб загасити запалення і зменшити біль.

2. Ін'єкції гіалуронової кислоти

Гіалуронова кислота є природною речовиною, що входить до складу синовіальної (суглобової) рідини. Ця рідина змащує хрящі, зменшує тертя й пом'якшує удари під час руху. При остеоартриті молекули гіалуронової кислоти в ній можуть ставати коротшими, а сама рідина гірше змащує хрящ^[12]. Ін'єкції мають повернути рідині в'язкість. Метод називають віскосуплементацією, а в рекламі й побуті часто «рідким протезом» або «штучною суглобовою рідиною».

Коротко: уколи гіалуронової кислоти не є лікуванням першої лінії. Великі настанови оцінюють їх по-різному. Британська NICE не радить їх пропонувати^[2], Американський коледж ревматології умовно не рекомендує при артрозі коліна^[5], а міжнародне товариство з вивчення остеоартриту OARSI допускає їх для частини людей з артрозом коліна залежно від супутніх хвороб^[13].

Як проводиться процедура

Перед ін'єкцією лікар може відкачати надлишкову суглобову рідину, якщо коліно набрякло. Потім вводять препарат гіалуронової кислоти. Залежно від препарату це один укол або курс із трьох чи п'яти уколів раз на тиждень^[14]. Курс із 5 уколів у порівняннях не перевершував курс із 3. Одноразові препарати діяли подібно до багаторазових^[15]. Для комфорту пацієнта може застосовуватися місцеве знеболення.

За задумом, в'язка гіалуронова кислота має краще змащувати суглоб і поглинати удари під час ходьби чи навантаження, щоб кістки менше терлися одна об одну, а рухи ставали плавнішими. Наскільки це вдається на практиці, показують дослідження нижче.

Після уколу може з'явитися легкий біль або набряк у суглобі, які зазвичай минають за кілька днів, а тяжкі алергічні реакції трапляються вкрай рідко^[14]. У поодиноких випадках виникає псевдосептичний артрит: сильний біль, набряк, людина не може стати на ногу, іноді підвищується температура. Картина нагадує інфекцію суглоба, хоча бактерій у суглобовій рідині не знаходять, і зазвичай з'являється в перші три доби після уколу^[16]. При вираженому болю або набряку після процедури треба звернутися до лікаря, бо відрізнити таку реакцію від справжньої інфекції може лише він.

Тривалість ефекту

У систематичному огляді 38 рандомізованих досліджень полегшення після уколів трималося до шести місяців незалежно від кількості уколів і типу препарату^[14]. Проте найбільший метааналіз, 169 досліджень із понад 21 тисячею учасників, показав, що біль у коліні зменшується лише на 2 мм за 100-міліметровою шкалою, тобто менше, ніж людина здатна відчути, а серйозні побічні реакції трапляються частіше, ніж після плацебо. За розрахунками авторів, даних для такого висновку достатньо ще з 2009 року^[17]. Тому гіалуронова кислота при остеоартриті лишається одним із найсуперечливіших методів.

3. Пролотерапія

Пролотерапію відносять до методів регенеративної медицини. У зв'язки, сухожилки або в суглоб вводять подразнювальний розчин, найчастіше гіпертонічний, тобто концентрований, розчин глюкози (декстрози), рідше суміш глюкози з гліцерином і фенолом. Вважається, що розчин спричиняє місцеве запалення, яке запускає загоєння, утворення колагену й вивільнення факторів росту, проте точний механізм дії досі не з'ясований^[18]. Фізіологічний розчин у дослідженнях пролотерапії слугує плацебо, з яким порівнюють глюкозу^[19].

Статус методу

Пролотерапія не входить до стандартних рекомендацій для лікування артрозу колінного суглоба. Американський коледж ревматології умовно не рекомендує її при артрозі коліна й кульшового суглоба: досліджень мало, вони невеликі й показали малий ефект, а схеми, місця введення й групи порівняння сильно різнилися^[5].

Дослідження ефективності

Дослідження пролотерапії здебільшого невеликі й тривають кілька місяців. У метааналізі метод потенційно зменшував біль при артрозі коліна, але автори оцінили ризик упередженості досліджень як високий і радили розглядати пролотерапію для людей з обмеженим вибором інших методів^[20]. В одному з найкраще спланованих досліджень 76 людей з артрозом коліна отримували уколи глюкози або фізіологічного розчину, і через рік у групі глюкози біль, функція суглоба та якість життя були кращими^[19]. Щоб визначити, кому і наскільки допомагає ця терапія, потрібні більші й триваліші дослідження.

Як проводиться процедура

Лікар вводить подразнювальний розчин у ділянку зв'язок або в суглоб. Курс зазвичай складається з кількох ін'єкцій з інтервалом у кілька тижнів: у згаданому дослідженні уколи робили на 0, 4, 8 і 16-му тижні^[19]. Після процедури людина може відразу йти додому. Найчастіше місце уколу болить і набрякає, але це минає за 1–2 дні^[18].

Можливі побічні реакції

Серйозні ускладнення трапляються вкрай рідко, а серед інших побічних реакцій описують такі^[18]:

• Алергічні реакції: висип або почервоніння шкіри, зокрема на місцевий анестетик чи компоненти розчину.
• Синці: невеликі підшкірні крововиливи, які швидко зникають.
• Головний біль: короткочасний і минає без лікування.
• Подразнення нерва або тимчасове оніміння: трапляються рідко.

Зрідка після уколу розвивається інфекція. Пролотерапія може бути додатковим засобом зменшення болю, проте не усуває саму причину захворювання.

4. Ін'єкції збагаченої тромбоцитами плазми (PRP)

PRP-терапія (від англ. platelet-rich plasma, плазма, збагачена тромбоцитами) використовує власну кров людини для стимуляції загоєння. У побуті її часто називають «плазмотерапією», а схожу процедуру в косметології знають як «плазмоліфтинг». Тромбоцити найбільше відомі тим, що зупиняють кровотечу, але вони також містять сотні білків, факторів росту, важливих для загоєння ушкоджень. У PRP концентрація тромбоцитів, а отже й факторів росту, у 5–10 разів вища, ніж у звичайній крові^[21]. Такі ін'єкції застосовують при артрозі колінного суглоба легкого й середнього ступеня та при хронічних ушкодженнях сухожилків, зокрема при «тенісному лікті».

Як саме діє PRP, до кінця не зрозуміло. У лабораторних дослідженнях висока концентрація факторів росту прискорювала загоєння, але результат у людей залежить від ділянки, стану здоров'я, давності ушкодження і того, як саме приготовлено плазму^[21].

Як проводиться процедура

Лікар бере невелику кількість крові пацієнта і поміщає пробірку в центрифугу, щоб відокремити плазму з високим умістом тромбоцитів^[21]. Отриманий розчин вводять у колінний суглоб або навколишні тканини, іноді під ультразвуковим контролем. Процедура триває недовго і не потребує госпіталізації.

Дослідження ефективності

Результати досліджень суперечливі. Метааналіз 18 рандомізованих досліджень (1995 пацієнтів) показав, що порівняно з плацебо PRP помітно зменшувала біль через 3 і 6 місяців і покращувала функцію коліна до 12 місяців, причому препарати з вищою концентрацією тромбоцитів діяли краще^[22]. Однак у ретельно спланованому дослідженні RESTORE 288 людей з артрозом коліна легкого й середнього ступеня отримали по три уколи PRP або фізіологічного розчину, і через 12 місяців ні біль, ні об'єм хряща в групах не відрізнялися^[23]. Британська NICE вважає дані про ефективність недостатньо якісними і радить застосовувати метод лише з особливим контролем: детальною згодою пацієнта, аудитом результатів або в межах досліджень^[24].

Серйозних проблем із безпекою методу NICE не виявила^[24]. Після уколу місце введення може на якийсь час заболіти, а при уколах у сухожилок біль іноді посилюється на 1–2 тижні, і минає кілька тижнів, перш ніж людина відчує користь^[21].

5. Ін'єкції стовбурових клітин

Стовбурові клітини здатні перетворюватися на клітини різних тканин. Їхні препарати, які в побуті називають «клітинною терапією», досліджують як можливе регенеративне лікування остеоартриту колінного суглоба. Реклама часто обіцяє відновлення хряща, але в людей це не доведено.

Джерела клітин

Препарати для ін'єкцій отримують із різних тканин, і саме походження клітин часто стає частиною реклами. Найчастіше згадують такі джерела:

• Амніотична рідина: у дослідженні комерційних препаратів з амніотичної рідини мезенхімальних стовбурових клітин не знайшли; більшість клітин у них були мертвими^[25].
• Кров: зокрема пуповинна; препарати пуповинної крові Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) відносить до несхвалених регенеративних продуктів^[26].
• Кістковий мозок: традиційне джерело мезенхімальних клітин; з нього готують концентрат аспірату кісткового мозку.
• М'язова тканина: використовується рідко, переважно в дослідженнях.
• Пуповинна тканина: з неї отримують мезенхімальні стромальні клітини донора.
• Жирова тканина: із власного жиру людини виділяють так звану стромально-васкулярну фракцію^[27].

Механізм дії

Задум методу полягає в тому, що введені клітини виділяють фактори росту й речовини, які гасять запалення, і так підтримують тканини суглоба. Припущення, що мезенхімальні клітини самі перетворюються на клітини хряща й вирощують новий шар, у людей не підтвердилося: через рік після ін'єкцій магнітно-резонансна томографія не показала змін у стані суглоба^[27].

Дослідження ефективності

Найбільше порівняльне дослідження охопило 480 людей з артрозом коліна. Їм вводили концентрат кісткового мозку, клітини з власного жиру, клітини з пуповинної тканини донора або звичайний гормональний укол. Через рік жоден клітинний препарат не перевершив ні інші, ні гормон. Серйозних ускладнень, пов'язаних із процедурою, не було^[27].

Коротко: дорожчий укол не означає дієвіший. Клітинні ін'єкції в коліні через рік не перевершили звичайний гормональний укол. Користь гіалуронової кислоти менша за відчутну.

Обмеження та регуляторний статус

На сьогодні терапія стовбуровими клітинами при артрозі залишається експериментальною. FDA наголошує, що жодна регенеративна терапія не схвалена для лікування ортопедичних хвороб, зокрема остеоартриту й болю в коліні. Агентство отримувало повідомлення про сліпоту, утворення пухлин та інфекції після несхвалених процедур, а платні уколи поза клінічним дослідженням, за його оцінкою, найімовірніше означають обман^[26]. Методика потребує стандартизації та довготривалих досліджень, щоб визначити безпечність, оптимальну дозу та результати.

Коли застосовують ін'єкції

Ін'єкційні методи зазвичай розглядають тоді, коли стандартні засоби не дають достатнього полегшення. Спершу лікар з'ясовує причину, адже біль у коліні буває наслідком травми, артриту чи перевантаження. При остеоартриті основу лікування становлять лікувальні вправи, зниження ваги за потреби і зрозуміла інформація про хворобу; для коліна першими з ліків пропонують гелі з нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ), далі таблетки^[2]. Коли й вони виявляються недостатньо ефективними, наступним кроком стають ін'єкції безпосередньо в суглоб.

Комбінований підхід

Найкращі результати дає поєднання ін'єкції з іншими методами лікування. Збалансоване навантаження на суглоб, правильна рухова активність і підтримка сили м'язів допомагають закріпити ефект. Ін'єкції зазвичай пробують раніше, ніж розглядають операцію.

Для зменшення болю та покращення рухливості колінного суглоба застосовують допоміжні немедикаментозні методи:

• Підтримання здорової маси тіла: за надмірної ваги будь-яке схуднення зменшує навантаження на коліна, але втратити 10% ваги, імовірно, краще, ніж 5%^[2].
• Вправи з низьким навантаженням: ходьба при артриті колін, вправи у воді, тай-чи або йога допомагають зберігати рухливість без перевантаження суглобів. Тай-чи має сильну рекомендацію Американського коледжу ревматології, йога умовну^[1], а вправи у воді OARSI допускає при артрозі коліна^[13].
• Фізична терапія: силові вправи для м'язів навколо коліна й аеробна активність покращують стабільність суглоба. Електротерапію, зокрема лазер, лікувальний ультразвук і черезшкірну електростимуляцію, NICE не радить через брак доказів^[2].
• Підтримувальне знеболення: теплові або холодові процедури мають умовну рекомендацію, а гелі з НПЗЗ для коліна сильну^[1].

Читайте:

Які вправи найкраще допомагають при гонартрозі

Вправи при гонартрозі: які види навантаження найкраще зменшують біль у колінах і покращують ходу за даними в...

Коли ці методи не дають потрібного ефекту, лікар може запропонувати ін'єкцію як проміжний етап перед операцією. Такий підхід дозволяє зменшити симптоми й зберегти якість руху без хірургічного втручання.